韓曉東，李衎，郭志朋，李磊，武亞超，黃天臣

(安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院 普外科，河南 安陽(yáng) 455000)

根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)的全球癌癥統(tǒng)計(jì)估算，2018年全球結(jié)直腸癌位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第3位及死亡譜的第2位[1]。結(jié)直腸癌的預(yù)后與組織學(xué)類型及TNM分期等相關(guān)，通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌可靠的腫瘤標(biāo)志物的早期檢測(cè)可以為其個(gè)體化治療提供理論依據(jù)，改善患者預(yù)后。一些腫瘤標(biāo)志物已經(jīng)應(yīng)用于臨床，如糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)199、CA125、CA242、CA724及CA50等。關(guān)于一些潛在的腫瘤標(biāo)志物，近幾年有大量的研究結(jié)果問(wèn)世，如循環(huán)腫瘤細(xì)胞[2]及非編碼RNA[3-4]等。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明具核梭形桿菌(Fusobacteriumnucleatum)在胃癌[5]、食管癌[6]及結(jié)直腸癌[7]等的預(yù)后預(yù)測(cè)中具有重要作用，雖然目前已有較多關(guān)于具核梭形桿菌對(duì)結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響的報(bào)道，但其結(jié)論不一，為進(jìn)一步明確具核梭形桿菌在結(jié)直腸癌患者中所起的作用，為結(jié)直腸癌患者的個(gè)體化治療提供更多的理論依據(jù)，改善患者的預(yù)后，本研究將相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩查整理，通過(guò)meta分析進(jìn)行系統(tǒng)、定量的綜合性分析，探討具核梭形桿菌對(duì)結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 檢索策略和數(shù)據(jù)源在Pubmed、Embase及Web of Science電子數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索關(guān)于具核梭形桿菌豐度與結(jié)直腸癌患者預(yù)后關(guān)系的文獻(xiàn)。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2020年12月。結(jié)合MeSH-terms和關(guān)鍵詞策略，英文檢索詞為(Fusobacteriumnucleatum或Fusobacteria或Fusobacterium)且(colorectal neoplasm或colorectal carcinoma或colorectal cancer或colorectal tumor或colonic neoplasm或colon neoplasm或cancer of colon或colonic cancer或colon cancer或rectal neoplasm或rectum neoplasm或rectal tumor或rectal cancer或rectum cancer或cancer of rectum)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為結(jié)直腸癌患者，TNM分期不限；②研究中報(bào)道患者具核梭形桿菌豐度；③以總生存時(shí)間(overall survival，OS)為觀察終點(diǎn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例總數(shù)少于20例；②未提取到足夠的數(shù)據(jù)信息或計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)；③綜述、病例報(bào)告及非臨床研究等；④內(nèi)容相同或相似的重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)提取以下數(shù)據(jù)：第一作者姓名、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、樣本量、男女比例、TNM分期、檢測(cè)方法、OS、HR及95% CI等。按照Newcastle-Ottawa評(píng)分系統(tǒng)(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[8]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群的選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)或結(jié)果評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0(最差)～9(最好)分，NOS評(píng)分≥6分則認(rèn)為是高質(zhì)量文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)的檢索與數(shù)據(jù)提取均由2名研究人員獨(dú)立完成，有分歧的部分通過(guò)協(xié)商討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Review Manager 5.3軟件中倒方差法估計(jì)合并HR值及95% CI。各試驗(yàn)結(jié)果間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)。若P>0.10，I2<50%，表示各研究無(wú)顯著異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.10，I2≥50%，表示各研究存在差異，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)合并HR值進(jìn)行Z檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 亞組分析和發(fā)表偏倚根據(jù)國(guó)家和樣本量進(jìn)行亞組分析。用漏斗圖分析法來(lái)描述發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本特征共檢索到英文文獻(xiàn)1 819篇，按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，共8篇文獻(xiàn)納入meta分析(圖1)。納入文獻(xiàn)樣本量從91至1 069不等，共計(jì)2 022例結(jié)直腸癌患者。納入研究分別來(lái)自中國(guó)、美國(guó)、日本、捷克、德國(guó)、愛(ài)爾蘭及韓國(guó)共7個(gè)國(guó)家，發(fā)表于2014—2019年。5項(xiàng)研究NOS評(píng)分≥6分，3項(xiàng)研究NOS評(píng)分<6分(表1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 整體分析8篇文獻(xiàn)均以O(shè)S為觀察終點(diǎn)，meta分析結(jié)果表明具核梭形桿菌高豐度組OS與具核梭形桿菌低豐度組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=1.45，95% CI：1.18～1.79，I2=20%，P<0.05)，提示具核梭形桿菌高豐度組結(jié)直腸癌患者預(yù)后較差(圖2)。

圖2 結(jié)直腸癌患者具核梭形桿菌與總生存時(shí)間(OS)關(guān)系的森林圖

2.3 亞組分析

2.3.1不同國(guó)家 將納入研究來(lái)源分為東方國(guó)家(中國(guó)、日本、韓國(guó))和西方國(guó)家(美國(guó)、捷克、德國(guó)、愛(ài)爾蘭)。東方國(guó)家研究結(jié)果提示具核梭形桿菌高豐度患者在OS方面預(yù)后較具核梭形桿菌低豐度患者差。西方國(guó)家兩組患者預(yù)后相比雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍傾向于具核梭形桿菌高豐度患者預(yù)后更差。見(jiàn)表2。

2.3.2不同樣本量 根據(jù)樣本量，將納入的文獻(xiàn)分為樣本量<150例和樣本量≥150例組。兩組中分析結(jié)果均提示具核梭形桿菌高豐度患者OS方面預(yù)后較具核梭形桿菌低豐度患者差。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)直腸癌患者OS的亞組分析

2.4 漏斗圖分析利用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，F(xiàn)lanagan等[14]研究的標(biāo)準(zhǔn)誤(standard error，SE)明顯偏大，影響整體的對(duì)稱性，排除該研究后結(jié)果未見(jiàn)明顯變化。見(jiàn)圖3。

圖3 結(jié)直腸癌患者具核梭形桿菌與總生存時(shí)間(OS)關(guān)系的漏斗圖

3 討論

目前，結(jié)直腸癌的治療方式包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療及免疫治療等，盡管治療手段不斷進(jìn)步，但是結(jié)直腸癌仍是影響人類壽命的重要原因之一。隨著結(jié)直腸癌多學(xué)科協(xié)作診療的廣泛開(kāi)展，其個(gè)體化治療越來(lái)越受到重視，但由于目前仍缺乏針對(duì)結(jié)直腸癌特異度和敏感度較強(qiáng)的預(yù)后評(píng)估分子標(biāo)志物，使得部分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低的患者接受輔助性放化療，治療的不良作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于生存獲益，而另一部分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可能未及時(shí)接受輔助放化療，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，治療效果不甚理想。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明腸道菌群在大腸癌的發(fā)生發(fā)展及臨床診療方面扮演著重要的角色[16]，其可通過(guò)炎癥[17]、免疫調(diào)節(jié)[18]及DNA損傷[19]等影響結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展。Wei等[10]采用16S rRNA基因測(cè)序的方法，對(duì)不同預(yù)后的腫瘤組織進(jìn)行了微生物區(qū)系分析，結(jié)果顯示預(yù)后較差的結(jié)直腸癌患者腫瘤組織中具核梭形桿菌與脆弱擬桿菌豐度較高。為進(jìn)一步探討所發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的預(yù)后價(jià)值，進(jìn)行Kaplan-Meier和Cox回歸分析，結(jié)果顯示具核梭形桿菌與脆弱擬桿菌的高豐度是患者不良預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。近幾年來(lái)腸道菌群的研究備受關(guān)注，也為探索結(jié)直腸癌新的預(yù)后標(biāo)志物提供了一定思路。

本meta分析結(jié)果提示，高豐度的具核梭形桿菌往往提示結(jié)直腸癌患者預(yù)后不良。由于不同國(guó)家結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率存在一定差別，本研究將納入文獻(xiàn)分為來(lái)自東方國(guó)家(中國(guó)、日本、韓國(guó))和西方國(guó)家(美國(guó)、捷克、德國(guó)、愛(ài)爾蘭)2個(gè)亞組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示東西方國(guó)家的研究均提示具核梭形桿菌對(duì)結(jié)直腸癌患者的預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究納入文獻(xiàn)樣本量最多為1 069例，最少為91例，相差較為懸殊，不同的樣本量可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定差異，為此將納入的文獻(xiàn)分為樣本量<150例組和≥150例組進(jìn)行亞組分析，結(jié)果不同樣本量的研究均提示具核梭形桿菌對(duì)結(jié)直腸癌患者預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。上述結(jié)果為具核梭形桿菌作為結(jié)直腸癌患者預(yù)后不良的標(biāo)志物應(yīng)用于臨床提供了理論基礎(chǔ)。

對(duì)納入的8項(xiàng)研究進(jìn)行綜合分析，本研究有以下幾點(diǎn)局限性：(1)本meta分析納入研究包括隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究，結(jié)論可靠度低于單純的隊(duì)列研究；(2)納入的文獻(xiàn)可能不夠全面，有可能存在潛在的發(fā)表偏倚；(3)因缺乏數(shù)據(jù)而未進(jìn)一步進(jìn)行TNM分期及檢測(cè)方式等的亞組分析。

綜上所述，本研究結(jié)果提示具核梭形桿菌高豐度是結(jié)直腸癌患者預(yù)后不良的標(biāo)志物，但具核梭形桿菌檢測(cè)能否用于指導(dǎo)結(jié)直腸癌患者的個(gè)體化治療，仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。