涂建平 梁福律 林劍峰 胡力仁 葉振陽(yáng) 范先明 郭昭建

泌尿道感染是臨床泌尿科常見的疾病之一，是病原體直接侵入尿路，在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷，主要是因細(xì)菌直接侵入泌尿道而引起的炎癥，常見因素有泌尿系梗阻和返流、糖尿病、尿路器械操作等。泌尿系老年人為泌尿道感染的高發(fā)人群，其常因患者長(zhǎng)期臥床、生理機(jī)能下降及合并多種基礎(chǔ)疾病更易導(dǎo)致細(xì)菌感染[1-2]，如不及時(shí)診治，可導(dǎo)致疾病在體內(nèi)擴(kuò)散，嚴(yán)重危害身體健康，影響人群的正常生活。尤其是泌尿道感染易再發(fā)，再發(fā)性尿路感染包括復(fù)發(fā)和重新感染，一般認(rèn)為患者在尿路感染痊愈后的2周之內(nèi)再次出現(xiàn)同一種細(xì)菌的感染即為尿路感染復(fù)發(fā)，在尿路感染痊愈后的2周之后再次出現(xiàn)的感染，則無論致病菌是否與前一次相同，則為重新感染?？傊?，再發(fā)感染可導(dǎo)致病情反復(fù)和預(yù)后不良，其不但增加了老年人生理和心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致生存質(zhì)量降低，也嚴(yán)重影響公共衛(wèi)生資源的配置。因此預(yù)防泌尿道感染再發(fā)對(duì)臨床具有重要意義，文章為了降低老年患者泌尿道感染再發(fā)的發(fā)生率，分析了影響老年患者泌尿道感染再發(fā)的危險(xiǎn)因素，以便進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2019年12月醫(yī)院泌尿科收治的泌尿道感染的老年患者90例，其中男性42例，女性48例，年齡為62～81歲，平均年齡為（67.38±6.29）歲。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均經(jīng)患者或其家屬同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有泌尿道感染患者的年齡≥60歲；（2）所有患者均符合《泌尿系感染診斷治療指南（2011版）》中的泌尿道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）隨訪治療6個(gè)月內(nèi)泌尿系統(tǒng)再發(fā)感染的老年患者；（4）患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜60歲的患者；（2）無法溝通且依從性差者；（3）未完成全程觀察和隨訪者。

1.2 方法

根據(jù)所有患者是否再發(fā)生泌尿道感染分為再發(fā)組和未再發(fā)組，記錄和比較兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、住院時(shí)間、侵入性操作、抗生素使用、抗生素種類、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、糖尿病史、冠心病史等情況，分析影響老年患者泌尿道感染再發(fā)情況的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

文章所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，年齡為計(jì)量資料，采用以（±s）表示，兩組間檢驗(yàn)采用采用t檢驗(yàn)；性別、不同年齡段和BMI的例數(shù)、侵入操作例數(shù)、既往病史、抗生素使用種類等變量為計(jì)數(shù)資料，采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；影響老年患者泌尿道感染再發(fā)情況因素分析采用Logistic回歸法；檢驗(yàn)水平α=0.05，P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年泌尿道感染患者的再發(fā)情況

老年泌尿道感染患者治愈后隨訪6個(gè)月，其中泌尿道感染再發(fā)者為23例，再發(fā)感染率為25.56%（23/90）。

2.2 影響老年泌尿道感染患者再發(fā)的單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)再發(fā)組和未再發(fā)組中老年人的性別、年齡、侵入性操作、糖尿病史、住院時(shí)間、抗生素使用、抗生素種類、留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且女性、年齡≥70歲、侵入性操作、糖尿病史、使用抗生素者、使用抗生素種類≥2種、留置導(dǎo)管時(shí)間≥10 d和住院時(shí)間≥14 d者再發(fā)感染率高。見表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 影響老年泌尿道感染患者再發(fā)的單因素分析 [例（%）]

2.3 影響老年泌尿道感染患者再發(fā)的多因素分析

以是否泌尿道感染患者再發(fā)生為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、年齡、侵入性操作、糖尿病史、住院時(shí)間、抗生素使用、抗生素種類、留置導(dǎo)尿管時(shí)間作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示：性別、年齡、糖尿病史、侵入性操作、住院時(shí)間、抗生素種類、留置導(dǎo)尿管時(shí)間均是影響老年患者泌尿道感染患者再發(fā)的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響老年泌尿道感染患者再發(fā)的多因素分析

3 討論

泌尿道感染是由細(xì)菌引起的腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等病的總稱，是老年常見病多發(fā)病，研究發(fā)現(xiàn)每年有超過800萬門診和100萬急診患者，約10萬患者需住院治療，因此尿路感染是人類健康所面臨的最嚴(yán)重的威脅之一[3]。95%以上是由單一細(xì)菌引起，這主要與宿主的防御機(jī)制有關(guān)，留置尿管等情況下會(huì)降低宿主的防御機(jī)制，而導(dǎo)致感染的發(fā)生或病情遷延。其基礎(chǔ)病因多樣，但多是由細(xì)菌感染和自身免疫力下降兩個(gè)原因造成，機(jī)制主要為細(xì)菌菌落在腸道和尿道口周圍播散至尿道，通過尿液反流，細(xì)菌在泌尿道內(nèi)逆行并與泌尿道的上皮細(xì)胞的相應(yīng)受體結(jié)合，局部繁殖，產(chǎn)生炎癥，也可通過輸尿管中尿液的湍流，細(xì)菌上行至腎臟。且一旦發(fā)生?？蓪?dǎo)致患者預(yù)后不良，尤其是其易病情反復(fù)造成感染的再發(fā)，復(fù)發(fā)機(jī)率可達(dá)6%～8%，其可導(dǎo)致較多的后遺癥，甚至是尿膿毒血癥或腎功能衰竭，而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而易再發(fā)感染的主要原因是曾發(fā)生泌尿道感染的患者自身存在更多的促進(jìn)泌尿道感染的危險(xiǎn)因素，且無法徹底清除，因此當(dāng)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失去平衡時(shí)可出現(xiàn)再發(fā)感染[4]。老年泌尿系感染的臨床癥狀不典型，大部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹不適、腰骶部酸痛、食欲減退等腎外非特異性癥狀或個(gè)別老年人僅表現(xiàn)為乏力、頭暈或意識(shí)恍惚，臨床表現(xiàn)難以判斷有無泌尿系感染而易誤診或漏診。尤其是老年人泌尿系感染極易并發(fā)菌血癥、敗血癥及感染中毒性休克，30%以上的老年人可因泌尿系感染而發(fā)生敗血癥。研究顯示老年人泌尿系感染多數(shù)為慢性頑固性感染，復(fù)發(fā)率及重新感染率較高[4]。研究[5]顯示泌尿道再發(fā)感染的發(fā)生率可達(dá)33%以上而顯著降低老年患者生存質(zhì)量和期望壽命年，因此對(duì)其病因和影響因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)和治療對(duì)臨床極為重要。

文章通過比較再發(fā)和未再發(fā)泌尿道感染的老年患者情況發(fā)現(xiàn)影響老年患者泌尿道再發(fā)感染的危險(xiǎn)因素主要為性別、年齡、糖尿病史、侵入性操作、住院時(shí)間、抗生素種類、留置導(dǎo)尿管時(shí)間。

文章中女性泌尿道再發(fā)感染率為78.26%，女性泌尿道感染的發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性[6]，研究顯示其男女發(fā)病比例可達(dá)1 : 10，長(zhǎng)期臥床的老年女性和男性分別增高至53%和37%[7]，尤其是絕經(jīng)后的老年女性其發(fā)病率可達(dá)16%～43.3%[8-9]。女性第一次尿路感染后約20%會(huì)再發(fā)[9]。文章中老年女性泌尿道再發(fā)感染率已高達(dá)78%以上較既往文獻(xiàn)中[6-9]女性泌尿道感染的發(fā)生率顯著增高，這主要不但與女性的生理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致，尤其是尿道因素有關(guān)，因先天女性的解剖特點(diǎn)尿道較短，可使陰道細(xì)菌紊亂肛門移行的大腸桿菌上行而引起泌尿道感染，且與文章所選研究對(duì)象均為60歲以上老年人有關(guān)，研究[9]顯示年齡＞60歲的患者發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)是60歲及以下者的2.014倍，且60歲以上老年女性幾乎均已絕經(jīng)而導(dǎo)致雌激素水平改變，絕經(jīng)后女性由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，不但可導(dǎo)致尿路及陰道上皮對(duì)致病菌的敏感性發(fā)生明顯的改變，也可導(dǎo)致陰道壁萎縮，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原減少，陰道乳酸桿菌的消失等改變致pH值升高，局部抵抗力降低，導(dǎo)致泌尿道感染發(fā)生率升高。同時(shí)，許多絕經(jīng)期后女性因生育的影響而致骨盆韌帶松弛，排尿后膀胱殘余尿量顯著增多，導(dǎo)致細(xì)菌滋生的概率增加，最終泌尿系統(tǒng)感染幾率，感染再發(fā)的機(jī)率增加。

文章也發(fā)現(xiàn)年齡也是影響老年患者泌尿道再發(fā)感染的因素，尤其是隨著年齡增長(zhǎng)再發(fā)率越高，≥70歲年齡組老年患者泌尿道再發(fā)感染率高于60～69歲組，這主要是因老年人機(jī)體功能減退，老年患者中患有糖尿病、高血壓的患者較多，身體免疫功能逐漸喪失導(dǎo)致抵抗力降低而易發(fā)感染，研究[10]顯示≥60歲的患者泌尿道感染的發(fā)生率高于50～59歲、40～49歲年齡組1.78倍和1.21倍。主要因老年人常因存在嚴(yán)重的前列腺增生、肥大或膀胱頸梗阻、尿路結(jié)石、腫瘤等因素使患者導(dǎo)致尿路不全或完全梗阻，最終導(dǎo)致其尿流不暢，膀胱內(nèi)殘余尿增多，發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，但因生理機(jī)能衰退而使病情反復(fù)，而易再發(fā)生泌尿道感染。

文章發(fā)現(xiàn)患有糖尿病也是再發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，這不但因糖尿病長(zhǎng)可導(dǎo)致老年患者尿潴留，免疫力差，且其多尿，因此易發(fā)生泌尿道感染，且因糖尿病血糖控制不穩(wěn)定，高尿糖也為菌群的生存創(chuàng)造了良好環(huán)境而易發(fā)生再感染。

文章發(fā)現(xiàn)侵入性操作也是老年泌尿道感染再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也證實(shí)了研究[11]顯示進(jìn)行侵入性操作的患者泌尿道感染率82.67%顯著高于未進(jìn)行侵入性操作常的患者發(fā)生泌尿道感染率。這主要是因進(jìn)行侵入性操作的患者可因其導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)黏膜的破壞，上皮細(xì)胞被破壞，而發(fā)生泌尿系遭受機(jī)械性損傷，可破壞尿道黏膜防御功能，易使細(xì)菌侵入和定植而發(fā)生感染[11]。

患者的住院時(shí)間也是老年泌尿道感染再發(fā)的影響因素之一，隨著患者住院時(shí)間增長(zhǎng)，老年泌尿道感染患者再發(fā)的可能性越高，研究顯示患者的住院時(shí)間超過7 d者發(fā)生泌尿道感染的幾率高于少于住院時(shí)間7 d患者的1.05倍[11]。這主要是因患者住院時(shí)間過長(zhǎng)可能導(dǎo)致患者發(fā)生心理應(yīng)激而使免疫力降低，研究顯示患者的負(fù)面情緒可導(dǎo)致自身的免疫力降低[5，12]。

文章結(jié)果中顯示留置導(dǎo)尿管也是老年泌尿道感染患者再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)生的相關(guān)尿路感染是最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，另有研究顯示因尿路感染導(dǎo)致休克而死亡占所有感染致死者中的第三位[5，12]。研究[13]顯示留置導(dǎo)尿管的患者泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率可達(dá)50%以上，泌尿系統(tǒng)再發(fā)感染率幾乎高達(dá)80%，患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間過長(zhǎng)可能導(dǎo)致機(jī)體泌尿系統(tǒng)的環(huán)境紊亂，使患者的尿道黏膜損傷，極易誘發(fā)泌尿道感染，隨著導(dǎo)尿管使用時(shí)間的增長(zhǎng)，破壞程度也逐漸遞增，尿路感染發(fā)生率也隨之增加，同時(shí)女性患者尿道系統(tǒng)和環(huán)境較男性更為復(fù)雜，黏膜損傷率更大，因此女性患者留置導(dǎo)尿管發(fā)生泌尿道感染再發(fā)的發(fā)生率更高。研究發(fā)現(xiàn)即使泌尿系統(tǒng)插管操作均嚴(yán)格消毒，1次插管導(dǎo)尿引起患者發(fā)生尿路感染發(fā)生率仍可達(dá)2%，留置導(dǎo)尿管4 d以上者可有90%以上的患者可發(fā)生尿路感染，連續(xù)留置導(dǎo)尿管10 d后所有患者均可發(fā)生尿路感染[14]。

文章也顯示患者隨使用抗生素種類的增加可增加泌尿道再發(fā)感染的概率，這主要是因患者服用多種抗生素不僅導(dǎo)致菌群的耐藥性增高，且容易破壞患者體內(nèi)的菌群平衡，導(dǎo)致機(jī)體環(huán)境內(nèi)正常菌群生存環(huán)境的惡化，引起菌群失衡，從而降低了自身的防御能力導(dǎo)致泌尿系感染。研究也顯示患者服用抗生素種類較多可能使患者機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，免疫功能受損而可能引起機(jī)體發(fā)生感染，最終導(dǎo)致引發(fā)泌尿道感染，因此泌尿外科患者需慎重使用抗生素種類[12]。

綜上所述，影響老年患者泌尿道再發(fā)感染的危險(xiǎn)因素主要為性別、年齡、糖尿病史、侵入性操作、住院時(shí)間、抗生素種類、留置導(dǎo)尿管時(shí)間，明確影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，針對(duì)上述因素進(jìn)行干預(yù)，可有效降低老年患者泌尿道感染再發(fā)的發(fā)生率，促進(jìn)患者預(yù)后。