任杰，陳金紅，霍俊平，甄芯，李曉鳳，杜武勛

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300383； 2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150

《傷寒雜病論》作為中醫(yī)經(jīng)典古籍之一，一直是歷代醫(yī)家學習和研究的熱點。其中被譽為“傷寒第一方”的桂枝湯，蘊含著中醫(yī)學對人體的基本認識和論治的根本原則。小建中湯為桂枝湯類方之一，由桂枝湯倍芍藥加飴糖化裁而成，并逐漸衍生出“建中”思想指導下的系列方藥。《傷寒論》云：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！毙〗ㄖ袦鲎源硕危笥忠娪凇皞?，心中悸而煩者，小建中湯主之?！币约啊督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”等，主要用于治療腹痛、心悸、心煩等癥。

《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”人體與天地自然之氣交通，繼而有了人體五臟生克制化，陰陽寒熱的交匯和合，氣血津液的流布代謝，人的生命活動皆在這一氣升降出入之中周流往復，這也是五臟生克制化辨證模式的基本形式[1]。五臟生克制化辨證模式是以氣化理論為基礎(chǔ)建立的，“氣化”是指氣的運動與變化，氣化有升、降、出、入；聚、散、離、合；斂、降、潛、藏等不同的形式。一氣周流，五臟生克制化，五臟安定，氣血和調(diào)。反之，氣化失調(diào)，一氣不得周流就是病理狀態(tài)，濁、毒、濕、痰、飲、水、瘀則侵害機體。而氣化的根本在于中氣的斡旋，中氣升降化生人體臟腑、精神、氣血本源，是維持人體生命活動動態(tài)平衡的動力和根源[2]。小建中湯證的循法立方亦不脫離于此，謂之經(jīng)方，當先通其理論，爾后用方，只用其方劑而不究其理論者不足以談經(jīng)方，鑒于此，本文以五臟生克制化為切入點，用氣機升降理論探討小建中湯證的立方原則和證治規(guī)律。

1 小建中湯方證研究現(xiàn)狀

從古至今，各代醫(yī)家對小建中湯證的認識不一，如有較多醫(yī)家認為小建中湯證病機為中焦脾胃虛寒，肝克脾土，如清代費伯雄《醫(yī)方論》[3]言：“肝木太強，則脾土受制，脾陽不運，虛則寒生，陰氣自凝，陽氣日削……”近代胡希恕提出[4]：“中焦虛寒，胃絡(luò)失煦而疼痛。治宜溫中寒，緩里急……”中醫(yī)教材《方劑學》[5]同樣將其歸為溫里劑；針對方證中“夢失精、手足煩熱、咽干口燥”等熱證表現(xiàn)，部分醫(yī)家將之歸為陰虧津虛，虛熱內(nèi)擾，如清代張志聰《金匱要略注》[6]提出：“若因勞傷而陽虛精絕者，宜小建中湯，建立其中宮，以資補營衛(wèi)津液?！笨马嵅秱畞硖K集》[7]認為小建中湯證的虛寒表現(xiàn)并不明顯，而陰虛挾相火妄動之象更為顯著。王新等[8]則認為是肝陰虛損而導致的少陽相火妄動。此外，還有少數(shù)醫(yī)家將其歸為肝郁化火之證，如清代慶云閣[9]認為，小建中湯“按肝膽合邪，風火郁發(fā)，中氣被賊，勢難延緩，故用膠飴、甘、棗補牌經(jīng)。而緩急痛，姜、桂、芍藥達木郁而清風火也?！备哦灾〗ㄖ袦侵委熞灾刑摓橹饕?，補益中焦脾胃的方劑，但多數(shù)學者單以建中而論建中，忽略五臟整體性，故對小建中湯方證的理解各持己見，容易以偏概全。因此回歸中醫(yī)整體觀，充分考慮五臟關(guān)系，是宏觀把握經(jīng)方方證理論的關(guān)鍵。脾胃之氣分陰陽，《靈樞·始終》有云：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥。”小建中湯證涉及上中下三焦，多個臟腑，針對此等上下交損之證，張仲景重用甘藥，創(chuàng)立“建中”一法，最終使中氣樞機恢復，升降相配，陰陽相合，進而使五臟平和[10]。

2 基于五臟生克制化探討“建中”含義

五行生克之理蘊含于張仲景思想之中。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》開篇即云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！备文緸橹薪蛊⑼了鶆僦K，張仲景顧及肝、脾之間的生克關(guān)系，提出肝脾同治，正是多臟腑辨證論治之理念；緊接下文提出：“酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛?！逼渌婕暗钠⒛I、心腎、心肺等臟腑關(guān)系無不蘊含五行生克之理。同時其組方思想將人體五臟與藥物五味聯(lián)系，將五臟生克制化規(guī)律運用其中，結(jié)合藥物四氣五味，來調(diào)整五臟之間的盛衰平衡[11]。故本文試從“五臟生克制化”理論探討小建中湯組方思路。

“建”者，本義“立朝律也”(《說文》)，凡豎立為建，從無中生有?！爸小闭撸皟?nèi)也，從口、上下通”(《說文》)，表達的是事物中心或中點，亦能推及為中庸、中正、公正，萬物之根本。人秉承天地陰陽氣機運動升降而生，陰陽必兼五行，“行”為“運動”之義，即五行從運動中產(chǎn)生，繼而有了各自的屬性和功能。建中者，中氣立也。《素問·六微旨大論》言：“帝曰：何謂氣交？岐伯曰：上下之位，氣交之中，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之，萬物由之。此之謂也?！薄疤鞓小闭撸颂斓叵嘟恢悬c，天地陰陽的升降皆由“天樞”所承載，其陰陽相融，不偏不倚，萬物皆從“天樞”之中化生。恰如張介賓云：“樞，樞機也。居陰陽升降之中，是為天樞。故天樞之義，當以中字為解，中之上，天氣主之，中之下，地氣主之，氣交之分，即中之位也，而形氣之相感，上下之相臨，皆中宮應(yīng)之而為之市。故人氣從之，萬物由之，變化于茲乎見矣。”黃元御則繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》天樞之觀念，將人體之中氣歸為陰陽升降之樞紐，掌管氣機之升降出入[12]?！端氖バ脑础费裕骸爸袣庹?，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”土者，脾胃也，為中氣所處之位，而人體之肝木、心火、肺金、腎水之四維，皆由中氣升降浮沉運動所化生[13]。故“中”者，即為中氣，為五臟之本，中氣如軸，四維如輪，脾土自左升而胃土自右降，化生人身之五臟，形成了以脾胃為根，肝、心、肺、腎四臟圍繞其運動的圓運動[14]。人體氣血津液、營衛(wèi)之氣皆由脾胃所生，其動力便是中氣升降構(gòu)成的圓運動，因此，建立中氣關(guān)鍵在于健運中氣的升降，以免出現(xiàn)一氣亢盛為害。故“中”的本質(zhì)是“和”，中以和為用，《廣韻》曰：“順也，諧也，不堅不柔也。[15]”無太過不及、不偏不倚才能和，中和是體用不二的。

清代鄭欽安云：“用藥機關(guān)，即在這后天脾土上，張仲景故立建中、理中二法。外邪閉其營衛(wèi)，傷及中氣者，建中湯為最；因內(nèi)寒濕氣，傷及中氣者，理中湯如神。內(nèi)外兩法，真千古治病金針，醫(yī)家準則，惜人之不解耳。[16]”“腹中急痛”“心悸而煩”都是較急的病癥，此時需要重建陰陽、平衡營衛(wèi)?！端貑枴づK氣法時論》言：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之?！惫市〗ㄖ袦赜媚z飴等甘藥以緩之，配以苦味之芍藥以瀉之。

3 小建中湯的立方思維

3.1 首“建中”，輕撥樞機中氣的圓運動構(gòu)成了人體生命之根本，正如自然界中五運相襲、六氣運轉(zhuǎn)如環(huán)無端，中氣不健，則有失公正，五臟、氣血、精神皆受累，疾病亦由此而來。因此，人體多數(shù)外感內(nèi)傷雜病都可責之于中氣，在疾病的治療上，當以恢復中氣樞軸為根本。這也解釋了《傷寒論》中為何唯獨有“建中”，而沒有建心、建肺、建肝、建腎，從小建中湯出處看，涉及《傷寒雜病論》多個篇章，并不局限于脾胃病證?！督饏T要略直解》中注：“里急腹中痛，四肢酸疼，手足煩熱，脾虛也；悸，心虛也；衄，肺虛也；失精，腎虛也；咽干口燥，肝虛也。此五臟皆虛，而土為萬物之母，故先建其脾土?！笨此铺幪幗圆?，實則歸結(jié)于脾胃虛衰，中氣失健，四維受病，五臟失衡，這種思想也成為可以執(zhí)簡馭繁的、對中醫(yī)理論進行思考與應(yīng)用的有效思維。

從六經(jīng)論升降自始至終貫穿著臟腑升降理論，太陽病篇是《傷寒論》筆墨最多的篇章，不僅是因為張仲景注重營衛(wèi)調(diào)和在人體中的關(guān)鍵作用，更是點睛了營衛(wèi)之氣失調(diào)導致中軸不轉(zhuǎn)，由此帶來的五臟之氣不和，虛、寒、濕、熱皆是其表現(xiàn)，太陽病兼證和變證亦由此而來[17]。《金匱要略心典》云：“中氣立則營衛(wèi)流行而不失其和”“中氣立則陰陽相循，如環(huán)無端，而不極于偏”，小建中湯中“小”字則要求建中氣力度講求輕緩。中氣不立，脾胃為病，則肝木易乘克之，導致左路升發(fā)不暢，同時肝木為病，易致肺金壅塞，導致右路斂降不及。方中桂枝辛溫，《本草經(jīng)解》言其：“稟天春和之木氣……辛溫則暢達肝氣，而脾經(jīng)受益。”具有升發(fā)肝脾陽氣之功用；芍藥苦、酸、微寒，具有斂陰和營之功；二者相配，一升一降，營衛(wèi)和調(diào)，肝氣條暢，脾不受害，肺氣宣通，自此而使左路木氣得升，右路肺金氣得降，形成一個圓運動[18]；生姜、大棗、炙甘草皆入脾經(jīng)，同主中州，是圓心的角色，也就是車輪的軸，同時生姜味辛主升，大棗質(zhì)醇主降，配合桂枝、芍藥助戊己之土恢復健運。沒有大劑量的健脾祛濕藥，僅僅通過幾味藥物調(diào)節(jié)中氣升降，撥動脾胃樞機，正如“四兩撥千斤”之義，講究順其勢而施治，這便是桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的本質(zhì)。營衛(wèi)相諧，中氣輪轉(zhuǎn)，布散有道，陰陽制衡，是五臟生克制化的必要條件，也是五臟安和的基礎(chǔ)。

3.2 衡五臟，一氣周流臨床中若忽略五臟生克制化關(guān)系，則不利于全面把握疾病產(chǎn)生過程中所出現(xiàn)的病證，而恢復五臟穩(wěn)態(tài)的過程中，又當把握五臟失衡的核心環(huán)節(jié)，這是治病求本的關(guān)鍵。

《傷寒論》第100條云：“陽脈澀，陰脈弦”“腹中急痛”，乃肝木郁滯乘克脾土所致。木愈郁而愈瀉，中氣不健，脾胃升降失職，筋脈失養(yǎng)，土虛木郁乘克，而見腹中急痛，治療當以建立中氣為首要，同時倍用芍藥以疏泄肝木之氣，左路疏泄無阻，右路自然順勢而降。此外，《長沙藥解》言膠飴：“味甘……功專伏土，力可建中，入太陰而補脾精，走陽明而化胃氣?！币粍t甘溫之飴糖可以補益中焦，使得土氣敦厚，防止中土再受乘克，體現(xiàn)肝病實脾之理；二則可以緩腹痛之急，為救急之藥[19]；即《素問·臟氣法時論》所云：“肝苦急，急食甘以緩之?！碧柌”揪褪侵休S失健，里氣不足，在此基礎(chǔ)上，若南方離火不能下交于北方坎水，則發(fā)為心悸心煩，這是由中土失運導致右路不得潛降而致，故仍以建中為本?！督饏T要略》又有“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”“男子黃”“小便自利”等多種病癥，四肢酸疼乃脾胃不足，氣血生化乏源所致；肝隨脾升，膽隨胃降，脾胃樞軸不利，故厥陰風木下郁而妄動，膽胃上壅，相火炎上，灼傷陰津，在下可見夢失精、小便自利，在上可見悸、衄、咽干口燥，又有男子黃、手足煩熱等濕郁火擾之癥。仔細考量其原文，其病癥復雜多變，可見衄血之肝病、咽干口燥之肺病、四肢酸疼之脾胃病、心悸之心病、夢失精之腎病[20]。概而言之，其病機根本在于中氣不立，進而導致四維皆病。治療通過立中氣，調(diào)和氣血營衛(wèi)，使肝膽脾胃氣機升降復常，繼而使陰平陽秘，五臟和合。

3.3 辨盈虧，靈活施治通過以上對小建中湯的立方思維探析，可知小建中湯其實為治中氣不立的母方，《千金方衍義》云其：“為諸建中之母”，是恢復中氣升降功能的根基。辨證時抓住本質(zhì)，可用于疾病不同階段。法度為常，用藥可變，例如方中升散的藥物可易為柴胡、天麻、防風、薄荷，斂降的藥物可易為半夏、蘇子、龍骨、牡蠣，有熱象配伍黃芩、黃連、梔子等以清瀉君相二火，有寒象加干姜、肉桂、吳茱萸等，核心思想在于使中軸樞轉(zhuǎn)復常，只有軸輪并運，才能使臟腑功能氣化有常。

若少陽邪氣過重，再用桂枝恐升發(fā)之力不足，病重藥輕，故換小柴胡湯扭轉(zhuǎn)樞機，如清代呂震名在《傷寒尋源三集》中釋：“夫中土虛餒，非甘不補，土受木克非酸不安，必先以小建中湯扶植中土，土氣既實，若不瘥，再以小柴胡疏土中之木，用藥自有先后，非先以小建中湯姑為嘗試也?！比缛籼摵^重，僅調(diào)理中氣的圓運動疑不抵邪從中犯，此時可憑借有溫中散寒之功的理中丸，健運中陽，恢復樞機，如《傷寒論》386條言：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛……寒多，不用水者，理中丸主之?！狈街懈山駣^脾陽以助脾升之樞，又能降胃逆以調(diào)胃降之機，人參助干姜溫脾胃之陽，以復中土升降之機，白術(shù)、炙甘草健脾益氣和中，增強圓運動的中軸斡旋之力，避免陰陽離錯[21]；如出現(xiàn)諸不足之癥，為氣虛較甚，加黃芪增強益氣建中之力，便為黃芪建中湯；如出現(xiàn)心胸大寒痛，僅以甘藥和中不能緩急，必須純用辛甘之品，并加入更為辛溫之干姜、蜀椒來溫補脾陽，驅(qū)逐濁陰，配以膠飴、人參以此建立中氣，此為大建中湯，其發(fā)病之根源依舊在于中氣不立，相對于小建中湯證而言，其脾胃陽氣虛衰程度更甚[22]。由此可知，由小建中湯加減、化裁而來的變方、類方，均有各自的方證因機，體現(xiàn)了中醫(yī)治法的達變通機。

4 后世對“建中”法的發(fā)展

張仲景繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視脾胃及五臟整體觀的思想，提出了“四季脾旺不受邪”以及“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理論，小建中湯則是重脾胃，衡五臟，辨盈虧愈病思維的核心體現(xiàn)，并基于此提出了“建中”諸方?！敖ㄖ小敝爸小狈从沉诵〗ㄖ袦谋举|(zhì)[23]，中氣立，則營衛(wèi)協(xié)調(diào)，四維皆建，人體內(nèi)外和諧，陰平陽秘。大建中湯、黃芪建中湯、理中湯均是對“建中”法的延伸，而小建中湯蘊含的建中思想是各種病機證治的基礎(chǔ)?？梢姟敖ㄖ小绷⒁鈴膹堉倬皶r代就已架構(gòu)，為后世脾胃學說的形成提供了一定的理論基礎(chǔ)[24]。

孫思邈則提出“五臟不足，求于胃”之觀點，在其著作中記載了大量治療脾胃病之方藥。金代李東垣深諳張仲景建中思想，創(chuàng)立《脾胃論》，其所記載的補中益氣湯、調(diào)中益氣湯等方，無不蘊含建中之理。明代張介賓亦提出“治五臟以調(diào)脾胃”的觀點。清代醫(yī)家黃元御于《四圣心源》中提出：“中氣衰則升降窒……四維之病，悉因于中氣。”并依此創(chuàng)立了黃芽湯，方中只有人參、甘草、茯苓、干姜四味藥，與人參湯僅有一藥之別，具有輪轉(zhuǎn)中氣，培土瀉濕之功效[25]，此方為黃元御治療脾胃病之基礎(chǔ)方。鄭欽安則注重對建中法的應(yīng)用，重在調(diào)和心腎及中氣陰陽關(guān)系，恢復氣機升降，軸輪并轉(zhuǎn)，水火既濟[26]?？梢?，脾胃居于人體五臟之核心地位，脾氣充則五臟受蔭，脾氣虛而百病由生。因此，善治脾胃者，可以通過調(diào)理脾胃治五臟。

5 小結(jié)

以建中法為代表的小建中湯藥味簡單，但含義深刻，從五臟生克制化辨證模式重新解讀小建中湯，進一步挖掘了小建中湯的建中之意，體現(xiàn)了“中氣斡旋，兼顧四象，軸輪并運，五臟安和”的中和思想。