周令聞，彭斌

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝朔接尚〔窈鷾兓鴣?lái)，柴胡、黃芩、半夏、人參皆為小柴胡湯劑量之半，去甘草，加入龍骨、鉛丹、桂枝、茯苓、大黃、牡蠣組成[1]。因邪在少陽(yáng)，所以用小柴胡湯和解少陽(yáng)，助少陽(yáng)樞機(jī)，桂枝茯苓能利小便，行太陽(yáng)氣津，大黃清瀉里熱，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神定驚。諸藥合用，治療少陽(yáng)病兼表里三焦俱病之證。

彭斌教授為湖南省知名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科主任，該科為國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？?，從事中醫(yī)藥治療耳鼻咽喉科疾病臨床工作30余載，尤其在治療梅核氣方面具有自己的辨治特色，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將彭教授運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療梅核氣的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

藥理學(xué)研究表明，柴胡主要有效成分為三萜皂苷類化合物——柴胡皂苷，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗感染、抗肝損傷、抗抑郁、抗癲癇等作用[2]。黃芩具有抗疲勞、抗感染、保護(hù)心腦血管、增強(qiáng)免疫力、保護(hù)肝臟等作用[3]。兩者配伍使用可提高有效成分的溶出量，增強(qiáng)藥效。龍骨與牡蠣常相須為用，此二者主要化學(xué)成分大致相同，微量元素種類相近，且都具有鎮(zhèn)靜安神、抗驚厥的藥理作用[4]。茯苓的現(xiàn)代藥理學(xué)作用包括調(diào)節(jié)免疫、降血糖、降血脂、保護(hù)肝臟等[5]。有實(shí)驗(yàn)表明，桂枝具有對(duì)中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用及抗焦慮作用[6]。半夏具有鎮(zhèn)咳祛痰、止嘔、抗感染等藥理作用[7]，有研究發(fā)現(xiàn)，生半夏和法半夏水提物對(duì)小鼠有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用，但法半夏的作用效果強(qiáng)于生半夏[8]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，“半夏-柴胡”藥對(duì)可通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮治療胃炎的作用[9]。黨參有保護(hù)神經(jīng)、抗氧化、抗感染、抗應(yīng)激、保護(hù)肝臟等作用，在消化系統(tǒng)方面，黨參提取物具有治療胃潰瘍、保護(hù)胃黏膜的藥理作用[10]。

2 梅核氣的歷史沿革

梅核氣是以咽部有異物感，咯之不出，咽之不下，且不影響飲食為特點(diǎn)的咽部疾病[11]。實(shí)驗(yàn)學(xué)及影像學(xué)等檢查未見明顯異常，發(fā)病與地域影響無(wú)關(guān)，癥狀輕重多與情志有關(guān)，情志不暢時(shí)可加重，男女皆可發(fā)病，但以中年女性居多。宋元時(shí)期《仁齋直指方》首次提出梅核氣病名，“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，如梅核之狀者是也?！盵12]隋代《諸病源候論·卷二十九》載：“咽中如炙肉臠者，此是胸膈痰結(jié)，與氣相搏，逆上咽喉之間，結(jié)聚，狀如炙肉之臠也?！盵13]清代古典醫(yī)籍《包氏喉證家寶·咽喉七十二證考》第三十九條載：“回食單，一名甸氣，一名梅核氣。氣郁熱痰而生，喉兩邊兩硬條，色紅為甸氣，小舌下如豆大，為梅核氣”，指出梅核氣的病因病機(jī)為氣郁痰熱。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》 曰：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！盵14]《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》解釋為：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生。故用半夏、厚樸、生姜，辛以散結(jié)，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利飲行涎；紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣。此證男子亦有，不獨(dú)婦人也?！盵15]

3 現(xiàn)代各家見解

干祖望常從四個(gè)方面論治：六郁-越鞠丸、痰氣相凝-四七湯、肝氣不舒-逍遙散、肝急臟躁-甘麥大棗湯[16]。國(guó)醫(yī)大師張震運(yùn)用自創(chuàng)張氏人體疏調(diào)氣機(jī)湯治療梅核氣，以達(dá)到疏調(diào)氣機(jī)、豁痰散結(jié)的功效[17]。國(guó)醫(yī)大師熊繼柏認(rèn)為，梅核氣屬于神志病范疇，因心主神明，故神志異常在臟責(zé)之于心，而痰飲最易蒙蔽心竅，擾亂心神，故痰飲是導(dǎo)致神志病的重要病理因素，其運(yùn)用半夏厚樸湯合玄貝甘桔湯治療梅核氣，療效顯著[18]。黃恒青認(rèn)為，小柴胡湯、半夏厚樸湯、四逆散合用，能達(dá)到調(diào)和肝胃、舒氣解郁、化痰利咽的功效[19]。沈宗國(guó)認(rèn)為，導(dǎo)致咽部異物感的原因分為梅核氣與類梅核氣[20]。劉愛(ài)東認(rèn)為，治療要注意氣機(jī)的調(diào)暢，以治氣治痰為主[21]。毛得宏等[22]認(rèn)為，治療梅核氣首要在于調(diào)氣解郁。張勤修認(rèn)為，梅核氣的臨證診療立足于肝，同時(shí)調(diào)節(jié)多個(gè)臟腑[23]。葉文彬等[24]從腎論治，并認(rèn)為腎氣開闔失司、水熱濁氣內(nèi)生是其基本病機(jī)，固精氣，調(diào)寒熱，化濁氣，利氣機(jī)是治療的基本思路。

4 病因病機(jī)

在梅核氣的若干分型中，本研究主要討論運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療肝胃不和型梅核氣。本病的病因病機(jī)為情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，木旺乘土，橫逆犯胃，胃失和降，氣機(jī)上逆，循經(jīng)犯于咽喉[25]?！鹅`樞》中肝經(jīng)的循行路線是這樣描述的：“……抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙……”，說(shuō)明肝經(jīng)與胃和咽喉的聯(lián)系。清代葉天士曰：“……肝氣上逆，久之則諸氣均逆，而三焦皆受，不過(guò)胃當(dāng)其沖矣……”說(shuō)明肝經(jīng)不疏會(huì)導(dǎo)致胃經(jīng)失和，胃氣不和上犯咽喉，最終導(dǎo)致本病發(fā)生。本病的治法在于疏肝和胃。肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)通暢則氣機(jī)不滯，上下有序。肝主疏泄是脾胃氣機(jī)通暢的樞紐。胃氣主降，以通為用，以降為和。胃氣不再上犯，咽喉自然得舒。因此，肝胃不和型梅核氣的治法正是疏肝和胃。

5 典型病案

何某，女，57歲，2020年12月7日初診?；颊咦允鲅什慨愇锔?個(gè)月余，加重2周?，F(xiàn)癥見：咽部整日持續(xù)性不適，情緒激動(dòng)加重，偶爾咽干，飲水稍緩解，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)明顯吞咽困難或吞咽疼痛，納差，噯氣，怕食生冷，乏力，大便秘結(jié)，小便可，夜寐不安，易驚醒?；颊咂剿囟嗨级鄳]，善思易驚，既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。電子纖維喉鏡鏡檢示：鼻中隔向左偏曲，雙側(cè)鼻腔及鼻咽部(-)，舌根部淋巴濾泡增生，表面光滑，會(huì)厭、會(huì)厭谷、梨狀窩、披裂(-)，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)閉合尚可，余未見明顯異常。舌紅苔灰黑，邊有濁沫，脈弦。彭教授診斷為梅核氣，辨證為肝胃不和證。治以疏肝和胃、益氣生津，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，具體方藥如下：北柴胡 10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，龍骨10 g，牡蠣 10 g，玉竹15 g，地黃15 g，黃芩6 g，法半夏10 g，黨參10 g，生姜 6 g，大棗9 g。上述藥物均為配方顆粒，上方7劑，沖服，早晚溫服。并囑患者調(diào)暢情志，勿多思多疑，勿頻繁試探性吞咽、頻繁用手觸按頸部，盡量轉(zhuǎn)移注意力，可適當(dāng)參加體育鍛煉、戶外活動(dòng)，注意避風(fēng)寒，慎起居。2020年12月14日二診，患者訴咽部仍有不適但較前稍減輕，睡眠狀況較前改善，頭脹痛，大便偏干，舌紅苔白，脈弦數(shù)。守上方，茯苓加量至 12 g，黃芩加量至10 g，龍骨、牡蠣均加量至15 g，加白僵蠶6 g，14劑。2020年12月28日三診，患者咽部不適感間斷出現(xiàn)，其余諸證均有緩解，舌淡紅苔白膩，上方去白僵蠶，加入蘆根15 g，14劑。2021年1月10日四診，諸證皆好轉(zhuǎn)，每日咽部短暫出現(xiàn)不適感，予北柴胡10 g，桂枝6 g，茯苓12 g，龍骨10 g，牡蠣10 g，玉竹20 g，地黃15 g，黃芩10 g，法半夏 6 g，黨參15 g，生姜6 g，大棗9 g，浙貝母6 g。7劑，以善其后。8個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪，告知未有復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者自覺(jué)咽部有異物感，病情嚴(yán)重程度主要受情志影響，無(wú)咳嗽咳痰，電子纖維喉鏡下并未見明顯異常，進(jìn)食吞咽等不受影響，故診斷為梅核氣。彭教授認(rèn)為，情志變化對(duì)病情影響大，噯氣、脈弦，病位屬肝，肝屬木，按照五行相克原理，木旺乘土，患者癥狀表現(xiàn)為納差，消化不良，怕食生冷，此皆為肝氣犯胃的表現(xiàn)。咽干，飲水稍緩解，大便秘結(jié)為陰液虧虛的表現(xiàn)。乏力為氣虛的表現(xiàn)。因此，辨證為肝胃不和證，用《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯治療梅核氣更為貼切[26]。處方中柴胡、黃芩配伍，善解少陽(yáng)半表半里之邪，使樞機(jī)得以和暢，調(diào)肝膽氣機(jī)，清內(nèi)蘊(yùn)之熱，使情志得舒、煩悶減輕；桂枝、茯苓能利小便，解煩渴；龍骨、牡蠣能斂浮越陽(yáng)氣、鎮(zhèn)驚、安神、定志；玉竹、地黃補(bǔ)陰液，生津止渴；黨參味甘，性平，能補(bǔ)中益氣、止渴；生姜、大棗顧護(hù)脾胃之氣，防止寒涼之藥傷及脾胃。全方配伍恰當(dāng)，行氣與解郁并行，滋陰與益氣并重。二診時(shí)，增加龍骨、牡蠣用量，使鎮(zhèn)靜安神的作用之力更強(qiáng)，黃芩、茯苓加量，使清瀉里熱作用更強(qiáng)。三診時(shí)，加入蘆根生津潤(rùn)燥止渴。四診時(shí)，增加玉竹、黨參的用量并加入浙貝母，使?jié)櫾镒剃幹Ω鼜?qiáng)，以善其后。同時(shí)，患者中年女性居多，平素多思，又因疑惑自己是否體健而焦慮，頻繁進(jìn)行試探性咳嗽及吞咽，或者頻繁用手揉捏、按壓頸部，從而加重心理負(fù)擔(dān)，良好的轉(zhuǎn)移注意力的方式可以幫助緩解由精神緊張帶來(lái)的不適加重，患者可以通過(guò)閱讀、戶外活動(dòng)、體育鍛煉、與人適當(dāng)交談等方式進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，更助病瘥。

6 結(jié)語(yǔ)

彭斌教授認(rèn)為，梅核氣多發(fā)起于情志問(wèn)題，是患者的一種異常感覺(jué)，一般并無(wú)明顯器質(zhì)性改變。當(dāng)患者癥狀以氣機(jī)郁結(jié)，驚惕不安為主，有肝胃不和的癥狀，且痰結(jié)表現(xiàn)較弱時(shí)，可以考慮用柴胡加龍骨牡蠣湯治療梅核氣，配合自我調(diào)節(jié)情緒，以達(dá)到疏肝和胃，調(diào)暢咽喉的功效。