王潤鵬，王明炯

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007； 2.長沙醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410219

桂枝湯為《傷寒論》[1]中第一首方，仲景論述頗多，其重要性不言而喻，清代醫(yī)家柯韻伯[2]稱：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也?！比缓笫郎朴谜呱跎伲誓纤吾t(yī)家許叔微言：“仲景一百一十三方，桂枝獨(dú)冠其首，今人全不用，何也？”筆者認(rèn)為，后世學(xué)者多以傷寒體系外的五運(yùn)六氣、河圖洛書等理論闡釋桂枝湯方意，偏重說理，但張仲景撰寫《傷寒論》主要目的不是為了講明醫(yī)理，而是如何合理運(yùn)用書中方劑，解決臨床問題。

《傷寒論》是一本用疾病外在征象來建立臨床診療思維模型的書，每個(gè)湯證的隱藏癥狀頗多，挖掘每個(gè)湯證的隱藏癥狀，不僅可以擴(kuò)大該方的應(yīng)用范圍，還能使臨床醫(yī)生遣方用藥更加精簡、嚴(yán)謹(jǐn)。筆者從“弱脈”入手，挖掘出桂枝湯的隱藏癥狀。

1 桂枝湯之“弱”脈

康平本《傷寒論》[3]言：“太陽中風(fēng)，脈陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒……翕翕發(fā)熱?！北緱l與宋版《傷寒論》第12條相比，“陽浮而陰弱”前加了一個(gè)“脈”字。《脈經(jīng)·病不可火證第十六》言[4]：“師曰：寸口脈陽浮陰濡弱，陽浮則為風(fēng)，陰濡弱為少血，浮虛受風(fēng)，少血發(fā)熱，惡寒灑淅，項(xiàng)強(qiáng)頭眩?！薄瓣柛《幦酢笔菍?duì)寸口脈的描寫。王明炯等[5]認(rèn)為，經(jīng)方中每一味藥物必有其特定的癥狀作用點(diǎn)，且經(jīng)方中相同詞語描述的是同一病機(jī)，故弱脈的病機(jī)和其病機(jī)所表現(xiàn)的特定癥狀，可視為桂枝湯的隱藏癥狀?！睹}經(jīng)·平陰中寒轉(zhuǎn)胞陰吹陰生瘡脫下證第七》言：“師曰：寸口脈浮而弱，浮則為虛，弱則為無血，浮則短氣，弱則有熱，而自汗出?！薄睹}經(jīng)·平驚悸衄吐下血胸滿瘀血脈證第十三》言：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸。”《脈經(jīng)·平雜病脈第二》言：“弱為虛，為悸?！薄睹}經(jīng)·肺手太陰經(jīng)病證第七》言：“浮則為陽，弱則血不足，必弱為虛。”《脈經(jīng)·平三關(guān)病候并治宜第三》言：“寸口脈弱，陽氣虛，自汗出而短氣?！庇缮峡芍趺}的病機(jī)為無血、有熱、血不足、陽氣不足。前人已有論證，韓承謨[6]認(rèn)為，弱主心血不足，陽衰血脫，真陽不足。綜上，筆者認(rèn)為，桂枝湯證隱藏癥狀還有“短氣、悸、項(xiàng)強(qiáng)頭?！?。

2 無汗是否可以使用桂枝湯

王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·傷寒》[7]中注解第276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”時(shí)說：“此脈浮，當(dāng)亦無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也?！崩钚臋C(jī)[8]認(rèn)為：“應(yīng)用桂枝湯不在于有汗，只要表證未解，脈浮弱或浮而不緊，不論有汗無汗，都應(yīng)當(dāng)用桂枝湯”。

筆者考證，無汗是否可以使用桂枝湯這一問題，來源于林億在宋版《傷寒論》“桂枝加葛根湯”中所加的方后注：“臣億等謹(jǐn)按仲景本論，太陽中風(fēng)自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，而方中有麻黃，恐非仲景意也……此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳?！苯鹪獣r(shí)期，張?jiān)卦谡撉蓟顩_和湯(現(xiàn)“九味羌活湯”)時(shí)言：“有汗不得用麻黃，無汗不得用桂枝”[9]。

著名經(jīng)方家婁紹昆[10]認(rèn)為，桂枝湯證可以無汗，依據(jù)一，桂枝湯方后注言：“若不汗，更依服前法。又不汗后服小促其間。”依據(jù)二，宋本《傷寒論》第28條言：“服桂枝湯，或下之……無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》[11]中言：“桂枝湯證之出汗，不過間有出汗之時(shí)，非時(shí)時(shí)皆出汗也?！惫P者認(rèn)為，桂枝湯證有汗與否，當(dāng)看外感內(nèi)傷。

2.1 外感之桂枝湯證有汗出由上文可知，脈弱為血不足所致。原文第87條言：“亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振?！焙寡?，桂枝湯出現(xiàn)弱脈，為外感中風(fēng)，津液開泄，使脈道中的津血減少所致，故桂枝湯之脈弱，與汗出有關(guān)?！秱摗分校幸韵虑闆r會(huì)出現(xiàn)無汗：麻黃湯證之太陽傷寒；第196條之“久虛”，津血不足，汗源不充；第28條之太陰濕盛，外阻太陽經(jīng)氣，致無汗，故用茯苓、白術(shù)治之。假如桂枝湯證可以無汗，在出現(xiàn)“無汗”“小便自利”時(shí)可否用桂枝湯？筆者認(rèn)為，第28條“無汗”之病機(jī)為外感之濕阻于太陽經(jīng)氣，不能用桂枝湯，因桂枝溫?zé)?，稍有不慎，則致邪熱內(nèi)郁。故金代醫(yī)家張?jiān)亍⒗顤|垣等創(chuàng)九味羌活湯、羌活勝濕湯，實(shí)得仲景之心傳。

梁則徐等[12]認(rèn)為，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證病位在太陽，雖已用桂枝治療，但邪未盡，或復(fù)下之，益?zhèn)龤舛硇安唤狻试诠鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯證中，“去桂”二字或?yàn)檠芪?，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯不應(yīng)去桂枝。

2.2 內(nèi)傷之桂枝湯證可無汗出《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》[13]言：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”筆者認(rèn)為，此處之桂枝湯證當(dāng)屬內(nèi)傷雜病。《諸病源候論·寒熱結(jié)實(shí)候》言：“外為風(fēng)邪客于皮膚，內(nèi)而痰飲漬于臟腑，使血?dú)獠缓停庩柦粻?，則發(fā)寒熱?！盵14]此處仲景言“無寒熱”，并非言無寒熱之癥狀，而是意圖說明沒有外感風(fēng)邪及痰飲的病機(jī)?！吨T病源候論·虛勞不能食候》言：“虛勞則臟腑不和，脾胃氣弱，故不能食也?！敝倬坝谩安荒苁场眮碚f明患者有脾胃氣弱的病理基礎(chǔ)。因此，此處桂枝湯證當(dāng)屬“內(nèi)傷雜病”范疇，病機(jī)為脾胃氣弱，生化無力，津液虛少，故可能出現(xiàn)由于津液不足，汗源不充而致的無汗。故筆者認(rèn)為，在內(nèi)傷雜病中，桂枝湯證可以無汗，這也是張仲景使用桂枝湯加減化裁治療諸多內(nèi)傷雜病的理論源頭。而外感內(nèi)傷之辨別，亦非易事，金代醫(yī)家李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[15]中，詳細(xì)闡述了辨脈、辨寒熱、辨外感八風(fēng)之邪、辨手心手臂、辨口鼻、辨氣少氣盛、辨頭痛、辨筋骨四肢、辨外傷不惡食、辨渴與不渴等法，筆者在此不過多討論。

2.3 “脈浮緊”“下焦精血不足”“小便數(shù)”為桂枝湯之禁忌原文第16條言：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。”丁明勇[16]認(rèn)為，桂枝湯的適應(yīng)證均具備表邪未解，病情未生他變之特點(diǎn)，脈浮弱，或浮而不緊，不論有汗無汗，均可運(yùn)用桂枝湯治療。王明炯等[17]認(rèn)為，對(duì)于陰陽兩傷，氣血虧虛，又外邪未除的患者，最佳的治療方式是等待，等待患者體內(nèi)陽氣、精血恢復(fù)，才能進(jìn)行下一步治療。正如張仲景在《傷寒論》第48條中所云：“所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。”因此，下焦精血不足的患者，不能用桂枝湯發(fā)汗?！吨T病源候論·小便數(shù)候》曰：“小便數(shù)者，腎與膀胱俱虛，而有客熱乘之故也。腎與膀胱為表里，俱主水，腎氣下通于陰。此二經(jīng)既虛，致受于客熱。虛則不能制水，故令數(shù)小便而水行澀，澀則小便不快，故令數(shù)起也?！闭f明小便數(shù)本為腎與膀胱虛，而有客熱擾之。王明炯等[18]認(rèn)為，其熱在陽明胃腑，故不用桂枝湯，且《傷寒論》第29條言：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥……”病在陽明而誤投桂枝湯攻表為逆。故“小便數(shù)”為桂枝湯之禁忌證。李桂萍[19]認(rèn)為，外感風(fēng)熱，陽熱內(nèi)盛為桂枝湯絕對(duì)禁忌。無汗表實(shí)、酒客應(yīng)結(jié)合患者具體情況，靈活運(yùn)用。郝萬山[20]認(rèn)為：“第42條……這個(gè)時(shí)候的表證，不管你是有汗的還是無汗的，在解表時(shí)即使是無汗的表證……也通通的能夠用桂枝湯，因?yàn)樗辛死锾摰拿珙^，它的脈是弱的，所以這個(gè)時(shí)候也通通用桂枝湯。”筆者認(rèn)為以上論述值得商榷，恰如孫思邈所言：“今以至精至微之事，求之于至粗至淺之思，其不殆哉”[21]？

3 結(jié)語

本文深入挖掘了桂枝湯的隱藏癥狀，對(duì)“無汗是否可以用桂枝湯”這一問題，提出了自己的見解，整理并收集了桂枝湯的部分禁忌，請(qǐng)各位同道共同探討。