袁野，彭慧，田德安

0 引言

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是全球癌癥死亡第三大常見(jiàn)原因[1]。對(duì)HCC的治療方法，如肝移植、腫瘤切除術(shù)或消融術(shù)僅限于早期腫瘤；多激酶抑制劑、化療等被批準(zhǔn)用于晚期HCC。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs），如抗程序性死亡受體-1/配體-1（programmed cell death protein-1/ligand-1,PD-1/PD-L1）被認(rèn)為可以激活對(duì)癌癥的免疫監(jiān)測(cè)。近年來(lái)，越來(lái)越多的指南、共識(shí)推薦免疫聯(lián)合方案作為晚期肝細(xì)胞癌一線治療的優(yōu)選方案[2-3]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，相較于病毒性肝炎，非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）已經(jīng)成為我國(guó)常見(jiàn)的慢性肝病[4]。10%～20%的NAFLD患者會(huì)進(jìn)展到非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis,NASH），約38%的NASH患者會(huì)發(fā)展為肝細(xì)胞癌[5]。

NAFLD有多種狀態(tài)，當(dāng)疾病演變?yōu)镹ASH狀態(tài)時(shí)臨床表現(xiàn)非常明顯，在炎性反應(yīng)初期可能會(huì)有肝臟損傷、炎性反應(yīng)發(fā)生和纖維化的疊加表現(xiàn)[6]。肝臟細(xì)胞脂肪樣變的主要原因是體內(nèi)甘油三酯的儲(chǔ)存增加，同時(shí)，體內(nèi)循環(huán)的自由脂肪酸水平升高和脂肪的從頭合成增加也會(huì)加速肝臟細(xì)胞的脂肪樣變[7]，而肝臟內(nèi)甘油三酯和膽固醇的聚集也給NASH的發(fā)生創(chuàng)造了更加有利的環(huán)境。

在NAFLD-NASH的形成以及NASH轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞癌的過(guò)程中，免疫微環(huán)境的改變至關(guān)重要。目前，NASH已經(jīng)成為HCC的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，且非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC比病毒性肝炎相關(guān)HCC的生存期更短，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療療效更差[8]。因此，非酒精性脂肪肝對(duì)肝臟免疫微環(huán)境、HCC免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的影響和機(jī)制，以及如何改善非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC患者免疫治療的療效值得研究。

1 非酒精性脂肪肝對(duì)肝臟免疫微環(huán)境的影響

脂質(zhì)的聚集是非酒精性脂肪肝中常見(jiàn)的代謝改變，這種改變可能與免疫功能的失活相關(guān)。

1.1 非酒精性脂肪肝引起CD4+T淋巴細(xì)胞的消耗

在NAFLD的小鼠模型中，亞油酸積累引起脂質(zhì)代謝失調(diào)導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞死亡，從而改變肝臟內(nèi)免疫系統(tǒng)平衡，促進(jìn)肝損傷。此外，研究分析NASH、酒精性和病毒性肝病患者活檢標(biāo)本中CD4+T淋巴細(xì)胞的濃度，發(fā)現(xiàn)NASH患者中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較少，證實(shí)肝脂肪引起CD4+T淋巴細(xì)胞的消耗，且CD4+T淋巴細(xì)胞的死亡主要是由氧化應(yīng)激引起的[9]。

在122例非酒精性脂肪肝患者的血漿中，質(zhì)譜檢測(cè)NASH患者自由基介導(dǎo)的亞油酸氧化產(chǎn)物較NAFLD患者顯著升高。此外，氧化產(chǎn)物量與肝臟組織學(xué)特征（主要是炎性反應(yīng)和纖維化）的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10]。

1.2 非酒精性脂肪肝引起CD8+T細(xì)胞功能失活

在脂質(zhì)聚集的微環(huán)境中，當(dāng)抗原被過(guò)度呈遞后可能會(huì)導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭，且超長(zhǎng)鏈脂肪酸的聚集會(huì)導(dǎo)致CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的功能失活。CD8+T細(xì)胞可以分化成IL-9分泌細(xì)胞（Tc9），Tc9細(xì)胞發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤反應(yīng)。細(xì)胞中的膽固醇含量顯著影響IL-9的表達(dá)和Tc9的分化，膽固醇是Tc9細(xì)胞分化和功能的關(guān)鍵調(diào)控因子[11]。CD8+T細(xì)胞通過(guò)IL-15驅(qū)動(dòng)的代謝激活來(lái)執(zhí)行自動(dòng)攻擊，可能與慢性肝損傷導(dǎo)致NASH患者向肝癌發(fā)展相關(guān)[12]。

1.3 非酒精性脂肪肝引起代謝重排影響T細(xì)胞的抗腫瘤活性

在HCC微環(huán)境中，Treg細(xì)胞的增多與它們利用脂類(lèi)和葡萄糖的能力有關(guān)。在腫瘤微環(huán)境中，促炎免疫細(xì)胞的有氧糖酵解速率增加[13]。

1.4 非酒精性脂肪肝引起Kupffer細(xì)胞活化

Kupffer細(xì)胞約占肝臟非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的20%。高脂飲食的刺激使Kupffer細(xì)胞數(shù)量增多，激活NK-T細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞壞死與凋亡。同時(shí)在非酒精性脂肪肝環(huán)境下，Kupffer細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）和促炎因子，如白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）的水平顯著升高，促進(jìn)炎性反應(yīng)。此外氧化應(yīng)激可以促進(jìn)Kupffer細(xì)胞活化，分泌更多的趨化因子及細(xì)胞因子，促進(jìn)NAFLD的發(fā)展[14]。

2 非酒精性脂肪肝對(duì)HCC免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的影響

2.1 臨床研究

IMbrave 150全球多中心Ⅲ期臨床研究確定了阿替利珠單抗聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子α抗體貝伐珠單抗作為新的晚期HCC一線治療標(biāo)準(zhǔn)。阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗與索拉非尼相比，中位總生存時(shí)間（overall survival,OS）改善了5.8個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression free survival,PFS）改善了2.6個(gè)月，兩組患者的不良事件發(fā)生率相當(dāng)[15]。然而，該研究中69.5%的患者為病毒性肝炎相關(guān)HCC。最近一項(xiàng)更新的IMbrave 150試驗(yàn)亞組分析報(bào)道，與非索拉非尼相比，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗對(duì)非病毒性肝炎相關(guān)HCC患者沒(méi)有產(chǎn)生OS獲益（中位OS：17.0月vs.18.1月）[16]。

KEYNOTE-240Ⅲ期研究隊(duì)列包含了大多數(shù)（60.0%）非病毒性肝炎相關(guān)HCC患者，研究顯示，在既往接受索拉非尼治療的患者中，帕博利珠單抗的OS和PFS沒(méi)有改善[17]。CheckMate-459Ⅲ期試驗(yàn)未能顯示相較于索拉非尼，納武利尤單抗作為一線治療的OS或PFS延長(zhǎng)[18]，而非病毒性肝炎相關(guān)HCC患者從納武利尤單抗中獲益較少[19]。

Pfister對(duì)三項(xiàng)晚期HCC患者免疫治療的大型隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)（CheckMate-459、IMbrave 150和KEYNOTE-240）進(jìn)行亞組薈萃分析發(fā)現(xiàn)：與索拉非尼對(duì)照組相比，免疫檢查點(diǎn)抑制劑提高了總體患者的生存率，但非病毒性肝炎相關(guān)HCC患者的生存率無(wú)差異。為了探討肝臟基礎(chǔ)疾病對(duì)PD-1/PD-L1免疫治療的影響，該研究分析了一項(xiàng)包含130例PD-1免疫治療肝細(xì)胞癌患者的隊(duì)列研究，其中有13例患者合并NAFLD，結(jié)果表明同時(shí)患有NAFLD的HCC患者預(yù)后更差，中位生存期為5.4個(gè)月，而無(wú)NAFLD患者的中位生存期為11個(gè)月。該研究進(jìn)一步分析了另一項(xiàng)包含118例接受PD-1/PD-L1免疫治療肝細(xì)胞癌患者的隊(duì)列研究，其中有11例患者合并NAFLD，結(jié)果表明同時(shí)患有NAFLD的HCC患者中位生存時(shí)間較其他患者更短，為8.8個(gè)月，而其他組別患者的中位生存時(shí)間為17.7個(gè)月。盡管非酒精性脂肪肝合并HCC患者的樣本量較小，我們依舊可以觀察到NAFLD合并HCC的患者在接受抗PD-1治療后預(yù)后更差[20]。最近，一項(xiàng)對(duì)包括3 739例患者的8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析證實(shí)，ICIs治療非病毒性肝炎相關(guān)HCC患者的效果更差[21]。

2.2 動(dòng)物研究

在NASH誘導(dǎo)的HCC小鼠模型中，針對(duì)PD-1的免疫治療增加了腫瘤內(nèi)CD8+PD1+T細(xì)胞數(shù)量，但沒(méi)有導(dǎo)致腫瘤縮小或消退，而三種采用CRISPRCas9技術(shù)構(gòu)建的轉(zhuǎn)基因型非NASH肝癌小鼠模型對(duì)PD-1免疫治療產(chǎn)生反應(yīng)，生存時(shí)間延長(zhǎng)，表明NASH背景下腫瘤免疫監(jiān)視受損。NASH小鼠接受抗PD-1治療后肝損傷沒(méi)有變化，且肝臟中含有更多的CD8+T細(xì)胞，提示CD8+T細(xì)胞幫助誘導(dǎo)非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC，而不是激活或執(zhí)行免疫監(jiān)視，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)抗CD8和抗PD-1聯(lián)合治療可以改善NASH，同時(shí)將CD8+PD1+T細(xì)胞剝離后，肝臟的損傷和肝癌的發(fā)生率明顯減少[20]。

綜上所述，這些研究提示非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC的免疫治療療效降低。

3 非酒精性脂肪肝影響HCC免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的機(jī)制

3.1 非酒精性脂肪肝CD8+PD-1+T細(xì)胞增多導(dǎo)致肝臟細(xì)胞增殖能力缺陷

一項(xiàng)研究通過(guò)質(zhì)譜和流式細(xì)胞術(shù)對(duì)非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC患者和其他類(lèi)型HCC患者進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示CD8+PD-1+T細(xì)胞（CD8+PD-1+CD103+）的數(shù)量顯著增高。PD-1+細(xì)胞在健康者肝臟組織中未見(jiàn)，而在NASH/NAFLD患者的肝臟組織中存在。研究人員使用單細(xì)胞RNA測(cè)序后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，NASH/NAFLD患者組織表達(dá)一些獨(dú)特的基因標(biāo)志物：IL7R、SELL、TCF、CCL5、CCL3、PDCD1、CXCR6、RGS1和KLF2，這也和NASH小鼠的表達(dá)特征相匹配。腫瘤不僅在接受抗PD-1免疫治療后沒(méi)有反應(yīng)，還加速了纖維化和演變成更加惡性的結(jié)果。更加值得注意的是，研究顯示駐留的CD8+T細(xì)胞造成肝臟細(xì)胞增殖能力的缺陷，這可能是CD8+PD-1+T細(xì)胞導(dǎo)致免疫監(jiān)控不足，且非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC患者接受抗PD-1免疫治療后出現(xiàn)肝臟組織損傷的原因[20]。

3.2 非酒精性脂肪肝鋅指蛋白64激活CSF1抑制抗腫瘤免疫

肝臟組織中有大量的巨噬細(xì)胞并且在腫瘤發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，免疫逃避可以導(dǎo)致免疫檢查點(diǎn)阻斷劑治療的抵抗作用[22-25]。鋅指蛋白64（ZFP64）是一個(gè)Kruppel型C2H2轉(zhuǎn)錄因子，在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移腫瘤組織中表達(dá)上調(diào)[26]。研究指出ZFP64可以加速腫瘤的形成，但是具體機(jī)制還有待研究[27]。對(duì)接受過(guò)抗PD-1免疫治療的HCC患者肝臟組織進(jìn)行高通量測(cè)序，顯示ZFP64基因表達(dá)上調(diào)[28]，而且肝細(xì)胞癌患者中的ZFP64可增加CSF1（colony-stimulating factor 1）的轉(zhuǎn)錄并且促進(jìn)巨噬細(xì)胞M2型極化和聚集。這說(shuō)明ZFP64可以通過(guò)激活CSF1的轉(zhuǎn)錄促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展，還可以誘導(dǎo)生成免疫抑制性的腫瘤微環(huán)境。PKCa（protein kinase C）是一種在肝細(xì)胞癌肝臟組織中高度表達(dá)的激酶并且可以磷酸化ZFP64第226位絲氨酸，并促進(jìn)ZFP64的核定位和泛素化，這也提示PKCa、ZFP64和CSF1形成了一個(gè)可以促進(jìn)免疫逃逸的信號(hào)軸[27]。

3.3 非酒精性脂肪肝PCSK9下調(diào)LDLR水平抑制腫瘤微環(huán)境中CD8+T細(xì)胞免疫應(yīng)答

PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9）是調(diào)節(jié)膽固醇代謝的關(guān)鍵蛋白，由肝臟產(chǎn)生并且可與肝臟細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體（LDLR）結(jié)合，使其降解[29-31]。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞敲除PCSK9后可以顯著抑制腫瘤的生長(zhǎng)，并且增強(qiáng)抗PD-1治療的療效。實(shí)驗(yàn)人員將小鼠乳腺癌細(xì)胞（4T1）、黑色素瘤細(xì)胞（B16、F10）及結(jié)腸癌細(xì)胞（CT26、MC38）敲除PCSK9后，發(fā)現(xiàn)小鼠的生存明顯延長(zhǎng)且對(duì)抗PD-1治療的效果更好[32]。有研究使用流式細(xì)胞技術(shù)分析PCSK9敲低腫瘤組織，發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)增加，同時(shí)體外殺傷實(shí)驗(yàn)表明，PCSK9過(guò)度表達(dá)顯著抑制CD8+T細(xì)胞抗腫瘤活性[33]。而PCSK9通過(guò)與主要組織相容性復(fù)合體-Ⅰ（major histocompatibility complex-Ⅰ,MHC-Ⅰ）結(jié)合，使其遷移和降解的過(guò)程受到干擾，影響抗原呈遞，從而影響抗腫瘤免疫[32]。LDLR是一種LDL的轉(zhuǎn)運(yùn)體，而LDLR的不足會(huì)導(dǎo)致反饋性高LDL[34]。PCSK9是一種LDLR的負(fù)性調(diào)節(jié)因子，可與LDLR表面結(jié)合并使其降解，已被確定為治療高膽固醇血癥的靶點(diǎn)[35-37]。LDLR介導(dǎo)的膽固醇攝取在腫瘤微環(huán)境CD8+T細(xì)胞中顯著降低。而PCSK9在腫瘤中高表達(dá)，可以下調(diào)LDLR水平，阻礙TCR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和效應(yīng)功能并抑制腫瘤微環(huán)境中CD8+T細(xì)胞的免疫應(yīng)答[33]。抑制PCSK9的表達(dá)可以有效減少M(fèi)HC-Ⅰ分子在溶酶體中的降解，顯著提高腫瘤細(xì)胞表面MHC-Ⅰ的表達(dá)和抗原遞呈，從而增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答。同時(shí)抑制PCSK9的表達(dá)，可以增加腫瘤微環(huán)境中多種細(xì)胞毒性T細(xì)胞的浸潤(rùn)比例。

3.4 非酒精性脂肪肝中免疫應(yīng)答缺失導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷

既往研究已經(jīng)揭示氧化水平能夠調(diào)節(jié)NASH患者對(duì)抗原表位的識(shí)別能力，并且這種氧化水平能導(dǎo)致肝臟的自我損傷[35]。這些在抗PD-1免疫治療后增加的CD8+PD-1+T細(xì)胞是駐留的CXCR6+CD8+T細(xì)胞。通常CD8+T細(xì)胞可以識(shí)別MHC-Ⅰ呈遞的抗原并激活相應(yīng)的免疫功能，但CXCR6+CD8+T細(xì)胞是被白細(xì)胞介素-15（interleukin-6,IL-15）表達(dá)的FOXO1所激活，并且CXCR6+CD8+T細(xì)胞會(huì)釋放TNF-α導(dǎo)致肝細(xì)胞的直接損傷和CD8+T細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞的黏附。CXCR6+CD8+T細(xì)胞激活的Fas配體途徑的細(xì)胞凋亡也可以導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡[12]。因此缺少免疫應(yīng)答也是非酒精性脂肪肝演變?yōu)楦伟┑囊粋€(gè)重要原因，也是非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC患者接受免疫治療后效果不足的原因之一。

4 如何改善脂肪代謝提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效

4.1 侖伐替尼與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

對(duì)于使用酪氨酸激酶抑制劑的患者，侖伐替尼相較于索拉非尼能更好地與抗PD-1聯(lián)合治療[38]。一項(xiàng)比較索拉非尼和侖伐替尼作用的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，對(duì)于非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC患者來(lái)說(shuō)，侖伐替尼的作用要優(yōu)于索拉非尼。與不合并非酒精性脂肪肝的患者相比，非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC患者的總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存期更長(zhǎng)。同時(shí)，侖伐替尼作為小分子酪氨酸激酶抑制劑，可以抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR）、成纖維生長(zhǎng)因子受體（fibroblast growth factor receptor,FGFR）、血小板來(lái)源的生長(zhǎng)因子受體（plateletderived growth factor receptor α,PDGFRα）和干細(xì)胞因子受體（stem cell factor receptor,KIT）[39]。同時(shí)，有研究通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，侖伐替尼通過(guò)抑制FGFR4來(lái)減少腫瘤PD-L1表達(dá)、Treg分化和浸潤(rùn)來(lái)提高抗PD-1治療的療效[40]。

4.2 PKCa抑制劑與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

ZFP64可以激活CSF1促進(jìn)腫瘤的發(fā)生并且形成免疫抑制的免疫微環(huán)境，而PKCa可以磷酸化鋅指蛋白第226位絲氨酸，促進(jìn)其核定位和泛素化，提示可以用PKCa抑制劑聯(lián)合抗PD-1藥物來(lái)改善療效。根據(jù)臨床隊(duì)列回顧性研究，PKCa、ZFP64和CSF1信號(hào)軸的激活與不良預(yù)后相關(guān)，且對(duì)抗PD-1免疫治療的效果呈負(fù)相關(guān)。作為一種PKCa抑制劑，G?6976可以改善腫瘤微環(huán)境并且抑制腫瘤的發(fā)生[27]。而與索拉非尼相比，侖伐替尼也可以抑制PKCa并且抑制腫瘤的發(fā)生[41-42]。這也表明PKC激酶抑制劑，例如侖伐替尼和G?6976，可以與抗PD-1藥物聯(lián)合使用治療非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC患者，以提高療效。

4.3 PCSK9蛋白的抑制與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

PCSK9抑制劑（伊洛優(yōu)單抗、阿利西優(yōu)單抗）阻斷PCSK9介導(dǎo)的LDLR肝內(nèi)降解，增加肝細(xì)胞表面LDLR的水平，從而增進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的攝取和清除，降低血漿內(nèi)LDL-C的水平。PCSK9基因缺失或使用PCSK9抗體抑制（伊洛優(yōu)單抗、阿利西優(yōu)單抗）可增加腫瘤細(xì)胞表面MHC-Ⅰ的表達(dá)，從而促進(jìn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞在腫瘤內(nèi)浸潤(rùn)，抑制癌癥小鼠模型中的腫瘤生長(zhǎng)。MC38腸癌模型中，PCSK9抗體與PD-1抗體聯(lián)合治療組，有40%～50%的小鼠可達(dá)到長(zhǎng)期無(wú)瘤生存[32]。

4.4 鐵死亡誘導(dǎo)劑與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

當(dāng)脂質(zhì)過(guò)氧化代謝的平衡被打破且積累到一定程度時(shí)，機(jī)體會(huì)發(fā)生鐵死亡。臨床研究發(fā)現(xiàn)，將鐵死亡誘導(dǎo)劑和抗PD-L1藥物聯(lián)合使用時(shí)可提高抗腫瘤的效能[43-44]。腫瘤抗原特異性CD8+T細(xì)胞可以通過(guò)IFNy來(lái)引導(dǎo)腫瘤細(xì)胞鐵死亡，并且花生四烯酸也參與了CD8+T細(xì)胞誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞鐵死亡過(guò)程[43]。花生四烯酸不能單獨(dú)誘導(dǎo)鐵死亡，但當(dāng)它在腫瘤微環(huán)境中與激活的T細(xì)胞分泌的IFNy共存時(shí)，可以通過(guò)ACSL4來(lái)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞鐵死亡。IFNy通過(guò)STAT1和IRF1信號(hào)通路來(lái)刺激ACSL4，ACSL4的表達(dá)和脂質(zhì)代謝的改變可以誘導(dǎo)鐵死亡，并且常見(jiàn)的C16和C18脂肪酸，如POA和OA也可以參與到這個(gè)過(guò)程[43]。提示未來(lái)臨床治療中將鐵死亡誘導(dǎo)劑與抗PD-1藥物聯(lián)合使用，也許能提高非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC的治療效果。

4.5 HIF2a小分子抑制劑與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

低氧誘發(fā)因子（hypoxia-inducible factors,HIFs）是一種在低氧狀態(tài)下能夠被激發(fā)的轉(zhuǎn)錄因子，并且HIF2a可以誘導(dǎo)肝臟組織的炎性反應(yīng)發(fā)生，脂肪樣變和纖維化[45]。近期一項(xiàng)研究表明HIF2a參與NAFLD演變?yōu)镠CC的過(guò)程[46]。在非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC患者中，有相當(dāng)一部分HIF2a蛋白的表達(dá)上升，并且往往臨床療效不佳。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則表明，與野生型小鼠相比，肝細(xì)胞HIF2a基因敲除小鼠（hHIF2a-/-）腫瘤的數(shù)量和大小都明顯減小[46]。HIF2a-YAP-c-Myc信號(hào)軸也許是HIF2a誘導(dǎo)癌癥發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制。目前臨床上已經(jīng)出現(xiàn)了針對(duì)HIF2a的特異性小分子抑制劑，用于治療其他腫瘤[47]，也許未來(lái)可與抗PD-1藥物聯(lián)合使用來(lái)改善非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC免疫治療的療效。

4.6 誘導(dǎo)三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)（termed tertiary lymphoid structures,TLSs）是在人出生后，非淋巴組織中形成的免疫細(xì)胞有組織的聚集體，三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)在生理狀態(tài)下不會(huì)出現(xiàn)，但是在一些慢性炎性反應(yīng)環(huán)境下如慢性感染、自發(fā)性免疫性疾病和癌癥狀態(tài)下會(huì)發(fā)生[48]。既往研究表明，三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)往往與癌癥更好的預(yù)后相關(guān)，并且針對(duì)部分癌癥能夠增強(qiáng)對(duì)免疫抑制劑的反應(yīng)[49-52]。誘導(dǎo)TLS發(fā)生的治療策略已在小鼠模型中證實(shí)[48]。現(xiàn)有證據(jù)表明，在乳腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌胰腺癌的小鼠模型中TLS可經(jīng)誘導(dǎo)產(chǎn)生，并且有腫瘤遏制效應(yīng)，其中PD-L1阻斷與抗血管生成療法結(jié)合，可以使腫瘤血管轉(zhuǎn)化為高內(nèi)皮細(xì)胞小靜脈（high endothelial venule,HEV），伴隨TLS形成，CD8+T細(xì)胞刺激上調(diào)和腫瘤破壞[53-54]。在黑色素瘤和尿路上皮癌的ICB治療中發(fā)現(xiàn)，ICB治療可以促進(jìn)TLS的形成[50,55]，同時(shí)，也在人類(lèi)癌癥中觀察到了不依賴ICB的TLS誘導(dǎo)，例如在患有高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的患者中接種乳頭瘤病毒癌蛋白疫苗后，可在消退后的病變中觀察到TLS的形成[56]。但是目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)誘導(dǎo)TLS的發(fā)生與免疫抑制劑治療肝細(xì)胞癌的相關(guān)研究。同時(shí)，誘導(dǎo)TLS發(fā)生也可能會(huì)發(fā)生一些免疫不良事件，因?yàn)門(mén)LS的誘導(dǎo)可能增強(qiáng)其他組織部位的自身反應(yīng)性，如T和B細(xì)胞反應(yīng)。免疫抑制劑本身會(huì)誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)的發(fā)生，其毒性可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、肌炎、甲狀腺炎、血管炎和結(jié)腸炎，而TLS的誘導(dǎo)可能也會(huì)加重免疫毒性。雖然目前關(guān)于TLS形成和PD-1阻斷后自身免疫性不良事件的報(bào)道很少，但已有報(bào)道表明TLS形成連同PD-1阻斷與自身免疫性疾病發(fā)生相關(guān)[57]。因此，誘導(dǎo)三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)與PD-1阻斷劑聯(lián)合使用治療非酒精性脂肪肝合并肝細(xì)胞癌治療策略的可行性還需要更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)來(lái)證明。

5 總結(jié)與展望

近年來(lái)，免疫治療在晚期肝細(xì)胞癌的治療中扮演著越來(lái)越重要的角色。隨著人們飲食和生活習(xí)慣的改變，肥胖相關(guān)的代謝疾病發(fā)病率逐漸增高，非酒精性脂肪肝合并HCC的患者數(shù)量逐漸上升。因此，了解非酒精性脂肪肝對(duì)HCC免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的影響十分必要?，F(xiàn)有研究提示ICIs在非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC中的療效不如在病毒性HCC中有效。然而這只是假設(shè)，不足以得出最終結(jié)論，因?yàn)閬喗M分析容易產(chǎn)生偏倚，需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步闡明。此外，未來(lái)的注冊(cè)臨床試驗(yàn)可考慮使用HCC病因?qū)W（病毒與非病毒）作為分層因素來(lái)進(jìn)一步研究。

根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明，目前可能改善脂肪代謝并提高免疫抑制劑療效的藥物有侖伐替尼、PKCa抑制劑、PCSK9抑制劑、鐵死亡誘導(dǎo)劑和HIF2a小分子抑制劑，其中侖伐替尼可以抑制FGFR4來(lái)減少PD-1的表達(dá)以及Treg分化，PKCa抑制劑可以抑制鋅指蛋白64及其促進(jìn)腫瘤微環(huán)境形成的作用，PCSK9抑制劑可以降低血漿內(nèi)LDL-C的水平，鐵死亡抑制劑通過(guò)ACSL4誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，而HIF2a小分子抑制劑則是通過(guò)抑制相應(yīng)的信號(hào)軸來(lái)達(dá)到抗腫瘤效果。但是上述藥物目前只在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明了它們與免疫抑制劑合用可以改善小鼠NAFLD-HCC的治療效果，是否能夠在未來(lái)運(yùn)用到臨床中還需要進(jìn)一步研究。TLS在抗腫瘤過(guò)程中起到積極作用，在部分癌癥中TLS可以提高免疫抑制劑的療效，誘導(dǎo)TLS在非酒精性脂肪肝相關(guān)HCC免疫治療中的應(yīng)用值得期待。