梁翠綠，張吟，陳琪瑩

0 引言

阿卡替尼是全球首個第二代布魯頓酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase,BTK）抑制劑。BCR通路是調(diào)控B細胞生存、增殖分化、黏附和遷移的關(guān)鍵信號通路，該通路的異常活化與B細胞惡性腫瘤的出現(xiàn)密切相關(guān)。BTK是BCR通路的關(guān)鍵激酶，臨床試驗顯示BTK抑制劑對多種B細胞淋巴瘤療效顯著[1-2]。阿卡替尼于2017年10月31日在美國上市，被批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)性或難治性套細胞淋巴瘤和慢性淋巴細胞白血病或小細胞淋巴瘤，屬于激酶抑制劑類藥物，自身及其活性代謝產(chǎn)物均可與BTK活性位點中的半胱氨酸殘基形成共價鍵，抑制BTK酶活性，從而抑制惡性B細胞的增殖和存活[3]。研究顯示[4]，相比第一代BTK抑制劑伊布替尼，阿卡替尼具有更高的選擇性，脫靶效應(yīng)更小，能夠特異性地阻斷BTK相關(guān)信號通路，無進展生存期方面不劣于伊布替尼，不良反應(yīng)事件發(fā)生率更低。

雖然早期經(jīng)驗表明，阿卡替尼比伊布替尼耐受性更好[5]，但由于上市時間較短，其安全性的研究大多源自臨床試驗數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源在多種限制條件下獲取，研究數(shù)據(jù)不足，缺乏更廣泛的上市后的藥品不良事件（adversed drug events,ADEs）系統(tǒng)性研究；并且心血管和血液系統(tǒng)毒性是BTK抑制劑共有的不良反應(yīng)[6]，但阿卡替尼的藥品說明書上記載的相關(guān)不良反應(yīng)與伊布替尼相比不夠全面，需要進行補充。因此本研究通過對美國FDA不良事件報告系統(tǒng)（FDA Adverse Events Reporting System,FAERS）中關(guān)于阿卡替尼上市以來不良反應(yīng)信號進行挖掘分析，以便及時發(fā)現(xiàn)潛在的藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction,ADR），規(guī)避臨床用藥安全風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對FAERS數(shù)據(jù)庫中2017年第四季度至2021年第三季度共16 個季度的美國信息交換標(biāo)準(zhǔn)代碼（American Standard Code for Information Interchange,ASCII）原始數(shù)據(jù)進行提取，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括DEMO（患者的人口學(xué)信息）、DRUG（藥品）、REAC（不良反應(yīng)事件）、OUTC（事件結(jié)果）、RPSR（事件報告源）、THER（藥物治療始止日期）、INDI（原發(fā)疾病信息）。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入MySQL軟件進行分析，使用DEMO數(shù)據(jù)表進行去重，然后通過文檔共有的primaryID字段建立映射關(guān)系，搜索阿卡替尼通用名“Acalabrutinib”和商品名“Calquence”獲得首要懷疑不良事件及相關(guān)數(shù)據(jù)納入分析。

1.2 方法

比例失衡法是目前最廣泛使用的ADR信號檢測方法[7]，原理是通過四格表法比較目標(biāo)藥物（阿卡替尼）ADE的出現(xiàn)頻率與背景頻率之比以此來分析目標(biāo)藥物與ADE的相關(guān)程度，當(dāng)目標(biāo)藥物ADE出現(xiàn)頻率高于整個數(shù)據(jù)庫背景頻率設(shè)定的閾值，稱之為失衡，提示產(chǎn)生了信號，信號值越強則認(rèn)為目標(biāo)藥物與可疑ADE之間相關(guān)性越大。為了確保本次研究測得的信號更具有準(zhǔn)確性，采用比例失衡法中的報告比值比法（reporting odds ratio,ROR）和比例報告比值法（proportional reporting ratio,PRR）同時檢測，ROR法閾值為a（目標(biāo)事件ADE）≥3且95%CI下限>1。

PRR=[a/(a+b)]/[c/(c+d)];PRR 95%CI=eln(PRR)±1.96，具體代碼，見表1。

表1 比例失衡法的四格表Table 1 Fourfold table of disproportionality methods

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Microsoft Excel軟件篩選a≥3的ADE，排除無法判斷的ADE信號（藥品的質(zhì)量問題、超說明書使用，先天性家族遺傳性疾病，與原發(fā)疾病相關(guān)等問題），獲得目標(biāo)藥物ADE，記錄報告頻次獲得a值，搜索數(shù)據(jù)庫其他藥物的ADE，獲得c值，隨后分別計算獲得b與d值，代入計算公式得出各個目標(biāo)ADE的ROR值、PRR值及其95%CI下限，通過閾值排除無效信號，獲得最終信號。最后采用《ICH國際醫(yī)學(xué)用語詞典》（medical dictionary for regularly activities,MedDRA）首選語（preferred terms,PT）編碼，將最終挖掘的信號進行系統(tǒng)器官分類（system organ class,SOC）整理。

2 結(jié)果

2.1 阿卡替尼不良反應(yīng)事件報告的基本特征

從2017年第四季度至2021年第三季度，數(shù)據(jù)庫中共提取到ADE背景信號22 224 937例次，目標(biāo)藥物阿卡替尼首要懷疑不良反應(yīng)事件3 155例次，共1 247例患者。上報的病例中，1 143例具有明確性別，104例未知性別；上報人職業(yè)為醫(yī)療衛(wèi)生人員的有587例，消費者有470例，未知職業(yè)190例；上報例次較多的國家為美國和加拿大，其他國家報告例數(shù)較少，上報前5名的國家見表2；上報的ADE事件中患者的原發(fā)疾病為套細胞淋巴瘤299例、慢性淋巴細胞白血病559例，占比68.75%，見表2。從阿卡替尼不良反應(yīng)事件各季度分布情況圖可以看出，F(xiàn)AERS收到阿卡替尼自上市后至今首要不良事件數(shù)量呈上升趨勢，見圖1。由此可以看出，該藥的安全性仍需要引起重視，要加強用藥監(jiān)測。

圖1 阿卡替尼不良事件各季度分布情況Figure 1 Distribution of adverse events of acalabrutinib in each quarter

表2 阿卡替尼相關(guān)不良事件報告基本信息Table 2 Basic information about acalabrutinib-related adverse event reports

2.2 阿卡替尼不良反應(yīng)事件的系統(tǒng)器官分類及信號檢測

將最終篩選出的阿卡替尼73個ADE映射至相應(yīng)的SOC，共涉及15個系統(tǒng)器官分類，各類損傷、中毒及手術(shù)并發(fā)癥和血管疾病各有1個，肌肉骨骼及結(jié)締組織疾病ADE有2個，皮膚及皮下組織類疾病、呼吸系統(tǒng)、胸及縱隔疾病、心臟疾病、腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病和良惡性及性質(zhì)不明腫瘤的ADE各4個，胃腸系統(tǒng)疾病、全身性疾病及給藥部位各種反應(yīng)、代謝及營養(yǎng)類疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的ADE各5個，試劑檢查ADE有8個，感染及侵染類疾病的ADE有9個，血液和淋巴系統(tǒng)疾病的ADE有12個。報告數(shù)較多的SOC為血液和淋巴系統(tǒng)、試劑檢查和感染及侵染類疾病，見表3。

表3 各系統(tǒng)器官分類項(SOC)下阿卡替尼不良反應(yīng)事件信號檢測Table 3 Signal detection of adverse events of acalabrutinib under each system organ classification (SOC)

使用ROR、PPR法計算得出的73個阿卡替尼ADE信號值見表4，排序前10的警戒信號為會陰蜂窩組織炎、軟組織炎性反應(yīng)、菌血癥、淋巴球增多、淋巴結(jié)疼痛、腫瘤溶解綜合征、自身免疫性溶血性貧血、肺泡出血、竇性頭痛、血尿酸升高。將檢測得出的73個信號與藥品說明書進行對比，共有37個在阿卡替尼藥品說明書中提及。

表4 阿卡替尼不良反應(yīng)事件信號強度Table 4 The signal intensity of adverse events of acalabrutinib

2.3 阿卡替尼ADE性別差異

由于女性有生育方面的需要，臨床試驗的受試者常規(guī)情況下男性都多于女性，并且男女性體質(zhì)之間（激素水平、藥物代謝酶等）也有差異[8]，理論上不良反應(yīng)在性別方面可能存在差異，而在FAERS數(shù)據(jù)庫中，Yu等[9]通過對其常見的668種藥物進行檢測發(fā)現(xiàn)近50%的藥物具有性別差異，Chen等[10]利用FAERS對阿利西尤單抗進行警戒信號挖掘后也發(fā)現(xiàn)14個ADE存在性別差異。因此，我們對阿卡替尼的ADE進行性別方面的進一步研究發(fā)現(xiàn)，使用DEMO數(shù)據(jù)表排除未上報性別的ADE后，使用ROR法分別對阿卡替尼的73個ADE進行男性及女性的相關(guān)信號計算，若男性有產(chǎn)生信號（a≥3且ROR 95%CI下限>1）而女性未產(chǎn)生信號或者男性信號值比女性信號值>1.5則稱之為男性高危信號，反之則成為女性高危信號[10]。從表5可以看出，男性高危信號遠多于女性，男性患者服用阿卡替尼應(yīng)注意出血、心臟、泌尿系統(tǒng)、高血壓等方面的不良反應(yīng)，女性患者服用阿卡替尼應(yīng)注意肝功能、皮膚炎性反應(yīng)等方面的不良反應(yīng)，而血液毒性和感染是使用此藥物時都應(yīng)該引起重視的不良反應(yīng)。

表5 性別差異的高危信號Table 5 High-risk signals of gender differences

3 討論

本研究共檢測出73個ADE，說明書中提到的不良反應(yīng)如感染、出血、心房纖顫、挫傷、高血壓、血液毒性、皮膚癌及其他第二原發(fā)腫瘤、實驗室檢查異常指標(biāo)等，在本研究中都有信號響應(yīng)，檢出基本涵蓋了說明書中提及的不良反應(yīng)，證明了本研究結(jié)果的可靠性。

血液毒性是BTK抑制劑最常見的不良反應(yīng)，可能與BTK抑制劑本身能抑制BTK酶活性有關(guān)。BTK屬于Tec酪氨酸激酶家族，存在于除T細胞和NK細胞外的幾乎所有造血細胞中，與BCR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路密切相關(guān)，而BCR通路功能正常是B細胞成熟發(fā)育的必要條件。同時研究顯示，BTK抑制劑除了對BTK有較高的激酶抑制活性，對于其他激酶如EGFR、ITK、JAK3、HER2、BLK、BMX、SRC等也具有抑制作用[11-12]。其中ITK（IL2誘導(dǎo)性T細胞激酶）同樣屬于Tec家族非受體酪氨酸激酶的一員，調(diào)節(jié)常規(guī)T細胞和非常規(guī)NKT細胞的發(fā)育、分化和功能，也參與了對骨髓、肥大細胞和B細胞的生長分化和活化，與血小板功能密切相關(guān)[13]。而在此次研究中除了說明書提及的貧血、粒細胞缺乏癥、血小板減少等ADE，還挖掘出了自身免疫性溶血性貧血、骨髓衰竭、淋巴結(jié)疼痛、骨髓增生異常綜合征、里希特氏綜合征、脾腫大這六個未收錄的血液和淋巴系統(tǒng)疾病，在臨床研究中，由于樣本量和隨訪時間受限容易忽視遲發(fā)或罕見ADE，通過此次對FAERS數(shù)據(jù)庫挖掘彌補了安全性的不足。以往的研究顯示第一代BTK抑制劑伊布替尼可選擇性抑制血小板的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，影響血小板的黏附功能[14]，出血的不良反應(yīng)發(fā)生率高，而阿卡替尼與伊布替尼作用相似，在幾個大型臨床研究[15-16]中都有關(guān)于出血方面的報道，其余的幾個已上市BTK抑制劑說明書上也都有提及，由此可見，出血是此類藥物共有的ADR，服用時應(yīng)密切監(jiān)測患者的出血體征。

除了BCR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，BTK還參與了B細胞中的許多其他信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑（包括Toll樣受體（TLR）和趨化因子和Fc受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)）[17]。其中Fc受體是免疫球蛋白Fc段的特異性受體，γ鏈?zhǔn)荈c受體的一個組成亞單位，F(xiàn)cγR存在于周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種細胞上，可通過影響相關(guān)的致病性免疫球蛋白吞噬和清除機制進而影響神經(jīng)系統(tǒng)疾病的易感性[18]，因此服用阿卡替尼后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的不良反應(yīng)。而此次ADR挖掘出的各個炎性反應(yīng)感染也應(yīng)高度警惕，其機制可能是：（1）TLR通路作為病原體檢測的主要監(jiān)控系統(tǒng)，可識別多種病原體廣泛表達的碳水化合物、脂類、肽和核酸結(jié)構(gòu)，是宿主防御外界病原體進攻的重要屏障[19]；（2）研究顯示BTK抑制劑也會抑制在淋巴細胞和骨髓中表達與機體免疫調(diào)節(jié)有關(guān)的JAK3；（3）B細胞作為機體的一種免疫細胞，能夠介導(dǎo)體液免疫，識別呈遞抗原后分化為漿細胞來保護人體免于病原體的入侵。并且此次還挖掘出說明書未提及的皮膚性炎性反應(yīng)，在女性群體中可能更容易發(fā)生，因此女性人群服用時需要更加注意[20]。

許多腫瘤藥物ADR都有涉及胃腸系統(tǒng)疾病、全身性疾病及給藥部位的各種反應(yīng)，這可能與大部分腫瘤患者需要長期進行大強度的治療，從而導(dǎo)致身體虛弱乏力，免疫力低下和胃腸道功能紊亂有關(guān)，并且阿卡替尼是口服給藥，對胃腸道黏膜也有一定的刺激作用，在與減少胃酸分泌藥和CYP3A誘導(dǎo)劑和抑制劑聯(lián)用時需注意調(diào)整劑量。阿卡替尼的適應(yīng)證為慢性淋巴細胞白血病和套細胞淋巴瘤，發(fā)病的中位年齡在60歲左右，老年患者比例較高，可能與本次新挖掘出的腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病的不良反應(yīng)發(fā)生相關(guān)。由上述可知，阿卡替尼對EGFR具有抑制作用，EGFR參與刺激表皮生長、加快傷口愈合等多項皮膚生理學(xué)反應(yīng)，抑制其活性可能會引起多種皮膚系統(tǒng)的不良反應(yīng)[21]，并且Pileri等[22]研究顯示伊布替尼可導(dǎo)致皮膚反應(yīng)和脆甲癥，阿卡替尼導(dǎo)致的第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率最高的是皮膚癌，說明阿卡替尼與皮膚及皮下組織類不良反應(yīng)的出現(xiàn)有一定的關(guān)聯(lián)，使用時應(yīng)有所警惕。

心血管不良反應(yīng)是BTK抑制劑上市以前最受關(guān)注的不良反應(yīng)。BTK和TEC均已在心臟組織中發(fā)現(xiàn)，研究顯示伊布替尼可脫靶作用于SRC，可導(dǎo)致心房顫動、高血壓、室性心律失常等心血管并發(fā)癥[23]，ASCEND[15]和ELEVATE-TN[16]這兩項大型研究也報道了阿卡替尼會導(dǎo)致心房顫動和高血壓，Grewal等[24]利用FAERS數(shù)據(jù)庫對慢性淋巴細胞白血病中的新型藥物進行藥物警戒的分析，發(fā)現(xiàn)包括阿卡替尼在內(nèi)的新型藥物在治療慢性淋巴細胞白血病時具有心血管不良事件（心房顫動、心衰、心律失常、高血壓等）發(fā)生風(fēng)險，由此驗證了本次研究挖掘出5個心血管方面的ADE，除了房顫和高血壓，還有說明書未錄入的心動過速、急性心肌梗死、心跳不規(guī)律都值得注意，需加強對心血管方面的監(jiān)測，有體征時及時進行相應(yīng)的檢查。

FAERS系統(tǒng)作為藥品不良反應(yīng)的大樣本數(shù)據(jù)庫，是評價藥品上市后安全性的最經(jīng)濟、最有效的監(jiān)測工具。但該系統(tǒng)屬于自發(fā)呈報系統(tǒng)，不良反應(yīng)事件上報受到多種因素的影響，具有一定的局限性。首先是數(shù)據(jù)的規(guī)范性，數(shù)據(jù)上報者來源多樣，就本研究而論，非專業(yè)人士上報率接近一半，可能存在重報漏報或摻雜患者的主觀感受；其次是數(shù)據(jù)人種大部分源于歐美，亞洲人群較少，藥物在不同種族間可能存在差異；最后是患者的合并用藥情況無法探究。同時在方法上，研究采用比例失衡法中的ROR與PRR法，屬于頻數(shù)分析方法，具有簡單易懂、敏感度高，一致性好等優(yōu)勢，能夠減少對照組選擇誤差，估計相對危險性，但在特定條件下容易出現(xiàn)假陽性，并且計算所得的ADE信號只表示統(tǒng)計學(xué)上的相關(guān)性，不能明確生物學(xué)上的因果關(guān)系[25]，二者需要進一步評估。

綜上所述，本研究基于FAERS數(shù)據(jù)庫，使用比例失衡法挖掘阿卡替尼上市以來16個季度的ADE數(shù)據(jù)，補充了藥品說明書中未提及的相關(guān)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，為該藥的藥物警戒工作提供了客觀參考資料，以降低臨床用藥風(fēng)險。