張紅斌，朱玲玲，謝炯，才虹美，姬巧霞，梁香存，李華，王愿，趙敏

0 引言

我國是肺癌高發(fā)國家，2015年中國的肺癌新確診病例總數(shù)約為78.7萬，其中有超過1/3的肺癌患者確診時(shí)即為晚期[1]。表皮生長因子受體（epidermal grow factor receptor,EGFR）是一種跨膜受體酪氨酸激酶，該區(qū)域的激活即磷酸化對癌細(xì)胞增殖、生長的相關(guān)信號傳遞具有重要意義。我國肺癌患者中，EGFR突變約占全部非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的32%～38%[2]，占肺腺癌的50%[3]，其中EGFR第19外顯子缺失突變（Del19）和第21外顯子L858R突變約占所有EGFR基因突變的90%[4]。EGFR突變的NSCLC是一組異質(zhì)性疾病，不同的EGFR敏感突變位點(diǎn)對于表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI）的療效不同。現(xiàn)有研究表明EGFR-TKI在EGFR 19突變患者中顯示出比EGFR 21突變患者更好的長期生存[5]，但是很少有文獻(xiàn)報(bào)道不同EGFR 19突變位點(diǎn)與患者預(yù)后的關(guān)系[6]。本研究回顧性分析了101例晚期肺腺癌患者EGFR基因19、21突變情況及臨床特征與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年1月至2019年12月河北省胸科醫(yī)院晚期肺腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為肺腺癌Ⅳ期的患者；（2）基因檢測應(yīng)用突變擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)PCR（amplification refractory mutation system PCR,ARMS PCR）和二代測序（next generation sequencing,NGS）提示EGFR19、21基因突變，且接受鹽酸?？颂婺崞痪€靶向治療；（3）臨床資料完整，可定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并原發(fā)其他系統(tǒng)的惡性腫瘤；（2）一線聯(lián)合化療和（或）抗血管治療；（3）存在其他危及患者安全，或影響研究結(jié)果的器質(zhì)性疾病。全組共納入124例存在19、21基因突變的Ⅳ期肺腺癌，且接受?？颂婺嵋痪€靶向治療的患者，隨訪資料完整101例。患者的年齡、性別、EGFR突變類型、轉(zhuǎn)移部位數(shù)目、轉(zhuǎn)移部位、一線治療進(jìn)展等臨床特征，見表1。

表1 Ⅳ期肺腺癌患者EGFR19、21基因突變的臨床特征(n=101)Table 1 Clinical characteristics of stage Ⅳ lung adenocarcinoma patients with EGFR 19 and 21 gene mutations(n=101)

1.2 隨訪

從患者治療后開始隨訪，至2020年12月1日隨訪截止時(shí)有61例患者死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，Log rank法進(jìn)行單因素分析的顯著性檢驗(yàn)，Cox模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組患者客觀緩解率（objective response rate,ORR）達(dá)63.4%。截至隨訪日期，全組患者中位無疾病進(jìn)展時(shí)間（PFS）為13個(gè)月，中位總生存時(shí)間（OS）達(dá)27個(gè)月，其中1、2、3年的生存率分別為84.9%、55.3%、29.4%，見圖1。

圖1 101例晚期肺腺癌患者無進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間(B)曲線Figure 1 Progression-free survival time and overall survival curves of 101 advanced lung adenocarcinoma patients

2.1 PFS分析

Log rank秩和檢驗(yàn)將年齡、性別、基因突變亞型、EGFR19突變位點(diǎn)、轉(zhuǎn)移器官數(shù)目、有無胸膜轉(zhuǎn)移納入分析，其中有1個(gè)轉(zhuǎn)移部位的患者中位PFS是16個(gè)月，高于轉(zhuǎn)移部位≥2個(gè)患者的12個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.326,P=0.007）。Del19患者的中位PFS為15個(gè)月高于EGFR基因21突變的11個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.699,P=0.192）。EGFR19突變中，746～750位點(diǎn)的患者PFS高于其他突變位點(diǎn)（15個(gè)月vs.13個(gè)月），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.342,P=0.126）。年齡、性別、有無胸膜轉(zhuǎn)移與患者PFS無關(guān)（χ2=1.976,

P=0.160;χ2=0.139,P=0.710；χ2=0.007,P=0.932），見圖2。

圖2 不同年齡、性別、基因突變類型、EGFR19突變位點(diǎn)、轉(zhuǎn)移器官數(shù)目和轉(zhuǎn)移部位患者的無疾病進(jìn)展時(shí)間分析Figure 2 Progression-free time analysis of patients with different ages,gender,gene mutation type,EGFR19 mutations,number of metastatic sites,and metastatic sites

2.2 總生存分析

Log rank秩和檢驗(yàn)將年齡、性別、基因突變類型、EGFR 19突變位點(diǎn)、轉(zhuǎn)移數(shù)目、有無胸膜轉(zhuǎn)移分別納入單因素分析，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移部位數(shù)≤3的患者中位OS是29個(gè)月，高于轉(zhuǎn)移部位數(shù)>3個(gè)的患者（19個(gè)月），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.995,P=0.046），其中轉(zhuǎn)移部位數(shù)越少，患者中位OS越長，轉(zhuǎn)移部位數(shù)1、2、3、>3的患者中位OS分別為35、26、21、19個(gè)月。胸膜轉(zhuǎn)移組、無胸膜轉(zhuǎn)移組中位OS分別為21、27個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.112,P=0.043）。EGFR基因19突變患者的中位OS為29個(gè)月，高于EGFR基因21突變的26個(gè)月，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.339,P=0.247），EGFR19突變亞型中，746-750位點(diǎn)突變的患者OS高于其他突變位點(diǎn)31個(gè)月與21個(gè)月，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.372,P=0.066）。性別、年齡不是患者OS的影響因素（χ2=0.020,P=0.887;χ2=0.372,P=0.542），見圖3。

圖3 不同年齡、性別、基因突變類型、EGFR19突變位點(diǎn)、轉(zhuǎn)移器官數(shù)目和轉(zhuǎn)移部位患者的總生存時(shí)間分析Figure 3 Overall survival analysis of patients with different ages,gender,gene mutation type,EGFR19 mutations,number of metastatic sites,and metastatic sites

Cox模型對所有單因素變量進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移部位數(shù)目和有無胸膜轉(zhuǎn)移是晚期肺腺癌患者OS的獨(dú)立影響因素（P=0.027;P=0.041），見表2。

表2 基于Cox模型對所有單因素變量進(jìn)行多因素分析的結(jié)果Table 2 Results of multivariate analysis of all univariate variables based on Cox model

3 討論

2004年Lynch和Paez等[7-9]首次報(bào)道了EGFRTKI域存在突變，主要集中于18～21號外顯子區(qū)域，包括三種不同的類型，即缺失突變、插入突變和點(diǎn)突變。其中最常見的突變包括19號外顯子的缺失突變（45%）和21號外顯子的點(diǎn)突變（40%～45%）。19號外顯子的缺失突變和21號外顯子的L858R點(diǎn)突變?yōu)榉切〖?xì)胞肺癌的優(yōu)勢突變，這兩種突變都會(huì)導(dǎo)致酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的激活，并且都與小分子EGFR-TKI的敏感度有關(guān)。?？颂婺帷⒓翘婺?、厄洛替尼等均為EGFR基因具有敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療手段。近年來，EGFR-TKI的應(yīng)用明顯改善了存在EGFR敏感基因突變肺腺癌患者的生存期，總生存時(shí)間提高至2年左右[10-11]。Ke等[12]檢索有關(guān)Del19和L858R繼發(fā)T790M突變耐藥病例分析，發(fā)現(xiàn)Del19組和L858R突變組中位OS分別為33.3個(gè)月和26.4個(gè)月（HR=0.72,P=0.028）。本研究僅分析了埃克替尼對晚期肺腺癌治療療效的影響，排除了其他不同EGFR-TKI的混雜因素，結(jié)果顯示Del19患者的中位生存時(shí)間為29個(gè)月長于L858R突變的26個(gè)月，因是回顧性研究，未把后續(xù)的治療納入分析中，可能會(huì)對結(jié)果有一定影響。

多個(gè)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，EGFR-TKI治療EGFR 19號外顯子缺失突變和EGFR 21 L858R突變患者顯示出不同的療效，總體來看，19號外顯子缺失突變患者的PFS和OS獲益要明顯高于EGFR 21 L858R突變的患者[13-14]。Rossi等[15]為評估EGFR不同突變亞型及位點(diǎn)與EGFR-TKI治療之間的療效及臨床預(yù)后，分析了55例有EGFR18、19和21號外顯子突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，入組患者接受了一線和（或）二線及以上的TKI治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與21號外顯子突變相比，19號外顯子缺失突變患者中位OS更長（+6.6個(gè)月）；比較19號外顯子的p.E746_A750del、p.E746_T751del及21號外顯子的p.L858R，p.E746_A750del有延長OS的趨勢。Liu等[16]發(fā)現(xiàn)EGFR經(jīng)典突變患者的OS更好，是預(yù)測生存的獨(dú)立因素。本研究分析顯示，EGFR Del19患者的PFS和OS均高于EGFR基因21號外顯子突變患者，其中EGFR19 746-750位點(diǎn)突變的患者，較EGFR19非746-750位點(diǎn)突變者有延長OS的傾向（31月vs.21月），與既往研究結(jié)果相似。這可能是因?yàn)镈el19號發(fā)生于第745位的賴氨酸殘基（K745）下游，此處為ATP結(jié)合的關(guān)鍵點(diǎn)，其下游數(shù)個(gè)氨基酸的缺失會(huì)改變EGFR催化位點(diǎn)（αChelix區(qū)域），進(jìn)而改變受體酪氨酸激酶ATP結(jié)合能力，可提高腫瘤細(xì)胞對EGFR-TKI的敏感度；而21外顯子位于EGFR分子的A-loop區(qū)，其與ATP結(jié)合的關(guān)鍵位點(diǎn)關(guān)系不如αC-helix緊密，所以沒有相對優(yōu)勢。因此EGFR21突變對靶向藥物的反應(yīng)敏感度不及19基因突變，這也解釋了OS和PFS的研究數(shù)據(jù)不及19基因突變的原因。此外，有研究表明，此差異與19外顯子缺失患者T790M突變發(fā)生率高有關(guān)[12]，這也是我們下一步的研究方向。

Ng等[17]對41例EGFR突變的轉(zhuǎn)移性肺腺癌患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官的數(shù)量和胸腔/心包積液的存在不是患者PFS的影響因素。但也有許多研究表明[18-19]，在初診時(shí)就出現(xiàn)惡性胸腔積液的肺癌患者OS更短。Wang等[20]分析104例行一線靶向治療的EGFR突變ⅢB期或Ⅳ期肺腺癌患者，發(fā)現(xiàn)初治有胸腔積液的患者PFS和OS明顯短于無胸腔積液的患者（中位PFS：8.2月vs.15.3月，P=0.0004；中位OS：16.3月vs.28.2月，P=0.0003），且是否存在胸腔積液是影響患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相同，提示即使接受靶向藥物治療的患者，有較高的臨床獲益，但是合并惡性胸腔積液時(shí)，仍然需要給予高度關(guān)注。Okauchi等[21]認(rèn)為不同轉(zhuǎn)移模式的肺癌可能有不同生存率和不利的預(yù)后因素，應(yīng)當(dāng)結(jié)合不同轉(zhuǎn)移模式對疾病進(jìn)行不同的治療策略。本研究結(jié)果顯示，隨著患者轉(zhuǎn)移部位數(shù)目的增多，預(yù)后越差，我們應(yīng)當(dāng)積極監(jiān)測患者病情變化，或者對于轉(zhuǎn)移部位多，瘤負(fù)荷更重的患者，在機(jī)體可以耐受的情況下采用聯(lián)合的治療策略給予更積極的治療。

本研究存在很多局限性：首先是樣本量小，為單中心回顧性研究；其次，未分析一線?？颂婺岚邢蛑委熯M(jìn)展后，進(jìn)行二線治療對生存的影響；最后，未分析伴隨基因突變對EGFR靶向治療療效的影響。

綜上所述，晚期肺腺癌EGFR19、21基因突變患者總生存差異并不顯著。不同轉(zhuǎn)移部位數(shù)目的肺腺癌患者之間生存率存在明顯差異。對于多部位轉(zhuǎn)移和有胸膜轉(zhuǎn)移的患者在靶向治療的同時(shí)，積極監(jiān)測，必要時(shí)可以給予更積極的聯(lián)合治療策略。