王淇超，曹敬毅，孫衛(wèi)兵

1.徐州市腫瘤醫(yī)院（江蘇大學(xué)附屬徐州醫(yī)院）泌尿外科，江蘇徐州 221005；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，遼寧大連 116000

外科醫(yī)生在充分掌握理論基礎(chǔ)的同時(shí)更重要的是把理論知識轉(zhuǎn)換為實(shí)際手術(shù)技能，尤其隨著我國居民對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高及外科醫(yī)生手術(shù)理念的轉(zhuǎn)變，手術(shù)創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快已成為手術(shù)技術(shù)的發(fā)展趨勢。鑒于此目前較多手術(shù)方式已采用腹腔鏡技術(shù)，既往言傳身教的傳統(tǒng)教學(xué)方式已不能滿足目前的教學(xué)需求。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)重在實(shí)踐，但當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張，術(shù)中一個(gè)較小的操作失誤可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果， 因此實(shí)習(xí)生、規(guī)培生及進(jìn)修醫(yī)生很少能獲得手術(shù)實(shí)際操作的機(jī)會，長此以往嚴(yán)重影響我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步[1-2]。傳統(tǒng)教學(xué)方法局限于被動(dòng)接受知識的講課方式，學(xué)生缺乏主動(dòng)性及參與性， 團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向教學(xué)方式將學(xué)習(xí)方式以學(xué)生為中學(xué)，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，老師發(fā)揮指導(dǎo)性作用，積極調(diào)度學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提升學(xué)習(xí)效率的同時(shí)激發(fā)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力[3-5]。 因此本文選擇2019 年1 月—2020 年1月于徐州市腫瘤醫(yī)院實(shí)習(xí)的同學(xué)62 名，31 名采用團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向教學(xué)法聯(lián)合內(nèi)鏡操作模型，分析新型教學(xué)方式對學(xué)生能力提升的影響，以指導(dǎo)教學(xué)工作。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院實(shí)習(xí)學(xué)生62 名， 隨機(jī)分成培訓(xùn)組及對照組，各31 名。培訓(xùn)組采用團(tuán)隊(duì)教學(xué)法聯(lián)合內(nèi)鏡模型操作訓(xùn)練，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式。 培訓(xùn)組男14 名，女17名；對照組男15 名，女16 名。兩組學(xué)生一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較（）

表1 兩組學(xué)生一般資料比較（）

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1.2 方法

對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行授課 （教學(xué)時(shí)長為40 學(xué)時(shí)）： 首先按照教學(xué)大綱要求于教室行說教授課，告知需掌握的知識點(diǎn)后帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行查房，在查房過程讓學(xué)生掌握及復(fù)習(xí)、鞏固所學(xué)的知識點(diǎn)。 臨床技能操作主要以播放培訓(xùn)、 手術(shù)視頻及帶教老師的實(shí)際操作為主。

培訓(xùn)組采用團(tuán)隊(duì)教學(xué)法聯(lián)合內(nèi)鏡模型操作訓(xùn)練（教學(xué)時(shí)長為40 學(xué)時(shí)）：帶教老師在宣教教學(xué)大綱的同時(shí)將學(xué)員分為5～6 人的小組，每組推薦1 名組長，每節(jié)課由帶教老師提出大綱要求，組員在組長的帶領(lǐng)下自行查閱相關(guān)資料，分析問題，解決問題，然后組織學(xué)生帶著相關(guān)問題進(jìn)行查房，最后總結(jié)所學(xué)知識。 臨床技能操作主要采用相關(guān)模擬器進(jìn)行學(xué)習(xí)，內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練包括理論學(xué)習(xí)及實(shí)踐訓(xùn)練，理論學(xué)習(xí)包括常見疾病的診治；實(shí)踐訓(xùn)練主要包括拾豆訓(xùn)練、縫合及打結(jié)訓(xùn)練，模擬手術(shù)操作主要采用仿真前列腺電切模擬器進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的手術(shù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

教學(xué)結(jié)束后對兩組進(jìn)行書面理論考核及技能考核，滿分均為100 分，分值越高說明理論及技能基礎(chǔ)知識的掌握度越高。通過外科解剖掌握程度、手術(shù)步驟了解、腹腔鏡操作熟練度及學(xué)習(xí)積極性是否提高了解兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。通過問卷調(diào)查的方式了解學(xué)生的教學(xué)滿意及能否激發(fā)學(xué)生興趣度。教學(xué)滿意度評估采用無記名調(diào)查表（4-很滿意，3-滿意，2-一般，1-不滿意），讓同學(xué)在4 個(gè)選項(xiàng)中選一個(gè)，然后回收調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)滿意度，總滿意率=（很滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.0%。前列腺模擬器通過內(nèi)置評分系統(tǒng)（腺體切除率、出血控制率及安全性）進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論及技能考試成績比較

培訓(xùn)組理論考核及技能考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組學(xué)生考核成績比較[（），分]

表2 兩組學(xué)生考核成績比較[（），分]

組別 理論考核成績 技能考試成績培訓(xùn)組（n=31）對照組（n=31）t 值P 值95.53±7.88 90.11±9.23 4.213 0.032 90.23±6.53 85.18±4.21 3.812 0.041

2.2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果比較

培訓(xùn)組外科解剖掌握程度、手術(shù)步驟了解、腹腔鏡操作熟練度及學(xué)習(xí)積極性提高人數(shù)的占比均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果比較[n(%)]

2.3 兩組學(xué)生滿意度比較

培訓(xùn)組25 名學(xué)生很滿意，對照組15 名學(xué)生表示很滿意，培訓(xùn)組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。培訓(xùn)組總滿意率為96.8%，高于對照組的80.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）。 培訓(xùn)組25 名學(xué)生感覺可激發(fā)自我興趣，培訓(xùn)組17 名學(xué)生感覺可激發(fā)自我興趣，培訓(xùn)組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。見表4。

表4 兩組學(xué)生自我感受比較[n(%)]

2.4 培訓(xùn)組前列腺電切模型培訓(xùn)前后效果比較

培訓(xùn)組學(xué)生經(jīng)前列腺模型培訓(xùn)后， 在出血控制率、安全性及腺體切除率方面均明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 前列腺電切模型培訓(xùn)組學(xué)生培訓(xùn)前后客觀效果比較[（），%]

表5 前列腺電切模型培訓(xùn)組學(xué)生培訓(xùn)前后客觀效果比較[（），%]

時(shí)間 出血控制率 安全性 腺體切除率培訓(xùn)前（n=31）培訓(xùn)后（n=31）t 值P 值33.8±5.4 87.2±16.7 12.172 0.004 31.2±8.7 89.7±7.5 21.311 0.001 32.5±9.8 55.1±11.7 9.872 0.009

3 討論

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生走向臨床工作的重要環(huán)節(jié)，對每個(gè)醫(yī)學(xué)生形成正確的診療思維及樹立醫(yī)學(xué)事業(yè)信心極為重要[6-8]。 但目前由于醫(yī)患關(guān)系緊張，實(shí)習(xí)學(xué)生參與臨床的機(jī)會隨之減少。傳統(tǒng)教學(xué)中實(shí)習(xí)學(xué)生主要任務(wù)是書寫病歷及換藥等，能獲得手術(shù)的機(jī)會較少，然而目前外科主流手術(shù)方式為內(nèi)鏡手術(shù)， 實(shí)習(xí)學(xué)生多以參觀手術(shù)為主，很難切身體會手術(shù)的內(nèi)涵。 加之沒有基本操作技能，帶教老師亦不可能將患者的生命托付給一名實(shí)習(xí)學(xué)生，周而復(fù)始，惡性循環(huán)，導(dǎo)致學(xué)生的動(dòng)手能力差、自信心受挫[9-11]。 對于理論教學(xué)方面， 傳統(tǒng)的教學(xué)方式為講聽的模式，學(xué)生被動(dòng)接受教學(xué)內(nèi)容，缺乏主觀能動(dòng)性及團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，學(xué)習(xí)效率較低。

團(tuán)隊(duì)教學(xué)法是參照美國教育學(xué)家Jarry 的團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向教學(xué)方法，以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為中心，同時(shí)采用分組形式以利于集思廣益的教學(xué)模型，教師起協(xié)助輔導(dǎo)的作用[10]。帶教老師將抽象知識點(diǎn)具體化為實(shí)際問題布置給各個(gè)團(tuán)隊(duì)， 學(xué)生通過相互討論及查閱文獻(xiàn)的方式解決問題。從而將枯燥無味的知識灌輸形式轉(zhuǎn)換為自主學(xué)習(xí)，達(dá)到了授之以漁的目的，培養(yǎng)了學(xué)生的系統(tǒng)思維能力，提升了實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，本研究結(jié)果顯示通過團(tuán)隊(duì)教學(xué)法的學(xué)生理論及技能考核成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生（P＜0.05），這與既往研究基本一致[12-14]，同時(shí)學(xué)生對老師的滿意度明顯提升，融洽的師生關(guān)系，有利于課程的開展，提升了學(xué)習(xí)過程中學(xué)生的主人翁意識，體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)教學(xué)法的優(yōu)勢。

腹腔鏡訓(xùn)練為外科醫(yī)生的進(jìn)階階段， 在掌握常規(guī)技能操作的基礎(chǔ)上逐步開展腹腔鏡操作， 利用腹腔鏡操作模型，讓同學(xué)從最為基礎(chǔ)的夾豆、打結(jié)及剪切等基本操作開始，訓(xùn)練學(xué)生的協(xié)調(diào)能力及空間體驗(yàn)感，讓學(xué)生逐步掌握常見手術(shù)的操作步驟，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[13-15]，本調(diào)查結(jié)果顯示培訓(xùn)組學(xué)生在外科解剖掌握程度、手術(shù)步驟了解、腹腔鏡操作熟練度及學(xué)習(xí)積極性方面均優(yōu)于對照組學(xué)生（P＜0.05），這歸功于團(tuán)隊(duì)教學(xué)模式的系統(tǒng)化及主觀能動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從被動(dòng)灌注知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，對提升學(xué)生信心有益。

良性前列腺增生作為泌尿外科的常見疾病之一，亦是實(shí)習(xí)學(xué)生需要熟練掌握的知識點(diǎn)，其主要治療方式為藥物治療及手術(shù)治療，手術(shù)治療方式主要為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TUR-P），出血、電切綜合征等是其常見的并發(fā)癥。前列腺電切模擬機(jī)采用高度仿真效果為臨床工作者提供有效的訓(xùn)練平臺，通過平臺訓(xùn)練避免了因初學(xué)操作失誤而給患者帶來的副損傷[16-18]。 本調(diào)查結(jié)果顯示通過前列腺模型訓(xùn)練， 有效地提升了實(shí)習(xí)學(xué)生TUR-P 的操作能力， 同時(shí)在模擬訓(xùn)練中出現(xiàn)前列腺包膜穿孔、出血等并發(fā)癥時(shí)，指導(dǎo)老師可進(jìn)行現(xiàn)場講解原因及處理措施，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)效果且在今后的臨床工作中亦非常受用，這是在臨床觀摩學(xué)習(xí)中不可能實(shí)現(xiàn)的。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)教學(xué)法聯(lián)合內(nèi)鏡模型操作訓(xùn)練有助于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、 激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高了教學(xué)滿意度，改善了教學(xué)效能，在穩(wěn)固理論知識的基礎(chǔ)上提高了學(xué)生的操作能力，在教學(xué)過程中存在一定的借鑒價(jià)值。