慢性乙型病毒性肝炎若不能及時(shí)的治療，病情可能進(jìn)展為肝硬化，甚至肝癌，嚴(yán)重威脅人們的生命健康

。慢性乙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制為HBV介導(dǎo)下的T細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)行不斷損傷，因此抑制病毒DNA復(fù)制是關(guān)鍵

，抗乙型肝炎病毒的治療尤為重要。目前富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)及恩替卡韋(ETV)均為全世界公認(rèn)的一線乙型肝炎抗病毒藥物，臨床運(yùn)用廣泛，但TDF對(duì)腎功能的影響也需要被關(guān)注。本研究觀察了TDF治療慢性乙型肝炎的臨床療效及對(duì)腎功能的影響 , 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2020年6月在武漢市第七醫(yī)院門(mén)診就診的慢性乙型病毒性肝炎患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組：觀察組60例，男32例，女28例，年齡32～64歲，平均(52.43±2.45)歲；對(duì)照組60例，男34例，女26例，年齡35～64歲，平均(53.09±2.68)歲。所有患者均自愿參加，在了解用藥方案后均表示接受并能夠按照要求按時(shí)服用藥物，入組前簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。治療前兩組患者在年齡、性別、檢測(cè)指標(biāo)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，有可比性(

>0.05)，見(jiàn)表1。

論中國(guó)共產(chǎn)黨推進(jìn)馬克思主義中國(guó)化的歷史進(jìn)程…………………………………………………………………陳光軍（4.41）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合慢性乙型病毒性肝炎防治指南(2015版)診斷：①入選患者均表現(xiàn)為HBsAg(+)，HBeAg(+),HBcAb(+),HBVDNA(+)；②丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平值高于正常值上限；③肝臟彩超、CT或MRI均未提示肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及腎臟基礎(chǔ)疾病。②妊娠及哺乳期患者；③合并惡性腫瘤患者；④有骨骼基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。

林業(yè)生態(tài)效益主要是指，在林業(yè)的實(shí)際發(fā)展過(guò)程當(dāng)中，為人們的生產(chǎn)生活帶來(lái)生態(tài)方面的積極影響。當(dāng)前，林業(yè)效益主要包括生態(tài)效益、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益等三方面內(nèi)容?；谌藗兊乃枷胨拢藗兤毡檎J(rèn)為經(jīng)濟(jì)效益是最可觀的。但是，針對(duì)目前的發(fā)展局勢(shì)而言，生態(tài)效益已經(jīng)成為人們首要關(guān)注的問(wèn)題，而生態(tài)效益與經(jīng)濟(jì)效益又存在必然的聯(lián)系，只有保證生態(tài)效益的基礎(chǔ)上，才能夠確保經(jīng)濟(jì)效益的實(shí)現(xiàn)。

1.3 治療方法 觀察組患者口服TDF(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173303)300 mg/d，治療12個(gè)月；對(duì)照組患者口服ETV(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100019)0.5 mg/d，治療12個(gè)月。

2.2 兩組患者治療前后HBV DNA水平及轉(zhuǎn)陰率情況比較 TDF組和ETV組患者治療后HBV DNA水平均較治療前明顯下降(

<0.05)；在治療后第12個(gè)月，TDF組HBV DNA水平低于ETV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，但兩者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者尿a1-MG、血β2-MG比較 尿a1-MG變化：治療3、6個(gè)月時(shí)TDF組與ETV組的尿a1-MG值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。治療12個(gè)月時(shí)TDF組尿a1-MG值高于ETV組(

<0.05)，見(jiàn)表 4。 血β2-MG變化：治療第3、6、12個(gè)月時(shí)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ALT和AST比較 TDF組和ETV組患者經(jīng)治療后ALT、AST水平均較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。在治療后第6個(gè)月TDF組患者ALT及AST水平低于ETV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。見(jiàn)表 2。

1.4 觀察指標(biāo) ①肝功能：兩組患者治療前及治療后第3、6個(gè)月抽取空腹外周血，檢測(cè)ALT、AST變化；②病毒載量：治療前和治療后第6、12個(gè)月取外周血，采用熒光定量PCR法測(cè)HBV DNA變化；③尿a1-MG、血β2-MG：治療前和治療后第3、6、12個(gè)月尿β2-微球蛋白、血β2微球蛋白(血β2-MG)的指標(biāo)差異。

對(duì)表6中數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸擬合分析，以“貢椒魚(yú)”湯鍋料包的感官評(píng)分為響應(yīng)值(Y)，得到各因素對(duì)響應(yīng)值的二次多項(xiàng)回歸方程為：

3 討論

全球約有2.4億慢性 HBV 攜帶者,每年因HBV感染引起肝硬化、肝癌 等嚴(yán)重病變而死亡的患者近70萬(wàn)

?？共《舅幬锟梢砸种艸BV復(fù)制，減少病毒載量，從而減輕肝硬化，抑制疾病進(jìn)展

。目前臨床上主要通過(guò)口服核苷類(lèi)似物或使用干擾素治療慢性乙型肝炎。干擾素治療效果有限，且患者依從性差，不良反應(yīng)較多,而核苷類(lèi)似物服用方便，不良反應(yīng)發(fā)生率低，因此更容易被廣大慢性乙型肝炎患者接受及認(rèn)可使用。TDF是一線核苷類(lèi)似物抗病毒藥物，臨床運(yùn)用廣泛，其主要作用機(jī)制是抑制乙型肝炎病毒聚合酶，藥物在體內(nèi)通過(guò)分解生成替諾福韋二磷酸，滲透乙型肝炎病毒DNA鏈，從而達(dá)到對(duì)病毒增殖進(jìn)行有效抑制的作用

。TDF具有高效性，慢性乙型肝炎患者能快速獲得病毒學(xué)應(yīng)答，改善肝硬化患者的臨床轉(zhuǎn)歸，Marcellin等

通過(guò)考察替諾福韋酯治療5年的隨訪結(jié)果提示，Ishak評(píng)分低分的患者比例明顯增加，證實(shí)了長(zhǎng)期抑制 HBV可逆轉(zhuǎn)肝纖維化和肝硬化。與恩替卡韋相比，TDF可有效降低肝癌的發(fā)生率

。本研究比較了TDF和ETV治療慢性乙型病毒性肝炎的臨床療效，結(jié)果顯示，治療后兩組患者ALT和AST水平、HBV DNA均較治療前明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，提示TDF能明顯減輕肝細(xì)胞炎癥以及抑制病毒復(fù)制，與Marcellin等

研究結(jié)果相一致。TDF主要是經(jīng)過(guò)腎臟代謝，長(zhǎng)期服用TDF，使得在腎小管中TDF的蓄積量增加，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的腎臟損害。近幾年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性乙型肝炎患者呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，40～59 歲的慢性乙型肝炎患者占50%，并伴隨多種合并癥，發(fā)生骨、腎損害風(fēng)險(xiǎn)更高

。在一篇針對(duì)慢性乙型肝炎以及乙型肝炎肝硬化的薈萃分析中

，3～24個(gè)月的TDF治療與ETV治療相比具有更低的eGFR風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)為1.601倍)

。本研究中觀察組患者治療12個(gè)月后出現(xiàn)尿a1-MG異常率升高，提示TDF潛在腎毒性，有造成腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TDF在慢性乙型肝炎患者的抗病毒治療上療效顯著，能明顯降低HBVDNA，改善患者肝功能指標(biāo)，因其高基因屏障從而減少藥物耐藥率的發(fā)生，延緩疾病向肝硬化、肝癌進(jìn)展，各大指南均將TDF作為抗病毒治療一線用藥。本研究及以往臨床薈萃提示有腎損害風(fēng)險(xiǎn)，故在臨床使用過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者腎功能。

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