嬰兒膽汁淤積性肝病(ICH)是一種常見而復(fù)雜的肝病，以嬰兒期肝細(xì)胞和膽管的膽汁淤積為特征。ICH是我國(guó)肝病患兒住院的主要原因，也是終末期肝病患兒肝移植的主要原因。ICH的病因復(fù)雜，既有遺傳因素，也有代謝因素，導(dǎo)致ICH患兒的預(yù)后存在顯著差異

。因此，臨床重在對(duì)癥治療，改善膽汁淤積。目前，熊去氧膽酸(UDCA)是美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的治療膽汁淤積的藥物，但UDCA的療效有限，且在嬰幼兒ICH的臨床應(yīng)用中受到限制

。復(fù)方甘草酸為復(fù)方制劑，可增強(qiáng)肝細(xì)胞免疫活性，減輕患兒黃疸癥狀，緩解病情

。越來越多的證據(jù)表明，腸道菌群與膽汁淤積性肝病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，隨著疾病的進(jìn)展，患者腸道菌群紊亂，表現(xiàn)為大腸桿菌數(shù)量異常升高，雙歧桿菌及乳酸桿菌異常減少

。腸道菌群失調(diào)，腸道內(nèi)毒素水平上升，激活相關(guān)核轉(zhuǎn)錄因子引起轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎性細(xì)胞因子水平升高，進(jìn)而加劇肝損傷

。本研究采用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合微生態(tài)制劑治療ICH嬰兒，評(píng)估療效、安全性及腸道菌群的變化，同時(shí)探討治療對(duì)血清TGF-β1、IL-6水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月在烏魯木齊市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院就診并確診為膽汁淤積性肝病的嬰兒108例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(

=54)和觀察組(

=54)。對(duì)照組患兒男30例、女24例，年齡為1～8個(gè)月，平均年齡(3.83±1.59)月；足月兒23例，早產(chǎn)兒31例。觀察組患兒男31例、女23例，年齡為1～8個(gè)月，平均年齡(3.76±1.61)月；足月兒22例，早產(chǎn)兒32例。兩組患兒均為不明原因發(fā)病，患兒年齡、性別比例及病因等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，且患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)： 2015年更新》

制定的標(biāo)準(zhǔn)；②患兒年齡為1～8個(gè)月；③患兒為首次入院治療且入院前2周無藥物治療史；④家屬充分知情并簽署知情同意書，治療全程有家屬陪同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期患有糖尿病、高血壓及肝腎功能不全等慢性疾??；②先天性發(fā)育不良，如先心病，肝腎功能障礙的患兒；③合并伴有腹瀉、腸炎及痢疾等疾??；④妊娠期間具有吸煙、酗酒等不良習(xí)慣。

習(xí)近平指出，“高等教育發(fā)展水平是一個(gè)國(guó)家發(fā)展水平和發(fā)展?jié)摿Φ闹匾獦?biāo)志”。在辦學(xué)方向上，習(xí)近平強(qiáng)調(diào)高等教育辦學(xué)“必須堅(jiān)持正確政治方向”[4]；在發(fā)展地位上，習(xí)近平指出，“我們對(duì)高等教育的需要比以往任何時(shí)候都更加迫切”；在發(fā)展重點(diǎn)上，習(xí)近平表示，“黨中央作出加快建設(shè)世界一流大學(xué)和一流學(xué)科的戰(zhàn)略決策”；在辦學(xué)方法上，習(xí)近平提出了對(duì)辦成著名學(xué)府的期待，表示“要認(rèn)真吸收世界上先進(jìn)的辦學(xué)治學(xué)經(jīng)驗(yàn)，更要遵循教育規(guī)律，扎根中國(guó)大地辦大學(xué)”[19]。

北宋畫家張擇端有一幅具有史料價(jià)值的山水風(fēng)俗長(zhǎng)卷《清明上河圖》，以寫實(shí)的手法記錄了北宋都城汴京以及汴河兩岸的自然風(fēng)光和繁榮景象。清代畫家沈銓有一幅花鳥長(zhǎng)卷《百鳥朝鳳圖》，以寫實(shí)的手法將人類賦予了美好寓意的花卉和禽鳥匯集一圖。這兩幅圖都不僅僅是為了如實(shí)描繪現(xiàn)實(shí)風(fēng)光和自然景物，而是為了歌頌太平盛世，表達(dá)對(duì)祖國(guó)無限熱愛的情感；清代畫家吳讓有一幅《蔬果圖》，取材柿子和白菜。為什么中國(guó)畫有這么多的題材，吳讓卻只取柿子、白菜為主題作畫呢？因?yàn)樵谥袊?guó)文化中有一種非常智慧的內(nèi)容，就是借物之名稱的諧音，來表達(dá)自己的思想、情感。這幅畫就是借柿子之“事事”、白菜之“清白”，來贊美士大夫的清廉品質(zhì)；

2.5 兩組患兒治療前后腸道菌群變化情況 見表5。

采取有效措施，加強(qiáng)PPP投資型項(xiàng)目管理，不僅能有效約束和規(guī)范管理人員各項(xiàng)活動(dòng)，還有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)資金的科學(xué)合理利用，促進(jìn)項(xiàng)目效益提升。因此，作為管理人員，應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)PPP投資型項(xiàng)目管理的重要作用，根據(jù)存在的不足采取完善措施。提高管理人員綜合技能，制定并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度。從而實(shí)現(xiàn)對(duì)資金科學(xué)合理利用，有效規(guī)范和約束PPP投資型項(xiàng)目運(yùn)行，促進(jìn)管理水平和PPP投資型項(xiàng)目效益提升。

1.4.4 患兒排便情況 觀察并記錄兩組患兒每日排便次數(shù)、初排胎便時(shí)間、胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間。

土壤樣品：將采集到的土壤樣本碾碎后過篩，收集于搪瓷盤或其他適宜的容器中，充分混勻，用四分法分取200～300 g樣品2份，分別裝入封口樣品容器中，貼好標(biāo)簽，貯存于- 20 ℃冰柜中保存。

1.4.2 肝功能指標(biāo) 分別于治療前后采集兩組患兒靜脈血3 ml于EDTA-K2抗凝管中，3 000 r/min離心15 min后分離血漿。采用OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患兒肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、總膽汁酸(TBA)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT )、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)，測(cè)定試劑均購(gòu)自羅氏公司并嚴(yán)格按照說明書使用。

1.4.3 黃疸指數(shù)和新生兒行為神經(jīng)評(píng)定 ①使用經(jīng)皮黃疸儀(日本美能達(dá)公司)測(cè)定患兒臉頰及胸腹部的黃疸指數(shù)，每天測(cè)量2次，連續(xù)測(cè)量14 d后取均值。②參考文獻(xiàn)

方法進(jìn)行新生兒行為神經(jīng)評(píng)定(NBNA)，包括行為能力(6項(xiàng))、被動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、主動(dòng)張力(4項(xiàng))、原始反射(3項(xiàng))和一般評(píng)估(3項(xiàng))，每項(xiàng)評(píng)分有3個(gè)等級(jí)，分別為0、1、2分，滿分為40分，>35分為正常，≤35分為異常。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.5 腸道菌群測(cè)定 分別于治療前后收集兩組患兒的糞便，采用細(xì)菌的16S rDNA熒光定量 PCR檢測(cè)雙歧桿菌(

)、大腸桿菌(

)、乳酸桿菌(

)的含量，并計(jì)算雙歧桿菌與大腸桿菌比值(B/E)。

1.4.6 血清TGF-β1和IL-6水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定兩組患兒血清TGF-β1和IL-6水平，ELISA試劑盒購(gòu)自Abcam公司(批號(hào)分別為ab100647，ab178013)。

2 結(jié)果

2.2 兩組患兒治療前后肝功能指標(biāo)情況 見表2。

1.4.1 臨床療效 參考文獻(xiàn)

方法，依據(jù)膽汁淤積性肝病患兒的臨床癥狀綜合評(píng)估治療效果。臨床顯效：鞏膜、皮膚黃染等癥狀消失，肝臟酶學(xué)、膽紅素下降 ≥50%；有效：臨床癥狀有所緩解，肝臟酶學(xué)、膽紅素下降不足50%，但有改善；無效：患兒治療前后癥狀及肝臟酶學(xué)、膽紅素未見改善。總體有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2.1 兩組患兒臨床療效情況 見表1。

2.4 兩組患兒排便情況 見表4。

CHEN Xin-tian, RUAN Chun-yang, YU Guan-zhen, ZHANG Yan-chun

理想信念是一個(gè)人奮勇前進(jìn)的精神動(dòng)力，它在大學(xué)生成長(zhǎng)過程中起著重要作用。一個(gè)人如果沒有了理想信念，就會(huì)迷失方向，就會(huì)失去前進(jìn)的動(dòng)力。近年來，伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)型、互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展以及全球化浪潮的逼近，東西方價(jià)值觀的差異給我國(guó)意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域工作帶來了巨大挑戰(zhàn)，也對(duì)大學(xué)生樹立理想信念、明確政治方向造成了一定影響。

2.3 兩組患兒治療前后黃疸指數(shù)和NBNA指數(shù)情況 見表3。

1.3 治療方法 兩組患兒均給予母乳喂養(yǎng)，對(duì)照組患兒進(jìn)行常規(guī)的對(duì)癥支持治療，根據(jù)藥敏檢測(cè)結(jié)果選擇敏感抗生素給予抗感染治療，根據(jù)病毒感染情況給予一定的抗病毒治療，同時(shí)靜脈滴注還原性谷胱甘肽10 mg/(kg·d)(商品名：綠汀諾，規(guī)格：0.3 g，生產(chǎn)廠家：山東綠葉制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030001)，口服利膽藥熊去氧膽酸膠囊15 mg/(kg·d)， 1次/d(商品名：優(yōu)思弗，規(guī)格：250 mg/粒，生產(chǎn)廠家：Losan Pharma GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150365)。觀察組患兒在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予復(fù)方甘草酸苷針劑50 ml(產(chǎn)品名：美能，規(guī)格：40 mg/20 ml，生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080080)，采用5%葡萄糖溶液250 ml稀釋后靜脈滴注；同時(shí)聯(lián)合使用布拉氏酵母菌散0.25 g(商品名：億活，規(guī)格：0.25 g/袋，生產(chǎn)廠家：Laboratoires BIOCODEX，國(guó)藥準(zhǔn)字JS20090067)，1次/d，溫水混合均勻后服下。兩組患兒均連續(xù)治療2周。

2.6 兩組患兒治療前后血清TGF-β1、IL-6水平情況 見表6。

2.7 不良反應(yīng)比較 兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)與治療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

ICH的定義是由各種原因引起的膽汁生成、分泌和排泄障礙，不能主動(dòng)經(jīng)膽小管排至腸腔，在肝內(nèi)淤積，反流入血，而引起的一系列器質(zhì)性損害、代謝失調(diào)和功能紊亂的肝膽系統(tǒng)疾病

。足月新生兒ICH發(fā)病率約為1/2 500，早產(chǎn)兒患病率更高，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)

?，F(xiàn)在有越來越多的證據(jù)表明，腸道菌群在ICH的表現(xiàn)和進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用，胃腸道微生物群的改變是ICH發(fā)病機(jī)制的核心

。幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)提供的證據(jù)表明，與沒有膽汁淤積癥的患者相比，ICH患者的糞便微生物群和附著在結(jié)腸粘膜上的微生物群是不同的，主要由于腸道細(xì)菌代謝BA，從而影響B(tài)A的組成和疏水性

。這些生物群也塑造了腸道微生物區(qū)系，而腸道微生物則改變了生物群，在腸道微生物區(qū)系和BA之間存在雙向相互作用；因此，胃腸道微生物和肝臟BA代謝之間存在聯(lián)系，BA穩(wěn)態(tài)的改變和/或其代謝物在肝內(nèi)過度蓄積被認(rèn)為在介導(dǎo)ICH肝損傷中起著關(guān)鍵作用

。

目前臨床一線藥物是UDCA，具有利膽、抗細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫的功效，可有效改善患者的疾病進(jìn)展，提高患者的生存率及生活質(zhì)量，但臨床約有40% 的患者對(duì)UDCA無充分應(yīng)答，且存在約10% 的患者無法耐受長(zhǎng)期治療，使UDCA臨床療效有限

。復(fù)方甘草酸苷針劑為甘草酸苷、甘氨酸及鹽酸半胱氨酸組成的復(fù)方制劑，兼具抗炎、抗氧化及調(diào)節(jié)免疫的作用，臨床應(yīng)用可改善肝損傷、提高免疫力，是臨床常用的保肝藥物

。益生菌是微生態(tài)制劑，是一種安全性良好、價(jià)格低廉且有效改善人體內(nèi)環(huán)境的治療方法，對(duì)臨床不同類型的胃腸道及肝膽疾病均有一定療效，亦可預(yù)防及治療兒童肝膽類疾病

。本研究采用復(fù)方甘草酸苷針劑聯(lián)合微生態(tài)制劑可改善ICH嬰兒的臨床癥狀，與對(duì)照組相比可顯著提高患兒臨床總體有效率，顯著降低 TBil、TBA、γ-GT、ALT、AST水平，明顯改善患兒黃疸指數(shù)、NBNA指數(shù)、胎便初排時(shí)間、每日排便次數(shù)及胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間，提示復(fù)方甘草酸苷針劑聯(lián)合微生態(tài)制劑可緩解患兒的膽汁淤積，減少膽紅素的生成同時(shí)促進(jìn)膽紅素隨糞便排出體外，兩種藥物協(xié)同增效、更快的控制患兒病情。

已有研究報(bào)道， ICH患者腸道菌群中雙歧桿菌、類桿菌和糞便桿菌比例較低，雙歧桿菌和類桿菌可以分泌膽鹽水解酶，釋放結(jié)合膽汁酸，促進(jìn)肝腸循環(huán)；且雙歧桿菌和類桿菌的低豐度可能會(huì)增加TNF-α、IL-6和INF-γ的水平從而導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥

。腸道菌群失調(diào)和BA代謝改變?cè)谠S多人類肝病中并存，包括非酒精性脂肪性肝病、原發(fā)性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎和肝膽汁淤積癥等

。益生菌的使用可以提高雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌豐度，同時(shí)降低如大腸桿菌等有害菌含量，進(jìn)而恢復(fù)腸道菌群微環(huán)境

。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，復(fù)方甘草酸苷針劑聯(lián)合微生態(tài)制劑可顯著提高患兒雙歧桿菌、乳酸桿菌豐度，且提高雙歧桿菌/大腸桿菌比例。提示復(fù)方甘草酸苷針劑結(jié)合微生態(tài)制劑可改善ICH嬰兒腸道菌群失調(diào)微環(huán)境，促進(jìn)腸道保護(hù)屏障恢復(fù)。此外，本研究顯示兩組治療后TGF-β1及IL-6水平明顯改善，提示兩組治療方案均可緩解患兒炎癥，其中觀察組炎癥減輕程度顯著優(yōu)于對(duì)照組?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)TGF-β1參與ICH的病理過程，與膽汁淤積模型大鼠病程的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)；同時(shí)臨床研究表明TGF-β1可能參與嬰兒ICH的發(fā)生、發(fā)展過程

。IL-6為炎癥細(xì)胞因子，肝臟受損后IL-6可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞，參與并誘導(dǎo)促炎反應(yīng)進(jìn)而損傷肝細(xì)胞，降低IL-6的表達(dá)水平可緩解炎癥反應(yīng)、加速患兒肝損傷恢復(fù)

。

綜上所述，復(fù)方甘草酸苷針劑聯(lián)合微生態(tài)制劑可通過改善腸道菌群微環(huán)境緩解ICH嬰兒的臨床癥狀，具有一定的療效且安全性高，可為臨床應(yīng)用提供參考。

[1] 董琛, 黃志華. 嬰兒ICH的診斷及鑒別診斷[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2018, 33(19):1441-1447.

[2] Guo C, Li Y, Wang P,

. Alterations of gut microbiota in cholestatic infants and their correlation with hepatic function[J]. Front Microbiol,2018,13(9):2682.

[3] Lammers WJ, Kowdley KV, van-Buuren HR. Predicting outcome in primary biliary cirrhosis[J]. Ann Hepatol, 2014, 13(4): 316-326.

[4] 付溥和,徐丹,席文華,等. 還原型谷胱甘肽聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療新生兒病理性黃疸的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2012,12(7): 640-642.

[5] 陳暉娟,龔慧,高江苓,等.腸道菌群與常見慢性肝病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門外科, 2020, 26(4): 414-417.

[6] 楊博. TNF-α、TGFβ1、IL-6在膽汁淤積性肝硬化中對(duì)肝臟干細(xì)胞分化影響的研究[D]. 重慶醫(yī)科大學(xué), 2018.

[7] 膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)2015年更新專家委員會(huì). ICH診斷治療專家共識(shí):2015年更新[J].臨床肝膽病雜志, 2015, 31(10): 1563-1574.

[8] 楊興鴿,馬國(guó)瑞.探討熊去氧膽酸聯(lián)合雙歧桿菌活菌對(duì)ICH患兒癥狀的影響[J].肝臟, 2019, 24(3): 330-332.

[9] 鮑秀蘭. 新生兒行為能力和測(cè)查方法[J]. 實(shí)用診斷與治療雜志, 2003, 17(6): 441-443.

[10] 劉曉兵, 吳捷. 嬰兒ICH的治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué), 2018, 25(12):957.

[11] Wang Y, Gao X, Zhang X,

. Gut microbiota dysbiosis is associated with altered bile acid metabolism in infantile cholestasis[J]. mSystems, 2019, 4(6): e00463-19.

[12] McIlroy J, Ianiro G, Mukhopadhya I,

. Review article: the gut microbiome in inflammatory bowel disease-avenues for microbial management[J].Aliment Pharmacol Ther, 2018,47(1):26-42.

[13] Karlsen TH. Primary sclerosing cholangitis:50 years of a gut-liverrelationship and still no love?[J]. Gut, 2016, 65(10): 1579-1581.

[14] Wahlstr?m A, Sayin SI, Marschall HU,

. Intestinal crosstalkbetween bile acids and microbiota and its impact on host metaboli-sm[J].Cell Metab, 2016, 24(1): 41-50.

[15] Chiang JY. Bile acid metabolism and signaling[J].Compr Physiol, 2013, 3(3): 1191-1212.

[16] Chung SW, Lee JH, Kim MA,

. Additional fibrate treatment in UDCA-refractory PBC patients[J]. Liver Int, 2019, 39(9): 1776-1785.

[17] 段少瓊,杜娜,周天彤,等. 化肝解毒湯聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療慢性乙型病毒性肝炎療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2020, 29(27): 3021-3024.

[18] 馬姝麗,李小芹. 益生菌輔助治療對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎患兒腸黏膜通透性及內(nèi)毒素血癥的影響[J]. 實(shí)用藥物與臨床, 2018, 21(6):666-669.

[19] 唐齊林, 周國(guó)華, 王為. TNF-α、IL-6在炎癥性腸病發(fā)病機(jī)制中的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2014, 20(7):1174-1176.

[20] Caussy C, Loomba R. Gut microbiome, microbial metabolites and the development of NAFLD[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2018, 15(12): 719-720.

[21] 彭典, 胡卓偉, 張曉偉. 腸道益生菌A.muciniphila抗代謝性疾病的治療學(xué)展望[J]. 藥學(xué)學(xué)報(bào), 2019, 54(5): 768-777.

[22] 王世杰, 何方, 朱宏. 嬰幼兒用益生菌的研究現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)[J]. 食品科學(xué)技術(shù)學(xué)報(bào), 2020, 38(1): 12-16.

[23] 李中信, 趙召龍, 成士超. 2018版ESPCG《益生菌在下消化道癥狀管理中的應(yīng)用國(guó)際共識(shí)》更新解讀[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2018, 21(24): 2899-2903.

[24] 郭輝, 肖剛, 孟昕珂,等. 基于TGF-β1/Smads信號(hào)通路研究膽通顆粒對(duì)膽汁淤積性肝纖維化的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2020, 29(18): 1944-1947.

[25] 嚴(yán)海燕,李小芹,周方. 益生菌治療ICH的效果及對(duì)腸道菌群、血氨、總膽汁酸、TGF-β1和TNF-α水平的影響[J]. 醫(yī)藥論壇雜志, 2018, 39(12): 5-7.

[26] 焦紅軍,張明亮,李偉霞,等. IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α基因多態(tài)性與藥物性肝損傷相關(guān)性的Meta分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2020, 40(13): 1462-1466.