張志玲 劉海霞 王昭睿

山東省德州市人民醫(yī)院兒科 253000

小兒電子支氣管鏡檢查術(shù)是臨床治療、檢查呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法，能直接觀察呼吸道、氣管及支氣管情況，且能實(shí)現(xiàn)對(duì)呼吸道分泌物的采集，以便開(kāi)展呼吸道活檢〔1〕。但因電子支氣管鏡檢查屬于侵入性操作，對(duì)氣道具有刺激性，易引發(fā)檢查風(fēng)險(xiǎn)事件，如劇烈咳嗽或氣道痙攣等，發(fā)生率約0.90%，導(dǎo)致檢查失敗或檢查質(zhì)量較差〔2-3〕。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外缺乏有關(guān)電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件及其危險(xiǎn)因素的研究，而關(guān)于小兒電子支氣管鏡檢查的研究更少，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的有效防控。本研究選擇該院2019年1月至2020年4月在職的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員6名組建研究小組，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專(zhuān)家函詢(xún)法確定評(píng)估體系指標(biāo)，并基于層次分析法明確小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估體系的構(gòu)建過(guò)程、結(jié)果，確定函詢(xún)專(zhuān)家態(tài)度、權(quán)威程度及意見(jiàn)協(xié)調(diào)一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省德州市人民醫(yī)院2019年1月至2020年4月在職的小兒電子支氣管鏡檢查相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?2名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖滦弘娮又夤茜R檢查相關(guān)領(lǐng)域工作年限≥5年；②本科或本科以上文化程度；③中級(jí)及以上職稱(chēng)；④能完整參與兩輪函詢(xún)，且函詢(xún)結(jié)果完整、有效；⑤知曉研究項(xiàng)目詳細(xì)情況，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能完整完成兩輪函詢(xún)者，②函詢(xún)問(wèn)卷填寫(xiě)不完整或結(jié)果不可信者。選取的12名專(zhuān)家平均年齡為(37.34±4.52)歲；文化程度：本科8名，本科以上4名；平均工作年限(8.11±2.58)年；職稱(chēng)狀況：中級(jí)職稱(chēng)8名，副高級(jí)或高級(jí)職稱(chēng)4名；職務(wù)：科室主任或副主任2名，科室醫(yī)師6名，科室護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士4名。

1.2 方法

1.2.1創(chuàng)建研究小組 選擇該院2019年1月至2020年4月在職的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員6名組建研究小組。選擇標(biāo)準(zhǔn)：工作年限≥5年、護(hù)師及以上職稱(chēng)、本科及以上文化程度。小組負(fù)責(zé)人為科室護(hù)士長(zhǎng)，其他5名組員負(fù)責(zé)配合小組負(fù)責(zé)人開(kāi)展相關(guān)工作，包括檢索整理文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)發(fā)放函詢(xún)問(wèn)卷、統(tǒng)計(jì)函詢(xún)意見(jiàn)等。所選組員均為女性，年齡：<35歲3例，≥35歲3例；工作年限：5～10年4例，>10年2例；文化程度：大專(zhuān)3例，本科及以上3例；職稱(chēng)：中級(jí)職稱(chēng)3例，副高級(jí)或高級(jí)職稱(chēng)3例。

1.2.2構(gòu)建危險(xiǎn)因素評(píng)估體系初稿 研究人員通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及Pub Med等數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)檢索相關(guān)主題文獻(xiàn)，其中檢索所用的中文關(guān)鍵詞有“小兒電子支氣管鏡”“支氣管鏡檢查”“檢查不良事件/檢查風(fēng)險(xiǎn)事件”“危險(xiǎn)因素”“評(píng)估體系”，英文關(guān)鍵詞有“Pediatric Electronic Bronchoscopy”“Bronchoscopic Examination”“Checking Adverse Events / Checking Risk Events”“Dangerous Factors”“Evaluation System”，并根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或要求對(duì)檢索所得文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，所涉標(biāo)準(zhǔn)或要求有“近3年發(fā)表”“中國(guó)科技論文與引文數(shù)據(jù)庫(kù)/北大核心”，初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)68篇，經(jīng)標(biāo)題濾過(guò)、全文閱讀剔除、相關(guān)性排序篩選，得到滿足要求的文獻(xiàn)共24篇。研究小組對(duì)經(jīng)篩選所得文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，結(jié)合科室護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)，初步確定小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素評(píng)估指標(biāo)，得到風(fēng)險(xiǎn)事件指標(biāo)共10個(gè)，分別為心悸眩暈、血壓波動(dòng)、喉水腫、心律失常、支氣管痙攣、誤吸、氣胸、低氧血癥、咳血或痰中帶血、呼吸窘迫〔4〕；得到危險(xiǎn)因素一級(jí)指標(biāo)7個(gè)，包括基本情況、異常氣道、循環(huán)系統(tǒng)疾病史、呼吸系統(tǒng)疾病史、其他系統(tǒng)病史、過(guò)敏史、檢查準(zhǔn)備，二級(jí)指標(biāo)11個(gè)，包括體重指數(shù)(>25 kg/m2)、呼吸病史、打鼾病史、高血壓、心臟病史、鼻腔異常、頸部異常、血液系統(tǒng)病史、麻醉藥物過(guò)敏史、檢查焦慮、禁食禁飲≥3 h〔5-6〕。

1.2.3設(shè)計(jì)函詢(xún)問(wèn)卷 研究小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)、回顧臨床護(hù)理工作，設(shè)計(jì)小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素評(píng)估體系首輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，問(wèn)卷分為3個(gè)模塊，包括專(zhuān)家一般情況、咨詢(xún)量表、判斷依據(jù)調(diào)查量表，其中咨詢(xún)量表以討論評(píng)估指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法為主，指標(biāo)評(píng)價(jià)采取5級(jí)評(píng)分法，即完全不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要，分值1～5分；判斷依據(jù)調(diào)查量表將專(zhuān)家判斷依據(jù)影響程度分為“大”“中”“小”3級(jí)，所涉判斷依據(jù)有專(zhuān)業(yè)知識(shí)分析(0.30、0.25、0.15)、國(guó)內(nèi)外進(jìn)展了解(0.12、0.10、0.06)、相關(guān)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)(0.10、0.09、0.05)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.40、0.30、0.20)、直觀感覺(jué)(0.08、0.06、0.04)；函詢(xún)專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷的熟悉度分為5級(jí)，分別為非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、完全不熟，對(duì)應(yīng)賦值分別為0.90、0.70、0.50、0.30、0.10。

1.2.4開(kāi)展兩輪專(zhuān)家函詢(xún) ①專(zhuān)家函詢(xún)。本研究共開(kāi)展兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，函詢(xún)方式為電子郵件發(fā)送、回收，首輪函詢(xún)郵件發(fā)送后間隔1 w回收，研究人員對(duì)函詢(xún)專(zhuān)家提出意見(jiàn)進(jìn)行討論，并參照相關(guān)文獻(xiàn)資料，進(jìn)一步完善問(wèn)卷內(nèi)容，并編制二輪函詢(xún)問(wèn)卷，間隔1周后回收，剔除重要性評(píng)分<4分，變異系數(shù)>0.25的指標(biāo)，經(jīng)再次討論確定評(píng)估指標(biāo)。②指標(biāo)評(píng)價(jià)。函詢(xún)專(zhuān)家根據(jù)自身知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)就問(wèn)卷所涉指標(biāo)對(duì)小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生危險(xiǎn)因素的評(píng)估作用進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重分布，有“同意”“不同意”兩個(gè)選項(xiàng)，并附加說(shuō)明意見(jiàn)〔7〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件及Excel 2010軟件分析小兒支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素評(píng)估體系函詢(xún)結(jié)果，采取函詢(xún)問(wèn)卷回收率評(píng)價(jià)專(zhuān)家積極性，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)評(píng)價(jià)函詢(xún)意見(jiàn)協(xié)調(diào)度，并比較指標(biāo)一致性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢(xún)專(zhuān)家積極性與權(quán)威度

兩輪函詢(xún)問(wèn)卷回收率均為100%，內(nèi)容填寫(xiě)完整度分別為100%、98%；專(zhuān)家權(quán)威度(Cr)計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca為咨詢(xún)內(nèi)容判斷依據(jù)，Cs為咨詢(xún)內(nèi)容熟悉度〔8〕，本研究首輪函詢(xún)中Ca為0.963，Cs為0.799，專(zhuān)家權(quán)威度(Cr)為0.881，二輪函詢(xún)中Ca為0.962，Cs為0.934，專(zhuān)家權(quán)威度(Cr)為0.948。

2.2 函詢(xún)意見(jiàn)協(xié)調(diào)度

函詢(xún)意見(jiàn)協(xié)調(diào)度評(píng)價(jià)采取肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall W),Kendall W為0～1，兩輪專(zhuān)家函詢(xún)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩輪專(zhuān)家函詢(xún)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 兩輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

本研究綜合兩輪專(zhuān)家函詢(xún)意見(jiàn)、研究小組討論結(jié)果，刪除風(fēng)險(xiǎn)事件指標(biāo)“誤吸”“心悸眩暈”，增加危險(xiǎn)因素一級(jí)指標(biāo)“用藥史”及相應(yīng)二級(jí)指標(biāo)“抗凝藥物用藥史”，最終形成的小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估體系中包括風(fēng)險(xiǎn)事件指標(biāo)8個(gè)、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生危險(xiǎn)因素一級(jí)指標(biāo)8個(gè)、二級(jí)指標(biāo)12個(gè)，咨詢(xún)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件指標(biāo)咨詢(xún)結(jié)果(分，

3 討論

3.1 小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素評(píng)估體系科學(xué)性及可靠性分析

研究所選函詢(xún)專(zhuān)家工作年限偏長(zhǎng)、職稱(chēng)及學(xué)歷水平偏高，且對(duì)小兒電子支氣管鏡檢查相關(guān)領(lǐng)域工作熟悉，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和較高的可靠性。本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，兩輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷回收率均為100%，表示專(zhuān)家積極系數(shù)為100%，其對(duì)研究的積極性高。本研究中兩輪專(zhuān)家權(quán)威度(Cr)分別為0.881、0.948。一般認(rèn)為專(zhuān)家權(quán)威度超過(guò)0.70則權(quán)威性較高，故本研究中函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威性高。通常確定內(nèi)容篩選需滿足重要性賦值平均值≥3.50分，本研究中首輪專(zhuān)家函詢(xún)中指標(biāo)重要性賦值<3.50分的指標(biāo)僅兩項(xiàng)，二輪專(zhuān)家函詢(xún)中指標(biāo)重要性賦值平均分為4.53分，指標(biāo)重要性賦值均>3.50分，表明函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)集中度高；本研究中兩輪專(zhuān)家函詢(xún)Kendall W系數(shù)分別為0.334、0.375，且χ2檢驗(yàn)顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度偏高。綜上所述，本研究中評(píng)估指標(biāo)篩選嚴(yán)格遵守相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有較強(qiáng)的科學(xué)性、可靠性。

3.2 小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件及其危險(xiǎn)因素的評(píng)估指標(biāo)分析

小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件是指發(fā)生于檢查術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的與檢查、麻醉有關(guān)的異常反應(yīng)，包括呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)事件、循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)事件、血液系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)事件等〔9〕。本研究通過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)得到，小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件有血壓波動(dòng)、喉水腫、心律失常、支氣管痙攣、氣胸、低氧血癥、咳血或痰中帶血、呼吸窘迫，與其他研究所結(jié)果基本一致〔10-11〕。小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生對(duì)術(shù)程、檢查效果具有一定影響，臨床需加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)測(cè)、防控，以實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素及問(wèn)題的全面處理。相關(guān)研究顯示，小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生與患者生理狀態(tài)、既往病史、社會(huì)習(xí)慣等相關(guān)，研究經(jīng)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)得到，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素有體重指數(shù)(>25 kg/m2)、呼吸病史、心臟病史、鼻腔異常、頸部異常、血液系統(tǒng)病史、麻醉藥物過(guò)敏史等，并明確了體重指數(shù)的分界值〔12-13〕。小兒電子支氣管鏡檢查術(shù)前需了解患兒病史，并測(cè)定體征指標(biāo)，包括血壓、血氧飽和度、心率等，通過(guò)對(duì)高危因素的有效識(shí)別，實(shí)現(xiàn)對(duì)高危人群精準(zhǔn)判定，并采取相應(yīng)防控措施，以保證術(shù)程順利，降低并發(fā)癥發(fā)生率〔14-15〕。

3.3 不足與建議

研究組建了可靠的函詢(xún)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，能保證評(píng)估體系的科學(xué)性、有效性，但未能結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐對(duì)評(píng)估指標(biāo)實(shí)施再篩選，且所構(gòu)建的小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估體系未能得到應(yīng)用、檢驗(yàn)，其實(shí)際效果難以得到保障。此外，評(píng)估體系使用對(duì)象存在局限性，患兒年齡越大，則評(píng)估效果越好。

綜上所述，小兒電子支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素評(píng)估體系具有較高的科學(xué)性，為識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素提供了參考依據(jù)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生高危人群的有效判斷，可顯著增強(qiáng)小兒電子支氣管鏡檢查安全性，提高檢查質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突