陳燕敏

廣東康怡司法鑒定中心，廣東 東莞 523047

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

某年2月25日，陳某從隔層墜落在三樓地面，導(dǎo)致顱腦外傷、顱骨骨折、骨盆骨折等全身多處外傷，因工傷認(rèn)定需要，某市社會(huì)保障局無(wú)法判斷其“右耳傳導(dǎo)性耳聾”的醫(yī)療診斷與本次事故是否存在因果關(guān)系，特委托本中心對(duì)其“右耳傳導(dǎo)性耳聾”與本次事故外傷的傷病因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）病史摘要

某年2月25日，陳某因“高處墜落致全身多處疼痛2小時(shí)”住院治療，查體：右耳出血，雙上肢活動(dòng)可，胸廓擠壓試驗(yàn)（-），腹部無(wú)壓痛，胸12、腰2椎體棘突及骶尾部壓痛，腰部痛性受限，骨盆分離擠壓試驗(yàn)（+），恥骨區(qū)壓痛，會(huì)陰區(qū)及雙下肢淺感覺無(wú)明顯減退，雙下肢活動(dòng)痛性受限，雙足趾活動(dòng)可，足趾肌力5級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：CT提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外/下出血，顳頂骨骨折，腰2椎體爆裂性骨折，胸12椎體壓縮骨折，骶骨骨折，右恥骨上下支骨折、右坐骨、右髖臼骨折”。診療經(jīng)過：于2月25日急診送手術(shù)室行腰2椎體骨折切開復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后抗炎止血、營(yíng)養(yǎng)支持、降糖及對(duì)癥處理，完善耳鼻喉科會(huì)診，指導(dǎo)功能鍛煉。出院診斷：全身多處骨折（腰2椎體爆裂骨折、胸12椎體壓縮骨折、骶骨骨折、右側(cè)髖臼骨折、右恥骨上下支骨折、右側(cè)坐骨骨折），顱腦外傷（蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外/下出血、右顳頂骨骨折、顱底骨折、氣顱），雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔少量積液，右耳傳導(dǎo)性耳聾，功能性便秘。出院情況：一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，頭痛、頭暈改善，無(wú)惡心嘔吐，視力可，右耳聽力差。同年3月23日某醫(yī)院純音測(cè)聽檢查：頻率500Hz、1000Hz、2000Hz氣導(dǎo)聽閾值：左耳分別為25dBHL、25dBHL、20dBHL，右耳分別為40dBHL、45dBHL、30dBHL。

同年5月6日因鑒定需要在外院復(fù)診，主訴及病史：高處墜落傷2月，2月前高處墜落傷，當(dāng)時(shí)有右耳流血，自覺聽力下降。體格檢查：右側(cè)外耳道少量耵聹。輔助檢查：耳內(nèi)鏡：右側(cè)外耳道損傷，聽力：ABR左/右：30/35dB，PTA：左氣導(dǎo)/骨導(dǎo)：18/17dB，右：氣導(dǎo)/骨導(dǎo)：32/27dB。檢查報(bào)告單摘錄：①耳內(nèi)鏡檢查：右側(cè)外耳道損傷。②聽性腦干反應(yīng)檢查（氣導(dǎo)）：左耳予80dBnHL Click刺激聲，能引出ⅠⅢⅤ波，各波形分化良好，其中Ⅰ波潛伏期延長(zhǎng)，其余各波潛伏期在正常值之內(nèi)，Ⅰ～Ⅴ波間期4．00ms；右耳予100dBnHL Click刺激聲，能引出ⅠⅢⅤ波，予80dBnHL Click刺激聲未能引出Ⅰ波，能引出ⅢⅤ波，各波形分化良好，波潛伏期延長(zhǎng)。雙耳反應(yīng)閾值：左耳30dB nHL刺激能引出Ⅴ波，右耳35dB nHL刺激未能引出Ⅴ波。③40Hz相關(guān)電位檢查：出現(xiàn)可辨認(rèn)40Hz正弦波的最小刺激聲強(qiáng)度為：500Hz頻率點(diǎn)左耳30dBHL、右耳30dBHL，1000Hz頻率點(diǎn)左耳20dBHL、右耳20dBHL。④中耳分析報(bào)告：鼓室圖：左耳A型，右耳AD型。聲反射：左耳同側(cè)、對(duì)側(cè)通過，右耳同側(cè)、對(duì)側(cè)未通過。⑤耳聲發(fā)射：右耳未通過，左耳通過。⑥純音測(cè)聽檢查：頻率500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz氣導(dǎo)聽閾值：左耳分別為25dBHL、15dBHL、15dBHL、35dBHL，右耳分別為45dBHL、25dBHL、25dBHL、30dBHL。

（三）法醫(yī)學(xué)檢查

體格檢查：神志清楚，步入檢查室，檢查合作，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙側(cè)顏面對(duì)稱，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛，雙側(cè)外耳道通暢，無(wú)狹窄，后上壁無(wú)塌陷，雙側(cè)鼓膜標(biāo)志清，無(wú)充血，無(wú)混濁，未見穿孔，中耳腔未見明顯氣液平面，右耳聽力障礙，腰背部見手術(shù)愈合痕，腰椎局部壓痛、叩擊痛，腰部活動(dòng)受限，右側(cè)恥骨壓痛，骨盆擠壓、分離試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)右側(cè)（+），雙下肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

閱片記錄：傷后第二天醫(yī)院CT片示：右側(cè)顳部少量硬膜外/下血腫，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳頂骨見縱行骨折線，累及乳突壁，并乳突積液、右顳部少量氣顱；鑒定復(fù)查CT片示：右側(cè)側(cè)腦室旁鈣化灶，右側(cè)顳頂骨陳舊性骨折，骨折斷端對(duì)位良好，骨折線累及乳突，右乳突氣化型改變，乳突氣房清晰，雙側(cè)聽小骨尚完整，排列整齊，內(nèi)耳前庭、骨性半規(guī)管、耳蝸未見明顯異常。

某年2月27日CT片（1）

某年2月27日CT片（2）

某年5月6日鑒定時(shí)復(fù)查CT片（1）

某年5月6日鑒定時(shí)復(fù)查CT片（2）

（四）鑒定意見

被鑒定人陳某“右耳傳導(dǎo)性耳聾”，與某年2月25日事故傷存在因果關(guān)系，參與度為61%～90%。

二、討論

顳骨骨折屬于頭顱外傷一部分，通?？砂橛胁煌潭鹊膹?fù)合傷，可導(dǎo)致出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如聽力下降、面癱、腦脊液耳漏等，其中聽力下降是比較常見的并發(fā)癥。顳骨骨折是顱底骨折的一部分，多見于車禍、墜落、機(jī)械性暴力作用于顳枕部所導(dǎo)致，顳骨骨折有三種類型，分為縱行骨折、橫行骨折和混合型骨折，其中縱行骨折最常見，占顳骨骨折的70%～80%，骨折線與顳骨巖部長(zhǎng)軸平行，骨折線常起自顳骨巖部，通過外耳道后上壁、中耳頂部，沿頸動(dòng)脈管到顱中窩底的棘孔或破裂孔附近，骨折可傷及中耳，很少傷及內(nèi)耳[1]。常伴有中耳結(jié)構(gòu)受損，可表現(xiàn)為耳出血、傳導(dǎo)性聾或混合性聾[2]。橫行骨折、混合性骨折較少見。顳骨骨折所致聽力損傷的預(yù)后與損害程度、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、骨折類型及治療是否恰當(dāng)密切相關(guān)。Wennmo等[3]認(rèn)為，顳骨骨折引發(fā)的暫時(shí)性傳導(dǎo)性聾多與中耳積血、鼓膜穿孔和聽骨鏈損傷有關(guān)，長(zhǎng)期傳導(dǎo)性聾則與聽骨鏈斷裂有關(guān)。

被鑒定人陳某工作時(shí)從高處墜落致顱腦損傷，傷后有右耳出血史，鑒定時(shí)在外院復(fù)查內(nèi)耳鏡時(shí)右側(cè)外耳道見陳舊性血痂，清除血痂后見右側(cè)外耳道存在損傷；中耳分析儀檢查示右耳AD型鼓室圖；聲反射示左耳同側(cè)、對(duì)側(cè)通過，右耳同側(cè)、對(duì)側(cè)未通過；耳聲發(fā)射：右耳未通過，左耳通過。聽力學(xué)檢查有助于識(shí)別偽聾，若是偽聾，聽覺系統(tǒng)無(wú)器質(zhì)性病變，聽力正常，純音測(cè)聽多為全聾，而客觀測(cè)聽檢查完全正常。本案客觀檢查證實(shí)其右耳聽力有障礙，其傷后及鑒定復(fù)查顱腦CT片均示右側(cè)顳頂骨見縱行骨折線，累及乳突，傷后CT片見乳突積液，鑒定復(fù)查CT片見右乳突氣化型改變，其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查提示本次顱腦損傷存在導(dǎo)致右耳傳導(dǎo)性耳聾的病理基礎(chǔ)。醫(yī)院住院期間純音測(cè)定示右耳語(yǔ)頻（0．5kHz、1kHz、kHz）平均聽閾值38分貝，行年齡、性別校正值修正后右耳語(yǔ)頻平均聽閾值33分貝，鑒定時(shí)外院復(fù)查純音測(cè)聽時(shí)右耳語(yǔ)頻平均聽閾32分貝，行年齡、性別校正值修正后右耳語(yǔ)頻平均聽閾值27分貝，提示右耳存在輕度聽力障礙較前好轉(zhuǎn)。分析認(rèn)為，審閱傷后及鑒定時(shí)復(fù)查CT片示右側(cè)顳骨縱行骨折，骨折線累及乳突壁，鑒定時(shí)外院輔助檢查證實(shí)存在右耳傳導(dǎo)性耳聾。傳導(dǎo)性聾常見病因有：①外耳疾?。和舛姥装Y、癤腫、耵聹栓塞、外耳道腫瘤等；②中耳疾?。褐卸甭匝装Y、外傷致鼓膜穿孔和聽骨鏈中斷、先天性聽骨鏈畸形、蝸窗發(fā)育不全等[2]，本案被鑒定人陳某因顱腦損傷存在導(dǎo)致右耳傳導(dǎo)性耳聾的病理基礎(chǔ)明確，因此，考慮其“右耳傳導(dǎo)性耳聾”為高處墜落致右顳骨縱行骨折致右中耳結(jié)構(gòu)受損所致，與2月25日事故存在因果關(guān)系，本次事故占主要因素，建議參與度為61%～90%。

三、小結(jié)

對(duì)于損傷后診斷聽力障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定，需確證頭部或耳部外傷史，有頭部或耳部損傷的臨床表現(xiàn)，顳骨CT檢查提示中耳出血或顳骨骨折累及中耳或聽小骨位置改變，聽力學(xué)檢查異常等運(yùn)用臨床聽力學(xué)、法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，結(jié)合司法鑒定實(shí)踐，全面分析，綜合評(píng)定，才能得出公平、客觀的鑒定意見。