王燦,魏春鵬,向安峰,陳玫羽,劉勝

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203；2.新疆軍區(qū)總醫(yī)院派駐門診部,庫(kù)爾勒 841000；3.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200092）

針刺鎮(zhèn)痛是臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究的焦點(diǎn)。針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)對(duì)疼痛為主的病癥治療具有重要意義,尤其當(dāng)分娩痛或術(shù)后痛不適合使用嗎啡藥物鎮(zhèn)痛時(shí),針刺鎮(zhèn)痛更具可操作性。由于針刺即時(shí)效應(yīng)和累計(jì)效應(yīng)所涉及的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制可能并不完全相同。因此,有必要對(duì)針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)的內(nèi)涵進(jìn)一步挖掘,分析針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)的相關(guān)影響因素,以便于進(jìn)行針刺鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用和機(jī)制研究。本研究納入設(shè)有對(duì)照組且已發(fā)表的針刺鎮(zhèn)痛臨床研究和（或）實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1 針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)的定義

針刺鎮(zhèn)痛的生理過(guò)程表現(xiàn)為針刺期間的即時(shí)效應(yīng)和針刺結(jié)束后的后續(xù)效應(yīng)。黃仕榮[1]認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛的即時(shí)效應(yīng)指單次針刺從進(jìn)針后至留針30 min以內(nèi)的針灸效應(yīng),而30 min以后疼痛改善或痛閾升高的作用則被稱為針刺鎮(zhèn)痛的后續(xù)效應(yīng)。然而,大量的臨床研究將針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)擴(kuò)展至所謂的“后續(xù)效應(yīng)”范圍,即首次針刺出針后的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。兩種定義反映了單次針刺效應(yīng)的兩個(gè)重要階段,第一階段是留針時(shí)的即時(shí)效應(yīng),第二階段是出針后即時(shí)效應(yīng)?？紤]到大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究證明了針刺出針后的后續(xù)效應(yīng),而針刺出針后的后續(xù)效應(yīng)是針刺鎮(zhèn)痛療效的關(guān)鍵所在。針刺的即時(shí)后續(xù)效應(yīng)受多種因素影響,如針刺方法（針刺的方向、深度和補(bǔ)瀉）、穴位特性和針刺時(shí)間等,同時(shí)還與患者的疼痛病癥和個(gè)體差異有關(guān)。上述任何因素的變動(dòng)都可能直接或間接地影響針刺鎮(zhèn)痛的即時(shí)效應(yīng)。從這個(gè)意義上看,針刺鎮(zhèn)痛的即時(shí)效應(yīng)應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的、變化的。因此,針刺鎮(zhèn)痛的即時(shí)效應(yīng)廣義上可以定義為單次針刺從進(jìn)針至出針后一定時(shí)間內(nèi)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

2 效應(yīng)與時(shí)間相關(guān)

效應(yīng)與時(shí)間相關(guān)一方面是指針刺效應(yīng)與留針時(shí)間的關(guān)系,另一方面是指針刺效應(yīng)從進(jìn)針開(kāi)始隨時(shí)間的變化過(guò)程。

2.1 留針時(shí)間與針刺效應(yīng)

留針時(shí)間是影響針刺療效的重要因素。針刺十七椎治療原發(fā)性痛經(jīng),針刺組鎮(zhèn)痛效應(yīng)從針刺10 min時(shí)開(kāi)始顯現(xiàn),鎮(zhèn)痛效應(yīng)隨留針時(shí)間的延長(zhǎng)而遞增（直至出針后180 min）,留針30 min組療效始終明顯優(yōu)于留針20 min組[2]。急性腰扭傷或落枕患者針刺留針不同時(shí)間,結(jié)果留針45 min較20 min、30 min和60 min組總有效率高[3]。針刺治療非酒精性脂肪性肝病的療效與留針時(shí)間的關(guān)系研究,結(jié)果顯示留針30 min的療效較好,能更明顯地降低血脂水平以及改善肝功能[4]。另一項(xiàng)研究以急性腰扭傷患者為研究對(duì)象,結(jié)果顯示針刺留針20 min的較5 min、10 min的臨床有效率更高,而與留針30 min的比較并無(wú)明顯差異[5]。電針治療神經(jīng)根型頸椎病留針20 min與留針30 min比較也無(wú)顯著差異[6]。在針刺治療無(wú)先兆型偏頭痛患者的研究中,不同留針時(shí)間對(duì)眼部溫度的影響及即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)有差異,留針35 min時(shí)眼部溫度變化幅度達(dá)到最高,鎮(zhèn)痛效果最佳,隨著留針時(shí)間的延長(zhǎng)眼溫變化幅度呈下降趨勢(shì),而療效并未增加[7]。史欣瑩[8]觀察不同留針時(shí)間針刺治療血管緊張性頭痛的療效,在10 min組、20 min組、30 min組、40 min組中留針30 min的療效最好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),針刺即刻組和留針10 min組能顯著提高小鼠甩尾痛閾,留針 20 min和 30 min組提高不顯著[9]。針刺寒凝證類痛經(jīng)大鼠時(shí)留針20 min有較好的鎮(zhèn)痛作用[10]。

綜上可見(jiàn),對(duì)于不同疾病,針刺鎮(zhèn)痛的最佳留針時(shí)間不同,針刺鎮(zhèn)痛的效應(yīng)會(huì)隨著留針時(shí)間延長(zhǎng)逐漸達(dá)到飽和。因此,根據(jù)不同的病癥選擇適當(dāng)?shù)牧翎槙r(shí)間,以期達(dá)到最理想的針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)。

2.2 針刺后效應(yīng)持續(xù)時(shí)間

針刺效應(yīng)從進(jìn)針開(kāi)始隨時(shí)間變化逐漸改變,此變化過(guò)程反映了針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)的時(shí)間相關(guān)性。根據(jù)多項(xiàng)從進(jìn)針至出針后一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)多時(shí)間點(diǎn)觀測(cè)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的研究[11-13],提取各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分,計(jì)算各相同時(shí)間點(diǎn)的均值,總結(jié)出效應(yīng)與時(shí)間曲線,詳見(jiàn)圖1。如圖1所示,針刺鎮(zhèn)痛的即時(shí)效應(yīng)強(qiáng)度在出針后即刻達(dá)到最大值,在出針后一定時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛效應(yīng)仍然存在。采集針刺雙側(cè)足三里出針后的第 10 min、25 min、45 min和60 min的靜息態(tài)功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging, fMRI）數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)出針后60 min,低頻振幅值顯著增高腦區(qū)雖逐漸減少,但仍然存在[14]。浮針治療卒中后肩手綜合征肩痛研究顯示,鎮(zhèn)痛效應(yīng)在針刺后即刻達(dá)最高峰,鎮(zhèn)痛效應(yīng)最佳持續(xù)時(shí)間段是針刺后即時(shí)至針刺治療后30 min[15]。電針夾脊穴對(duì)坐骨神經(jīng)慢性壓迫性損傷模型大鼠的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可在針刺后持續(xù)4 h以上,超過(guò)12 h后鎮(zhèn)痛效果較差[16]。這進(jìn)一步證明針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)在出針后一定時(shí)間內(nèi)仍然存在。因此,對(duì)于同一組受試者先后兩次接受兩種不同的針刺,為了避免針刺后長(zhǎng)期存在的后效應(yīng),一般將洗脫期設(shè)置為3 d甚至更長(zhǎng)。最新的一項(xiàng)針刺效應(yīng)的 fMRI研究就將兩次針刺之間的洗脫期延長(zhǎng)至了7 d[17]。

圖1 效應(yīng)與時(shí)間曲線

3 效應(yīng)與方法相關(guān)

針刺的方法是影響針刺效應(yīng)極為重要的一個(gè)方面。常用的針刺方法為單純針刺和電針,其中單純針刺又因進(jìn)針、留針和出針時(shí)的具體操作不同而產(chǎn)生不同水平的針刺效應(yīng)。電針在刺激頻率和強(qiáng)度方面的不同也會(huì)產(chǎn)生針刺效應(yīng)水平的差異。

3.1 單純針刺

原發(fā)性痛經(jīng)患者分別采用龍虎交戰(zhàn)針?lè)ê推窖a(bǔ)平瀉針?lè)ㄖ委?兩者鎮(zhèn)痛效應(yīng)逐漸累積至30 min左右達(dá)到平臺(tái)期；龍虎交戰(zhàn)針?lè)◤倪M(jìn)針 5 min開(kāi)始至出針后120 min的鎮(zhèn)痛效應(yīng)始終優(yōu)于平補(bǔ)平瀉針?lè)╗18]。在治療瘀血型偏頭痛急性發(fā)作的研究中發(fā)現(xiàn)鄰點(diǎn)透刺加纏針震顫法鎮(zhèn)痛效應(yīng)最佳[19]。趙鴻[20]治療急性期肩關(guān)節(jié)周圍炎患者,發(fā)現(xiàn)痛點(diǎn)透刺有較強(qiáng)的針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)。溫針齊刺治療腰椎間盤突出癥也較普通針刺有更明顯的鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)[21]。靈龜八法針刺治療坐骨神經(jīng)痛在留針30 min時(shí)鎮(zhèn)痛效果更顯著,其即時(shí)鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)痛持續(xù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)針刺[22]。用八髎穴導(dǎo)氣針?lè)ǜ深A(yù)原發(fā)性痛經(jīng)可產(chǎn)生即時(shí)及遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效應(yīng)[23]。調(diào)督通絡(luò)針?lè)▽?duì)原發(fā)性頭痛的即時(shí)鎮(zhèn)痛也優(yōu)于常規(guī)針?lè)╗24]?？梢?jiàn),特殊針刺手法結(jié)合少而精的選穴,可充分發(fā)揮手法操作的優(yōu)勢(shì),體現(xiàn)出較常規(guī)針刺更好的鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)。

3.2 電針

韓濟(jì)生院士對(duì)不同頻率電針的鎮(zhèn)痛機(jī)制進(jìn)行了深入的研究[25],電針頻率2 Hz可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放增加,100 Hz可促進(jìn)強(qiáng)啡肽的釋放,兩種頻率交替刺激可促使 3種阿片肽同時(shí)釋放,產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。吳媛媛等[26]將SD健康大鼠隨機(jī)分為空白對(duì)照組、2 Hz電針組、15 Hz電針組、50 Hz電針組和 100 Hz電針組,電針強(qiáng)度 1 mA（1～15 min）/2 mA（16～30 min）電針30 min后,各電針組大鼠痛閾均有顯著上升,但組間無(wú)顯著差異。臨床上電針多采用高低頻交替、強(qiáng)度以患者可耐受的電針?lè)桨?。電針治療偏頭痛[27]和甲狀腺針麻手術(shù)[28]采用2 Hz/100 Hz疏密波電針都取得較好的鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)。結(jié)合以上研究結(jié)果,不同頻率的電針均能發(fā)揮一定程度的鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng),但是單純某一頻率電針不具有鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì),疏密波型（2 Hz/100 Hz）電針能更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)。電針強(qiáng)度一般均以受試者能耐受的最大限度為上限。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究頻率和電流強(qiáng)度的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)針刺留針時(shí)低頻強(qiáng)電針提高痛閾更顯著,而出針后高頻弱電針提高痛閾更顯著[29]。從實(shí)驗(yàn)層面說(shuō)明并非最高強(qiáng)度的電針鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)最優(yōu),高頻弱電針在出針后的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能更顯著?？傊?不同頻率電針可激活不同種類的中樞神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽（腦啡肽、強(qiáng)啡肽等）,同頻率的電針刺激可引起不同種類神經(jīng)肽的釋放。

3.3 創(chuàng)新針?lè)?/h3>

腕踝針治療坐骨神經(jīng)痛和肩周炎患者,進(jìn)針5 min后疼痛即開(kāi)始減輕,留針30 min至出針后即刻始終有鎮(zhèn)痛效應(yīng)[30-31]。腹針組治療神經(jīng)根型頸椎病和落枕患者有更好的鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)[32-33]。平衡針治療胸痛、腰椎間盤突出癥腰腿痛、咽痛和急性腹痛也顯示出顯著的鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)[34-37]。浮針治療膝關(guān)節(jié)炎、分娩鎮(zhèn)痛和肩周炎均具有鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)[38-40]。以上 4種針刺方法各據(jù)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì),但針刺角度均為平刺,所到達(dá)的部位幾乎均位于皮下結(jié)締組織,且都在某些痛癥的治療上顯示出了鎮(zhèn)痛的即時(shí)效應(yīng)。針刺的組織層次與鎮(zhèn)痛的即時(shí)效應(yīng)之間是否存在某種程度上的關(guān)聯(lián),尚缺乏足夠的證據(jù),需待進(jìn)一步的機(jī)制研究證實(shí)。

4 效應(yīng)與穴位相關(guān)

4.1 單穴

恰當(dāng)?shù)倪x擇少而精的穴位即可發(fā)揮較其他單穴位更顯著或與多穴位相同的鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)。將原發(fā)性痛經(jīng)患者分成三陰交組、懸鐘組和非穴組,電針頻率2 Hz/100 Hz,留針30 min。結(jié)果首次治療后均體現(xiàn)了鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng),三陰交組較其他組效應(yīng)更顯著[41]。針刺治療偏頭痛患者發(fā)現(xiàn)丘墟組首次治療后的疼痛評(píng)分較天樞組更低[42]。針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)的研究中,次髎穴組即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于關(guān)元穴組[43]。馬玉俠等[12]將痛經(jīng)患者隨機(jī)分為單穴（十七椎穴）組和多穴（十七椎、次髎、地機(jī)和三陰交穴）組,單穴組與多穴組均具鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng),多穴組僅在出針后60 min時(shí)較單穴組鎮(zhèn)痛效應(yīng)更顯著,其他時(shí)間點(diǎn)兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明痛經(jīng)治療單取十七椎穴也可取得與多穴治療相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)。

4.2 配穴

分別采用單穴和雙穴治療原發(fā)性痛經(jīng),單穴針刺地機(jī)穴,雙穴針刺地機(jī)和關(guān)元穴。結(jié)果針刺雙穴后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分改善程度均優(yōu)于單穴治療,說(shuō)明針刺地機(jī)和關(guān)元穴治療原發(fā)性痛經(jīng)時(shí)可能存在穴位協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[44]。電針風(fēng)池和外關(guān)等穴治療急性偏頭痛,治療后8 h疼痛評(píng)分始終優(yōu)于電針?lè)墙?jīng)非穴治療[11]。吳凱等[45]選用俞募配穴法聯(lián)合下肢環(huán)跳和陽(yáng)陵泉等穴電針治療椎間盤源性腰痛急性發(fā)作,并與電針腰夾脊穴聯(lián)合相同的下肢穴位治療進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果顯示俞募配穴法在治療后 1 h的癥狀緩解率更高,有更好的鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)。上述結(jié)果表明,臨床采用適當(dāng)?shù)呐溲ǚ椒梢匀〉酶玫逆?zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)。

5 討論

針刺鎮(zhèn)痛按時(shí)間效應(yīng)可進(jìn)一步分為針刺的即時(shí)效應(yīng)、長(zhǎng)程效應(yīng)和累計(jì)效應(yīng)。已有的證據(jù)表明不同的針刺時(shí)間效應(yīng)反映出針刺不同的鎮(zhèn)痛特點(diǎn),體現(xiàn)在療效上也往往各不相同。因此,在針刺鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐中應(yīng)該重視針刺時(shí)效概念,在針刺鎮(zhèn)痛原因分析時(shí)考慮針刺的即時(shí)效應(yīng)、長(zhǎng)程效應(yīng)還是累計(jì)效應(yīng),將有助于優(yōu)選針刺方案,提高鎮(zhèn)痛療效。同樣,在針刺鎮(zhèn)痛研究中也應(yīng)重視針刺的時(shí)效。目前針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制并沒(méi)有完全闡明。針刺鎮(zhèn)痛涉及神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)化學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)等神經(jīng)機(jī)制,又涉及結(jié)締組織、穴位局部生化改變等非神經(jīng)機(jī)制。針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)是多水平、多途徑、多靶點(diǎn)的綜合體現(xiàn),即可在不同水平上同時(shí)對(duì)機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)、器官的功能產(chǎn)生綜合調(diào)整作用,是神經(jīng)性因素和非神經(jīng)性因素共同作用的結(jié)果。針刺的即時(shí)效應(yīng)體現(xiàn)了針刺起效迅速,可能更多地涉及神經(jīng)性因素。許多研究中往往忽視了針刺的即時(shí)效應(yīng)、長(zhǎng)程效應(yīng)和累計(jì)效應(yīng)之間的區(qū)別,導(dǎo)致研究結(jié)論不夠明確或沒(méi)有說(shuō)服力,不能完全反映出針刺鎮(zhèn)痛真正的機(jī)制。事實(shí)上,針刺的即時(shí)效應(yīng)、長(zhǎng)程效應(yīng)和累計(jì)效應(yīng)不應(yīng)該是簡(jiǎn)單的累加,其所涉及的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制本身可能并不完全相同,既有交叉又有區(qū)別。針刺時(shí)效的基礎(chǔ)研究工作將有助于解釋針刺鎮(zhèn)痛的多樣性機(jī)制,進(jìn)一步闡明針刺鎮(zhèn)痛的本質(zhì)。

目前針刺的時(shí)效定義還存在概念模糊、含義缺乏規(guī)范的缺點(diǎn)。例如,即時(shí)效應(yīng)是針刺臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)所在,但目前在“即時(shí)效應(yīng)”的定義上并不明確。部分研究將每次治療前后的療效均認(rèn)為是“即時(shí)效應(yīng)”,從而忽視了上一次針刺的后效應(yīng)可能與本次針刺的效應(yīng)疊加,且這種疊加的可能性隨著相鄰兩次治療的間隔時(shí)間縮短而增大。另外,一些針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)的臨床研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上存在不同程度的缺陷（如隨機(jī)不合理、隱藏方法缺如、對(duì)照組設(shè)置不合理）,以及在結(jié)果的展示方面不完整（如用有效率代替評(píng)分水平）。本文嘗試對(duì)針刺鎮(zhèn)痛的即時(shí)效應(yīng)做了初步統(tǒng)一的定義,為今后更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)提供了參考。將針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)廣義上定義為單次針刺從進(jìn)針至出針后一定時(shí)間內(nèi)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。已有的資料表明,影響針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)的發(fā)揮因素主要有針刺方法和穴位配伍。前者又包括進(jìn)針手法、留針時(shí)刺激方法和留針時(shí)間3個(gè)方面。針刺鎮(zhèn)痛的即時(shí)效應(yīng)廣泛存在,臨床上應(yīng)根據(jù)針灸學(xué)理論基礎(chǔ),并參考現(xiàn)代研究的結(jié)果進(jìn)行合理的選擇。針刺鎮(zhèn)痛的即時(shí)效應(yīng)不僅是臨床治療的需要,也是針刺鎮(zhèn)痛作用機(jī)理的基礎(chǔ)。首次針刺越早發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng),越容易排除時(shí)效因素和隨時(shí)間延長(zhǎng)增加的混雜因素的干擾,更能說(shuō)明針刺干預(yù)和效應(yīng)指標(biāo)之間的因果關(guān)系,越具有說(shuō)服力,這正是針刺鎮(zhèn)痛即時(shí)效應(yīng)的意義所在。