文·郝兆虎（天津市第四中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科）

2型糖尿病（T2DM）是一種常見的代謝性疾病，我國糖尿病患者數(shù)量迅速增加，目前確診人數(shù)世界第一。2013年我國調(diào)查顯示，成年人中糖尿病和糖尿病前期的發(fā)病率分別為11.6%和50.1%。T2DM患者預期壽命與動脈粥樣硬化性心腦血管疾病、慢性腎臟疾病和癌癥有關，同時也與由慢性肝病導致肝硬化和肝細胞癌相關。脂肪性肝病現(xiàn)已取代慢性乙型肝炎成為我國最常見慢性肝病，對人民健康和社會發(fā)展構成嚴重危害。非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的獲得性代謝應激性肝損傷。包括單純性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關肝硬化。隨著肥胖及其相關代謝綜合征全球化的流行趨勢，非酒精性脂肪性肝病現(xiàn)已成為歐美等發(fā)達國家和我國富裕地區(qū)慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD患病率10%～30%，其中10%～20%為NASH，后者10年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達25%。

T2DM合并NAFLD患者較非NAFLD糖尿病患者的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）明顯升高，研究認為脂肪肝患者的肝臟胰島素抵抗早于外周的胰島素抵抗，各種原因所致的肝臟脂肪變本身以及進一步的成脂性改變和肝功能減退、肝臟內(nèi)炎癥損傷均有可能誘發(fā)和加劇胰島素抵抗。2型糖尿病和NAFLD之間存在相互關聯(lián)，糖尿病影響NAFLD的嚴重程度和預后，并且NAFLD也增加了未來患糖尿病的風險及其心血管和腎臟并發(fā)癥。這種惡性循環(huán)使得為患有NAFLD的糖尿病患者選擇治療方案成為許多專業(yè)醫(yī)療機構在其臨床環(huán)境中面臨的巨大挑戰(zhàn)。大量的研究表明NAFLD與多種胰島素依賴性代謝損傷有關，如肝臟糖的生成、肌肉對葡萄糖的利用及脂肪生成等。在非糖尿病和T2DM患者中，肝臟脂肪含量與胰島素抵抗的關系比肌細胞內(nèi)脂質(zhì)含量、內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪含量關系更緊密。在糖尿病患者中，通過低熱量、低脂肪飲食可使肝臟甘油三酯含量降低81%，同時肝臟胰島素敏感性也得到相應的提高。與NAFLD相關的不僅有胰島素抵抗，還有高胰島素血癥。事實上，胰島素肝清除受損引起的高胰島素血癥可能與周圍胰島素抵抗（在肌肉和脂肪組織中）有關。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，谷丙轉氨酶（ALT）的高活性可預測T2DM的發(fā)生發(fā)展，且獨立于經(jīng)典的糖尿病危險因素，大規(guī)模人群分析顯示，ALT水平略高于正常值的上限與糖尿病發(fā)病風險增加相關。研究表明NAFLD可能是糖尿病腎病的獨立危險因素，NAFLD使糖尿病腎病患病率增加了兩倍。脂肪肝使血管內(nèi)皮功能障礙加重，與單純脂肪肝患者相比，脂肪性肝炎患者的亞組中這種缺陷則更為明顯?；谏鐓^(qū)的研究報告，糖尿病患者中升高的GGT水平和轉氨酶與心房纖顫的發(fā)生率增加有關。我國有研究對4847例進行4年隨訪調(diào)查，觀察其糖尿病的發(fā)生情況，將患者分為NAFLD組和對照組，結果發(fā)現(xiàn)NAFLD組共1468例，其中有252例發(fā)展為T2DM，累積發(fā)病率17.17%，而對照組4年累積發(fā)病率僅為4.00%。因此對NAFLD患者進行及早的篩查及診治，對預防糖尿病及其并發(fā)癥、合并癥均有重要意義。

對每位就診患者尤其是合并有肥胖及糖尿病的患者應該進行血壓、身高、腰圍、體重測量。對超聲發(fā)現(xiàn)有脂肪肝或肝脂肪浸潤、不明原因的肝酶異常、肥胖癥、高甘油三酯血癥、T2DM、高血壓病、高尿酸血癥患者以及長期飲酒者應進行脂肪性肝病的篩查和評估。NAFLD診斷一旦確定應及時對患者的代謝紊亂和心血管風險進行評估。2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝病防治策略主要包括：

（1）進行肥胖和過量飲酒危害健康方面的宣傳教育，以糾正不良生活方式；超重／肥胖者需減輕體重特別是減少腰圍，過量飲酒者需戒酒或顯著減少飲酒量并防治戒斷綜合征；

（2）膳食指導：膳食定量，宜低糖低脂的平衡膳食，不用或減少含糖飲料，減少飽和脂肪（動物脂肪和棕櫚油等）和反式脂肪（油炸食品）的攝入，增加膳食纖維（豆類、全谷物類、蔬菜和水果等）含量。其中極低能量飲食治療肥胖癥需在臨床營養(yǎng)師指導下進行。合并營養(yǎng)不良的脂肪性肝病患者，需在臨床營養(yǎng)師指導下保證能量和氮質(zhì)正平衡，并補充維生素和微量元素；

（3）運動建議：采用中等量有氧運動（如騎自行車、快速步行、游泳、跳舞等），每周4次以上，累計時間200分鐘左右，運動后靶心率＞170。每周最好進行2-3次輕或中度阻力性肌肉運動（如舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等），以獲得更大程度的代謝改善。對于空腹血糖＞14mmol/L，血糖波動較大，有糖尿病急性并發(fā)癥以及心腎等器官嚴重并發(fā)癥者不宜劇烈運動；

（4）密切測量體質(zhì)量、腰圍、血壓，每3-6個月檢測肝功能，血脂和血糖等生物化學指標，每6-12個月進行包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲波檢建立長期隨訪檔案，利于管理患者；

（5）對于轉氨酶升高的患者，尤其合并代謝綜合征和T2DM時，應該給予保肝抗炎藥物治療，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、雙環(huán)醇、甘草酸制劑等中西藥物，療程建議12個月以上，不建議多種抗炎保肝藥物的聯(lián)合應用。其中多烯磷脂酰膽堿是常用的保肝抗炎藥物，可以作為生理性磷脂，補充外源性磷脂促進肝細胞膜再生和重構，減輕脂肪變性和壞死；可以減少過氧化氫的生成量，維持肝細胞內(nèi)線粒體谷胱甘肽的水平，減少肝臟氧化應激和脂質(zhì)過氧化，抑制肝細胞凋亡；可以增強過氧化氫酶，超氧化物歧化酶和谷胱甘肽還原酶的活性，減少自由基，降低炎性反應達到保護肝細胞的作用。多烯磷脂酰膽堿還作為脂蛋白的成分，影響脂類代謝，降低甘油三酯及膽固醇、低密度脂蛋白水平，升高高密度脂蛋白水平。因此多烯磷脂酰膽堿通過上述機制對NAFLD多個的致病環(huán)節(jié)均有作用。

所以，當T2D M患者合并有NAFLD時，需要對患者進行全面的評估，同時采取積極的治療，幫助實現(xiàn)以下目標：（1）減少肝炎疾病的活動;（2）延緩纖維化進展;（3）減少心血管疾病的危險因素。通過對這些患者系統(tǒng)的管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。