文·朱翔 周虎（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）

“我都這么瘦了，怎么還得脂肪肝？”病房里，小周十分不解，體型瘦小的他在一次常規(guī)體檢后診斷為脂肪肝。朱教授向他解釋道：“脂肪肝并不是‘胖人’的專利，體態(tài)較瘦的人群，長期非健康生活方式的影響或者遺傳因素的作用都會使他們得脂肪肝?！?/p>

什么是瘦人脂肪肝：

根據(jù)體重指數(shù)（BMI）公式計算，BMI＞23kg/m2為超重，BMI＞30kg/m2為肥胖，所謂“瘦人”脂肪肝便是BMI＜23kg/m2的人群發(fā)生脂肪肝。而我們常說的脂肪肝是指“非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）”又稱“代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）”，“瘦人”脂肪肝在一般人群發(fā)病率為5.1%，約占脂肪肝人群的1/5。

脂肪肝發(fā)病機制：

“二次打擊”學(xué)說作為非酒精性脂肪肝病的發(fā)病機制，已經(jīng)被廣泛接受。胰島素抵抗引起的葡萄糖利用受阻迫使脂肪分解供能，血中游離脂肪酸升高，同時缺少脂代謝相關(guān)的酶以及維生素則會導(dǎo)致脂肪在肝臟滯留，形成第一次打擊。第二次打擊為氧化應(yīng)激反應(yīng)，是在首次打擊的基礎(chǔ)上，由活性氧誘導(dǎo)的發(fā)生在肝臟實質(zhì)細胞內(nèi)的炎癥反應(yīng)。

瘦人為什么得脂肪肝：

既往談到脂肪肝，我們聯(lián)想到的總是大腹便便的“胖人”，總覺得這個疾病與“瘦人”并沒有太大關(guān)系，可事實上瘦人同樣會得脂肪肝。

“瘦人”發(fā)生非酒精性脂肪性肝病的原因主要有以下幾點：

1、胰島素抵抗：胰島素抵抗是脂肪肝發(fā)生的重要誘因，其導(dǎo)致血中游離脂肪酸增加進而沉積在肝臟。即使不存在其他代謝風(fēng)險因素，胰島素抵抗也會導(dǎo)致脂肪肝。但胰島素抵抗也并非普遍存在于所有瘦型脂肪肝患者中。

2、飲食習(xí)慣：飲食習(xí)慣與“瘦人”脂肪肝的發(fā)展似乎有關(guān)聯(lián)，高糖高脂飲食在“瘦人”脂肪肝患者中更為常見，而高糖高脂飲食進一步加重肝臟負擔(dān)使得脂肪蓄積形成脂肪肝。

3、遺傳易感性：遺傳因素已被證實與肥胖和非酒精性脂肪性肝病相關(guān)，且在“瘦人”脂肪肝中的作用更為顯著。如PNPLA3、SREBP-2、和TRIB1等基因參與脂代謝、堆積等多個生理過程，其中PNPLA3基因多態(tài)性與脂肪肝的遺傳易感性及進展存在密切關(guān)聯(lián)。

4、內(nèi)臟和異位肥胖：內(nèi)臟肥胖可能在瘦型脂肪肝的發(fā)病機制中起重要作用，肥胖是游離脂肪酸增多和脂肪變性，炎癥和纖維化介質(zhì)的主要原因。即使不存在外周和內(nèi)臟肥胖，肌肉和肝臟中細胞內(nèi)脂質(zhì)的異位堆積也可導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生，從而誘發(fā)非酒精性脂肪性肝病。

5、腸道菌群紊亂：腸道微生物菌群可以通過炎癥反應(yīng)、短鏈脂肪酸代謝及膽汁酸代謝等方式影響脂肪肝的形成。

脂肪肝發(fā)病并沒有“體格偏好”，“瘦人”與“肥胖型”都有可能患脂肪肝，甚至部分因素對“瘦人”的作用更為明顯。

瘦人脂肪肝的危害：

“瘦人”脂肪肝患者通常無癥狀，并且與“肥胖型”脂肪肝患者相比，他們的體重和腹圍較低而更不易察覺。然而肝細胞長期脂肪堆積會導(dǎo)致脂肪性肝炎、肝纖維化，而這些正是脂肪肝發(fā)展為肝硬化、肝癌方向的重要病理改變。而長期隨訪研究顯示“瘦人”脂肪肝患者與“肥胖型”脂肪肝患者的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝內(nèi)外惡性腫瘤的發(fā)病率和全因死亡率相似。不僅如此，“瘦人”脂肪肝患者血總膽固醇水平幾乎與“肥胖型”相同，并且“瘦人”脂肪肝患者低密度脂蛋白膽固醇平均水平更高，而低密度脂蛋白膽固醇升高與動脈粥樣硬化、心腦血管疾病密切相關(guān)，所以“瘦人”脂肪肝與“肥胖型”脂肪肝的危害不分伯仲，同樣需要給予重視。

瘦人脂肪肝的治療：

對脂肪肝的防治分為一般治療和藥物治療。

一般治療：

1、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：原則是低碳水化合物、低脂肪、足量的蛋白，增加日常飲食中蔬菜、水果。需要長期堅持，瘦人患NAFLD往往有近期體重增加情況，也要適當降低體重降。

2、適當運動：適當?shù)倪\動可降低肝臟脂肪含量，同時可改善胰島素抵抗，并抑制游離脂肪酸的從頭合成，會對NAFLD產(chǎn)生有利影響。研究顯示如每天堅持中等量有氧運動（150 min/周），或每天高強度有氧運動（60 min/周），同時配合8～10組阻抗訓(xùn)練（2次/周），可明顯降低肝臟脂肪、炎癥及氧化應(yīng)激水平；對于不能耐受高強度運動的患者，中等強度的運動也足以達到改善脂肪堆積的效果。此外，減少靜坐也可降低全因死亡率。

藥物治療：

如果生活方式干預(yù)為主的一般治療不能改善患者病情，要針對患者不同病因及癥狀使用藥物治療，其中包括抗氧化劑治療、胰島素增敏治療，以及降脂、降糖、降壓和保肝等治療，但至今無明確效果的藥物推薦。

瘦人同樣存在著脂肪肝發(fā)生風(fēng)險，其危害也并不亞于肥胖型脂肪肝，定期肝臟B超檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期的肝臟脂肪變，一旦出現(xiàn)，需要積極治療。以生活方式干預(yù)為主的一般治療是瘦人脂肪肝防治的核心，但需要患者有較高的依從性。