邱君裕

（龍川縣人民醫(yī)院普通外科，廣東 河源 517300）

腹股溝疝是一種最常見的疝，是指腹腔內(nèi)的臟器通過腹股溝區(qū)的缺損處向體表突出所形成的疝。存在腹壁肌肉薄弱、腹膜鞘狀突未閉、腹內(nèi)壓力增高等危險因素的患者易發(fā)生腹股溝疝。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個可復(fù)性腫塊，腫塊質(zhì)地柔軟，在平臥時可自行消失，但在站立、勞動、行走或劇烈咳嗽時又會自行出現(xiàn)。此病患者若長時間得不到有效的治療，易出現(xiàn)嵌頓疝，導(dǎo)致其病情加重[1]。復(fù)發(fā)性腹股溝疝是指接受手術(shù)治療后再次出現(xiàn)的腹股溝疝。復(fù)發(fā)性腹股溝疝可分為真性復(fù)發(fā)疝和假性復(fù)發(fā)疝。真性復(fù)發(fā)疝是指在初次手術(shù)的部位再次發(fā)生的疝，其再發(fā)部位與初次手術(shù)部位相同。假性復(fù)發(fā)疝是指在初次進(jìn)行疝修補(bǔ)手術(shù)時周圍其他部位遺留的、未能發(fā)現(xiàn)的疝，或初次進(jìn)行手術(shù)時已對所有病變進(jìn)行處理，但因患者自身因素，在手術(shù)后一段時間其腹股溝區(qū)再發(fā)的新疝。臨床上對復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者主要是再次進(jìn)行手術(shù)，而如何提高手術(shù)的安全性是目前臨床醫(yī)生關(guān)注的重點[2]。本文主要是探討用腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，將我院收治的72 例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合復(fù)發(fā)性腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院的時間為2019 年1 月至2020 年9 月；年齡＞18 歲；溝通能力、理解能力和表達(dá)能力均正常，意識清晰；臨床資料齊全、完整；簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對進(jìn)行手術(shù)治療存在禁忌證；存在溝通障礙或意識障礙；不愿參與本研究或中途退出本研究；存在嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等器官功能障礙；同期參與其他臨床試驗。按照系統(tǒng)抽樣法將其分為對照組和試驗組，每組各有36 例患者。在對照組患者中，有男34 例，女2 例；其年齡為48 ～76 歲，平均年齡為（65.15±3.87）歲；其中，接受過傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者各有18 例；單側(cè)腹股溝疝、雙側(cè)腹股溝疝患者分別有35 例、1 例；文化水平為小學(xué)、初中、高中、大專及大專以上的患者分別有9 例、13 例、8 例、6 例。在試驗組患者中，有男33 例，女3 例；其年齡為46 ～75 歲，平均年齡為（65.21±3.92）歲；其中，接受過傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者分別有19 例、17 例；單側(cè)腹股溝疝、雙側(cè)腹股溝疝患者分別有34 例、2 例；文化水平為小學(xué)、初中、高中、大專及大專以上的患者分別有10 例、11 例、8 例、7 例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對試驗組患者進(jìn)行腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位。在臍上緣做一個穿刺孔，置入10 mm 的套管針。經(jīng)該穿刺孔建立人工氣腹并置入腹腔鏡。在雙側(cè)腹直肌外緣臍水平處各做一個穿刺孔，分別置入5 mm 套管針和手術(shù)器械。將患者的體位調(diào)整至頭低腳高、向健側(cè)稍傾斜位。在腹腔鏡下用無齒抓鉗抓起腹膜，于內(nèi)環(huán)口上方2 cm 處將腹膜剪開，分離腹膜前間隙。以腹壁下血管為界，于腹壁下血管內(nèi)側(cè)進(jìn)入膀胱前間隙，沿輸精管內(nèi)側(cè)切斷腹膜前環(huán)。采用銳性與鈍性結(jié)合的方式對疝囊進(jìn)行游離，若疝囊過大，可將其橫斷。選擇大小合適的補(bǔ)片，使其能夠覆蓋住肌恥骨孔、直疝三角、股環(huán)口與內(nèi)環(huán)口。確認(rèn)補(bǔ)片的位置正確后，對補(bǔ)片邊緣進(jìn)行縫合固定。用3-0 號可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口，吸出腹膜前間隙內(nèi)的空氣，退出腹腔鏡和手術(shù)器械，縫合手術(shù)切口。對對照組患者進(jìn)行腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位。在臍下緣做一個小切口，顯露腹直肌前鞘。利用鏡推法鈍性分離腹直肌，并向兩側(cè)牽拉腹直肌，暴露腹直肌后鞘與腹直肌背側(cè)之間的間隙。通過此間隙向腹腔內(nèi)注入二氧化碳，建立人工氣腹。在腹膜上方利用10 mm 的套管針分離出一條腹腔鏡隧道，并置入腹腔鏡。在臍與恥骨連線的下1/3 處、上1/3處各做一個穿刺孔，分別置入5 mm 的套管針和手術(shù)器械。在腹腔鏡下分離腹膜前間隙，對疝囊進(jìn)行游離。若疝囊過大，可將其橫斷。余下的操作步驟與試驗組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)后肛門排氣的時間、術(shù)后進(jìn)食的時間、術(shù)后住院的時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后24 h 視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）的評分。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項臨床指標(biāo)的比較

與對照組患者相比，試驗組患者術(shù)后肛門排氣、進(jìn)食和住院的時間均更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)的時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者各項臨床指標(biāo)的比較（± s）

組別手術(shù)的時間（min）術(shù)后肛門排氣的時間（h）術(shù)后進(jìn)食的時間（h） 術(shù)后住院的時間（d）對照組（n=36）52.54±4.0925.67±6.0830.56±3.595.12±0.38試驗組（n=36）51.78±3.6520.13±5.5826.21±4.124.02±0.31 t 值0.8314.0284.77613.458 P 值0.408＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.78%，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為16.67%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3 術(shù)后24h 兩組患者VAS 評分的比較

術(shù)后24 h，對照組患者平均的VAS 評分為（3.02±0.54）分，試驗組患者平均的VAS 評分為（1.98±0.35）分，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.697，P＜0.001）。

3 討論

嬰幼兒和老年人是腹股溝疝的主要發(fā)病人群。目前，臨床上多采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、疝成形術(shù)等手術(shù)治療腹股溝疝。部分腹股溝疝患者在接受手術(shù)治療后其病情會復(fù)發(fā)，這種術(shù)后再次復(fù)發(fā)的腹股溝疝被稱為復(fù)發(fā)性腹股溝疝。與初發(fā)的腹股溝疝相比，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療難度更大，且其并發(fā)癥的發(fā)生率高[3]。在對復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者進(jìn)行外科手術(shù)時，需要采取與初次手術(shù)不同的入路方式。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是臨床上治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的首選術(shù)式。對此病患者進(jìn)行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)能將先前手術(shù)造成的瘢痕組織避開，并對疝缺損部位進(jìn)行徹底修復(fù)。臨床上常用的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)有腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)兩種[4]。對復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者進(jìn)行腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢在于能保持腹膜的完整性，但手術(shù)操作空間較小，不能徹底進(jìn)入腹腔，可增加手術(shù)的難度，不適合在基層醫(yī)院推廣使用[5-6]。采用腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝時，手術(shù)操作在腹腔內(nèi)進(jìn)行，視野清晰，操作空間大，且有利于發(fā)現(xiàn)隱匿疝。進(jìn)行上述兩種腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)均需使用較大的補(bǔ)片，以便能夠完全覆蓋肌恥骨孔及疝缺損區(qū)。補(bǔ)片周圍的組織在生長出肉芽后，能夠永久地封閉疝缺損部位，進(jìn)而可預(yù)防患者的病情再次復(fù)發(fā)。針對首次接受無張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者，前次手術(shù)時在腹橫筋膜處放置的補(bǔ)片不會對其腹膜前間隙造成顯著影響，故仍可采用腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)或腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)對其進(jìn)行治療。

本研究的結(jié)果證實，與用腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝相比，用腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療此病的效果更好，能更有效地降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕其術(shù)后的疼痛感，縮短其術(shù)后恢復(fù)的時間。