肖興勇

（貴州省甕安縣中醫(yī)院肛腸皮膚科，貴州 甕安 550400）

肛瘺是臨床上較為常見的一種肛腸疾病。據(jù)調(diào)查，在肛瘺患者中，高位復雜性肛瘺患者約占5% ～10%[1]。高位復雜性肛瘺患者可出現(xiàn)肛周疼痛腫脹、反復流膿的癥狀。此類肛瘺的治療難度大，治療后患者的病情易復發(fā)且并發(fā)癥較多。相關資料顯示，我國高位復雜性肛瘺患者病情的復發(fā)率約為10%[2]。臨床上對高位復雜性肛瘺患者主要是進行手術治療，以保護其肛門內(nèi)外括約肌，減少由瘢痕組織引起的肛管缺損，盡快恢復其肛門與肛門括約肌的功能[3]。本研究主要比較用切開掛線對口引流術與低位切開高位掛線術治療高位復雜性肛瘺的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年6 月期間于我院肛腸外科就診的82 例高位復雜性肛瘺患者作為研究對象。本次研究對象的納入標準是：1）病情符合《肛瘺臨床診治指南》（2006 年版）中關于高位復雜性肛瘺的診斷標準：肛旁疼痛且間斷性溢液流膿，經(jīng)腔內(nèi)B 超檢查證實肛瘺內(nèi)口在齒線附近，有至少2 條瘺管，主管道位于外括約肌深部。2）直腸內(nèi)肛瘺無潰口。3）知曉本研究的內(nèi)容，并簽署了《知情同意書》。本次研究對象的排除標準是：1）合并有造血系統(tǒng)疾病或心、腦、肝、腎疾病。2）存在肛周皮膚病。3）直腸內(nèi)肛瘺有潰口。4）患有克羅恩病或由結核引起的特異性肛瘺。5）存在肛周手術史。將這些患者分為對照組（n=42）和觀察組（n=40）。在對照組患者中，有男性30 例，女性12 例；其年齡為25 ～64 歲，平均年齡為（42.8±6.4）歲；其病程為2 ～41 個月，平均病程為（24.6±5.2）個月。在觀察組患者中，有男性29 例，女性11 例；其年齡為24 ～65 歲，平均年齡為（43.2±6.9）歲；其病程為3 ～43 個月，平均病程為（25.7±6.3）個月。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術方法

對對照組患者進行低位切開高位掛線術，方法是：待麻醉成功后，順著瘺管自肛瘺外口切開瘺道，切口的終點為肛門直腸環(huán)下端。用刮匙搔刮腔內(nèi)硬化與腐爛的組織，置入球頭探針。找出肛管直腸環(huán)上方的繼發(fā)性內(nèi)口，向直腸壁緩慢地插入槽針，穿出槽針。用橡皮筋綁縛球頭探針的頂部，使探針的一端進入直腸內(nèi)側(cè)。將橡皮筋扎緊，用絲線結扎、固定，切除瘺管的分支。次日清晨，患者排便后，為其換藥，1 次/d。在換藥前，需徹底清潔、消毒患者肛瘺的創(chuàng)面。對觀察組患者進行切開掛線對口引流術，方法是：先了解患者肛瘺內(nèi)外口、主管道及支管道的位置、數(shù)量及走向。在肛瘺內(nèi)口的肛管后正中處做一個長約2.5 cm 的放射狀人造外口。自人造外口置入探針，使探針進入主管道。使探針從肛瘺內(nèi)口探出，切開齒線下方的主管道，使主管道呈“V”形。對于齒線上方的高位管道，將一個橡皮筋系在此管道處，從肛瘺內(nèi)口向肛外拉出，保證橡皮筋的松緊度適宜，然后對管道進行結扎。在肛瘺支管外口做一個放射狀切口，使用止血鉗破壞主管道。用橡皮筋結扎肛瘺支管道與主管道之間的切口。若肛瘺支管道為彎瘺且長度足夠，則需在支管道中間再做一個放射狀切口，保證兩個肛瘺支管道切口的距離約為2.5 cm，以便后期換藥與沖洗切口。若肛瘺呈馬蹄形，肛門左右側(cè)為肛瘺外口的位置，但正前位或正后位的肛隱窩為肛瘺內(nèi)口的位置，則需要在主彎道的轉(zhuǎn)彎部位對瘺管進行開窗及掛線處理，防止陰道與尿道受損。合理修整切口及皮緣，便于后續(xù)的止血、引流操作。手術后，對兩組患者均禁食、禁飲6 h。在手術后的3 d 內(nèi)，控制患者排便，為其使用廣譜抗生素進行治療（共治療1 周）。在手術后的第2 天，為患者換藥，直至其創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標及療效評定標準

1）在兩組患者出院4 周時，評估其手術的效果，具體的評定標準是：（1）臨床治愈：手術后，患者的臨床癥狀與體征完全消失，其創(chuàng)面愈合。（2）顯效：手術后，患者的臨床癥狀與體征基本消失，其創(chuàng)面基本愈合。（3）有效：手術后，患者的臨床癥狀與體征有所改善，其創(chuàng)面部分愈合。（4）無效：手術后，患者的臨床癥狀與體征未改善，其創(chuàng)面未愈合?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。2）手術后，記錄兩組患者創(chuàng)面愈合的時間，測量其瘢痕的面積。3）在兩組患者出院時，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估其疼痛程度。VAS 的總分為10 分，評分越高，表示患者的疼痛感越強烈。4）手術后6 個月，對兩組患者均進行隨訪，采用Wexner 便秘評分系統(tǒng)評估其肛門功能。此評分系統(tǒng)的總分為20 分，評分越高，表示患者肛門的功能越差。5）統(tǒng)計兩組患者肛門狹窄、肛門畸形、肛門潮濕、肛門部分失禁等術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，計算其術后并發(fā)癥的發(fā)生率。6）手術后，對兩組患者均隨訪6 ～12 個月，統(tǒng)計其病情的復發(fā)率。若患者的創(chuàng)面完全愈合后再次出現(xiàn)原位膿腫或肛瘺，可判定其病情復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料用% 表示，采用χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果的比較

手術后，兩組患者手術的總有效率相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術效果的比較

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、瘢痕面積、VAS 評分及Wexner 便秘評分系統(tǒng)評分的比較

手術后，觀察組患者創(chuàng)面愈合的時間短于對照組患者，P＜0.05 ；其瘢痕的面積小于對照組患者，P＜0.05 ；其VAS 的評分、Wexner 便秘評分系統(tǒng)的評分均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、瘢痕面積、VAS 評分及Wexner 便秘評分系統(tǒng)評分的比較（± s）

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、瘢痕面積、VAS 評分及Wexner 便秘評分系統(tǒng)評分的比較（± s）

組別創(chuàng)面愈合時間（d）瘢痕面積（cm2）VAS 評分（分）Wexner 便秘評分系統(tǒng)評分（分）對照組（n=42）35.1±5.27.4±1.73.3±1.04.1±1.0觀察組（n=40）28.3±4.14.8±1.32.0±0.72.5±0.6 t 值6.5547.7516.7888.731 P 值0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組患者手術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情復發(fā)率的比較

手術后，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率、病情的復發(fā)率均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者手術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情復發(fā)率的比較

3 討論

高位復雜性肛瘺患者的病情較為復雜，對其進行治療的難度較大。對高位復雜性肛瘺患者進行手術治療期間，應充分保護其肛門括約肌的功能。目前，臨床上用于治療高位復雜性肛瘺的手術種類較多。切開掛線對口引流術是臨床上治療高位復雜性肛瘺的常用手術。此手術屬于微創(chuàng)手術。在對此病患者進行切開掛線對口引流術時，掛線的作用是慢性勒割瘺管壁、標志病灶及對創(chuàng)面進行引流。實施切開掛線對口引流術對患者機體造成的損傷較小，只需切開部分主管道，手術時在肛門括約肌的淺層開窗做切口，可連通瘺管，保證引流的通暢。研究發(fā)現(xiàn)，對高位復雜性肛瘺患者進行切開掛線對口引流術，可有效地減輕其痛苦，減少其手術中的出血量，避免過度損傷其肛門周邊的血管、組織及神經(jīng)，有利于保護其肛門的功能[4]。此外，實施掛線對口引流操作可以防止壞死組織發(fā)生脫落，阻塞引流通道。新鮮的肉芽組織在生長和填充創(chuàng)面期間不會受到過大的阻力，有利于保護患者肛門括約肌的功能，降低手術后其發(fā)生肛門畸形與失禁的風險[5]。

本次研究的結果證實，用切開掛線對口引流術與低位切開高位掛線術治療高位復雜性肛瘺的效果均較為理想。與用低位切開高位掛線術治療高位復雜性肛瘺相比，用切開掛線對口引流術治療高位復雜性肛瘺的安全性更高，患者傷口愈合的速度更快，病情的復發(fā)率更低。