高傳勝

邁入新時代的中國，全面實施健康中國戰(zhàn)略，積極推進健康中國行動，以期全方位全生命周期維護和增進人民健康。為此，我國衛(wèi)生健康工作需要實現(xiàn)從以疾病為中心向以健康為中心、從注重“治已病”向注重“治未病”的根本性轉變，疾病預防與控制由此將受到前所未有的重視，但這需要公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務協(xié)同發(fā)展與治理。在新冠肺炎疫情的嚴峻考驗下，兩個體系之間協(xié)作不充分、不得力等問題凸顯。因此，進入新發(fā)展階段，我國需要進一步加強二者的協(xié)同發(fā)展與治理，不斷增強疾病預防與控制能力，助推健康中國建設。正因如此，2020年2月14日召開的中央全面深化改革委員會第十二次會議明確提出，“完善重大疫情防控體制機制，健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系”“推動公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務高效協(xié)同、無縫銜接”〔1〕。此后，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務》，提出“完善醫(yī)防協(xié)同機制”等內容；〔2〕2021年國家發(fā)改委在《“十四五”優(yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設實施方案》中指出我國存在“醫(yī)防協(xié)同不充分”等問題?！?〕對于公立醫(yī)院，國務院辦公廳發(fā)布的政策文件更是進一步要求其“堅持醫(yī)防融合”。〔4〕

一、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務及二者協(xié)同發(fā)展與治理的重要意義

公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務原本存在較大差異，功能定位明顯不同。公共衛(wèi)生（public health），按英文字面意思是公共健康，中文用法與譯法具有一定的沿襲性。從專業(yè)角度講，公共衛(wèi)生是國家或社會為了提高公眾健康水平而采取的社會性或群體性方略和措施。按照耶魯大學公共衛(wèi)生系創(chuàng)始人溫斯洛在1920年發(fā)表的《公共衛(wèi)生的處女地》中基于學科角度的界定，公共衛(wèi)生是全社會的公私機構、大小社群以及所有個人通過有組織的努力與有根據(jù)的選擇來預防疾病、延長壽命并促進健康的科學與技術。〔5〕公共衛(wèi)生的使命在于：（1）疾病未發(fā)生時進行預防；（2）疾病已發(fā)生時盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療、盡快康復；（3）無論是否發(fā)生疾病，都要提高每一天的生命質量。公共衛(wèi)生的手段，既包括衛(wèi)生（hygiene）和預防，也包括組織臨床活動和保障公民生活的社會機制，其實踐活動是有組織的社會或集體行為。與此不同，醫(yī)療服務（medical services）主要是由醫(yī)療機構及醫(yī)務人員向個體病人提供預防、保健、診斷、治療和康復等臨床活動。因此，公共衛(wèi)生主要面向公眾群體和社會，醫(yī)療服務主要面向病人個體；前者側重于疾病預防控制，后者側重于疾病診斷治療。

從具體職能看，公共衛(wèi)生包括對重大疾病尤其是傳染病的預防、監(jiān)控和治療；對婦幼、老人等重點人群的健康管理；對食品、藥品和公共環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督規(guī)制，以及衛(wèi)生宣傳、健康教育和免疫接種等。因此，我國公共衛(wèi)生組織不僅涉及眾多的行政管理部門，還包括諸多提供具體服務的事業(yè)單位，如疾病預防控制、衛(wèi)生應急、環(huán)境與職業(yè)健康、營養(yǎng)健康、老齡健康、婦幼健康、放射衛(wèi)生和學校衛(wèi)生等管理單位。而醫(yī)療服務組織則主要面向個體提供疾病預防、保健、診斷、治療和康復等服務。有些機構，尤其是城市大中型醫(yī)院也承擔了部分公共衛(wèi)生服務工作，但只占其業(yè)務的一小部分。不過，在我國基層大多數(shù)公共衛(wèi)生服務工作主要由醫(yī)療機構承擔，二者基本上是融合的，但這種融合只是形式上的。

公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務原本面向的主要對象不同，服務過程的側重點有明顯差異，但在二者均邁向現(xiàn)代化的進程中，尤其在實施健康中國戰(zhàn)略的大背景下，在國家積極倡導并踐行“大衛(wèi)生”“大健康”理念的新發(fā)展階段，二者出現(xiàn)了交融，而且相通的內容越來越多，其中既包括疾病防控、健康促進以及提升人類生命質量等共同目標，也包括在具體服務提供上的高度相互依賴。公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務高效協(xié)同發(fā)展與治理，有助于更好地實現(xiàn)上述目標。新冠肺炎是傳染性極強的突發(fā)性疾病，尚未結束的疫情給經濟社會發(fā)展帶來了不小沖擊，其防控過程充分說明加強二者協(xié)同的重要性。

公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務協(xié)同發(fā)展與治理的核心就是要以人民健康為中心，堅持需求導向，直面問題，積極推進兩個體系通盤考慮、統(tǒng)籌建設，實現(xiàn)資源共享，加強分工協(xié)作，打破分立體制下存在的協(xié)調不暢、資源缺乏充分合理共享等現(xiàn)狀，推進整體性治理〔6〕，并以此提升醫(yī)療衛(wèi)生資源利用績效，增強疾病預防控制能力，有效促進全民健康水平的提升。新冠肺炎疫情的嚴峻考驗不僅暴露出我國兩大體系存在的短板、弱項與漏洞，也揭示了協(xié)同發(fā)展與治理不力可能帶來的后果，其中包括影響疫情防控效果，影響其他疾病患者的及時就醫(yī)等。

二、在疫情防控中暴露的公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務協(xié)同不力問題

新冠肺炎疫情發(fā)生后，經過全國上下的全面動員與積極應對，最終得到有效控制。與此形成鮮明對比的是，之后境外疫情日益嚴重，不時有病例輸入，導致我國局部疫情暴發(fā)。在抗擊疫情的過程中，我國公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系之間暴露出一些協(xié)同建設與治理不力的問題。

（一）信息傳輸不暢、協(xié)同不及時，影響疫情及時有效預防與控制

根據(jù)我國《傳染病防治法》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》規(guī)定，發(fā)布傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置信息是公共衛(wèi)生部門的職能?！?〕但是，疫情產生之初一般是從醫(yī)療機構醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)個別零星病例開始的。因此，只有兩個體系銜接順暢、信息傳輸渠道暢通，病例、疫情等信息才能及時傳遞給公共衛(wèi)生部門，進而采取有效措施加以防控。新冠肺炎病毒傳染性極強，及時發(fā)布信息，讓民眾加強個人防護，并有效控制傳染源、切斷傳播途徑，對防止疾病擴散與疫情暴發(fā)至關重要?！?〕當然，在部門林立、層級較多的科層制體系中，從信息傳輸、分析研究到集中決策、部署執(zhí)行都需要時間。從多次應對新冠肺炎疫情的經驗比對中可以看出，早發(fā)現(xiàn)、早公布、早決策、早行動對防控疫情至關重要。因此，有專家認為信息公布不及時、隱瞞疫情特別是醫(yī)務人員感染情況，延誤了早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期隔離、早期治療的最好時機，造成二代病例和集聚性病例加速產生。〔9〕

（二）重醫(yī)療服務、輕公共衛(wèi)生服務體系建設，導致公共衛(wèi)生功能弱化

1976年，社會醫(yī)學家托馬斯·基翁在研究了英國130多年的主要傳染性疾病死亡率的變化趨勢及其決定性因素之后發(fā)現(xiàn)，人類戰(zhàn)勝傳染病的主要手段是衛(wèi)生、營養(yǎng)和生活習慣。然而，得益于影像學、實驗室測量技術以及現(xiàn)代制藥、麻醉與外科手術技術等現(xiàn)代科技史無前例的進步和基礎生物醫(yī)學的快速發(fā)展，1950年后以診治為重心的現(xiàn)代醫(yī)學迅速崛起。社會對醫(yī)療服務的關注度由此開始上升，而對公共衛(wèi)生的關注度則開始下降，這一趨勢一直延續(xù)到今天。事實上，早在現(xiàn)代醫(yī)學開始亢奮的1977年，洛克菲洛基金會前總裁約翰·諾爾斯在其同名專著中即提出了美國醫(yī)療服務“做得越好，感覺越糟”的疑問。30年后，這一問題依然還在。2000年，羅伊·波特寫道：“在西方世界，人們從來沒有活得這么久，活得這么健康，醫(yī)學也從來沒有這么成就斐然。然而與之相矛盾的是，醫(yī)學也從來沒有像今天這樣招致人們強烈的懷疑和不滿?！薄?0〕醫(yī)學出了問題，不是因為它的無能，而是因為它的昌盛。正是因為醫(yī)學前進的步伐太快，所以以臨床為主要內容的醫(yī)療服務走到了前臺，而公共衛(wèi)生服務則退到了幕后。進入21世紀，我國的情況與上述歷史進程有著驚人的相似之處，即醫(yī)療服務快速發(fā)展，而公共衛(wèi)生服務則在弱化。

“非典”之后，為提高疾病預防控制和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力，防范小病釀成大禍，我國設置了由國家、省、市和縣四級疾病防控機構組成的疾病預防控制體系。作為公共衛(wèi)生體系關鍵組成部分的疾控體系，其核心功能是了解、監(jiān)測各類疾病發(fā)生、發(fā)展態(tài)勢，研判地方重大公共衛(wèi)生問題，制定優(yōu)先干預的重點，評估干預措施的成本和效果?！?1〕這些核心功能若能得到充分發(fā)揮，則可以有效減少甚至避免小病釀成大禍。然而，“這些核心功能近些年有不斷弱化的趨勢”，其突出表現(xiàn)是對疾病防控的財政投入與其他行業(yè)相比增幅較小，從業(yè)人員數(shù)也在減少?！?2〕根據(jù)官方數(shù)據(jù)，2014年我國疾病預防控制中心的衛(wèi)生人員數(shù)為19.24萬人〔13〕，2019年已經減少到18.76萬人〔14〕，是同期各類醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍中唯一人數(shù)減少的專業(yè)隊伍。而且在過去十幾年間，因薪酬待遇下降等原因，疾控系統(tǒng)人才流失嚴重，西部地區(qū)公共衛(wèi)生人才還出現(xiàn)了明顯的“孔雀東南飛”現(xiàn)象?！?5〕2014年復旦大學、中國疾病預防控制中心等機構聯(lián)合對我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置中的關鍵問題進行研究，其結果表明，我國衛(wèi)生應急系統(tǒng)人員學歷較低，專業(yè)局限于預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學等，缺乏具有現(xiàn)代公共管理思想和技能的復合型衛(wèi)生應急隊伍，而且專業(yè)應急人才總量缺乏，無法滿足應急管理的長遠發(fā)展需求。結構決定功能，公共衛(wèi)生體系建設不力，難免導致其功能弱化，直接影響疾病與疫情防控?！?6〕這也是疾病預防控制中心在新冠肺炎疫情期間被推到風口浪尖的重要原因之一。但需要注意的是，中國疾病預防控制中心只是一個“干活”的事業(yè)單位，沒有公共決策權〔17〕，完全不同于作為政府行政部門的美國疾病控制與預防中心。2021年，我國正式成立國家疾病預防控制局，無疑是想改變這一狀況。

（三）公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系之間存在明顯裂痕，且缺乏長效聯(lián)動機制

從有效維護與增進公眾健康角度看，公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系之間銜接順暢、高效聯(lián)動，才能更好地發(fā)揮其積極功用，共同應對疾病，不斷提升公眾生命質量?！?8〕雖然醫(yī)療服務體系主要是給個體看病，更多的是在戰(zhàn)術層面施策，而以疾病預防控制機構為代表的公共衛(wèi)生體系主要是給群體看病，更多的是在戰(zhàn)略層面提供保障，但當多個個體在短時間內出現(xiàn)同樣病癥時，就需要兩個體系聯(lián)動應對。由疾病防控體系評估事件性質，給出防治方案，預判發(fā)展趨勢，評估干預效果；醫(yī)療服務體系則負責治病救人。然而，長期以來兩個體系之間銜接不暢，缺乏長效聯(lián)動機制，各干各的，導致兩個體系之間出現(xiàn)“裂痕”，難以有效應對重大突發(fā)疫情?！?9〕這正是兩個體系在新冠肺炎疫情期間暴露出來的突出問題之一，盡管這種情況在國際上并不鮮見。早在1991年，美國學者懷特在其專著中便指出這兩個體系之間存在裂痕，并分析了彌合裂痕的努力在早期陷入的尷尬。他還進一步提出：“最理想的公共衛(wèi)生服務是在管理和分配方面，基于以流行病學為基礎的信息系統(tǒng)，各類學術機構、管理機構和衛(wèi)生保健工作人員相互協(xié)調而形成有機結合體?！薄?0〕

事實上，兩個體系本來就應有交叉融合的部分，其中不僅包括醫(yī)療機構的醫(yī)護人員應該具有公共衛(wèi)生的警覺性、敏感度，而且醫(yī)療機構還應具有應對重大衛(wèi)生事件的人力與物資儲備。例如，臨床醫(yī)生特別是感染科、呼吸科和消化科等科室的醫(yī)生，應該通過培養(yǎng)使其具備公共衛(wèi)生意識、理念與技能，這樣才能在疫情初始階段便發(fā)現(xiàn)病例、提出問題，并引起政府和公眾的足夠重視。因此，2021年6月印發(fā)的《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》中明確提出公立醫(yī)院要堅持“醫(yī)防融合”〔21〕。后來在各地應對新冠肺炎疫情過程中，不時發(fā)生因兩個體系銜接不順而導致患者無法及時入院接受診療的情況。還有一些綜合性醫(yī)院不具備收治傳染病患者的條件，也缺乏救治傳染病患者的培訓和經驗，醫(yī)院領導及醫(yī)務人員對傳染病的防控意識和能力相對薄弱，醫(yī)院防控物資儲備不足，留下醫(yī)護人員被傳染甚至死亡的慘痛教訓?！?2〕這都反映出兩個體系之間存在明顯的裂痕，因而迫切需要健全兩者之間的長效聯(lián)動機制。

再者，過去我國的“醫(yī)改”主要是醫(yī)療服務體系改革，而不是對保障人民生命健康的“大衛(wèi)生”體系的全面系統(tǒng)改革?！?3〕因此，改革與建設的全面性、系統(tǒng)性和協(xié)同性還有待進一步加強。只有兩個體系之間銜接順暢、無縫對接，形成有效的聯(lián)動響應機制，當出現(xiàn)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，各方才能在第一時間共享信息，實施綜合干預，實現(xiàn)高效協(xié)同治理。

（四）分立體制下公共衛(wèi)生體系建設不力，職能發(fā)揮高度依賴醫(yī)療服務體系

我國公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系屬于分立體制，盡管二者大都歸口于衛(wèi)生健康行政部門管理，且存在一些交叉融合部分。分立體制的好處是可以各司其職，充分發(fā)揮各自的長處與優(yōu)勢。但無論是有效應對突發(fā)疫情，還是做好日常疾病預防與控制工作，都需要二者高效合作、協(xié)同治理；而且分立體制還不利于通盤考慮、統(tǒng)籌建設與資源共享。新冠肺炎疫情暴露出公共衛(wèi)生體系存在建設短板、功能弱化等問題，其背后的重要原因之一就是公共衛(wèi)生服務的社會效益難以被全面衡量并直觀反映出來。如果投入太多、建設太多，在未發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件時又會顯得資源閑置甚至浪費。所以，財政不太寬裕甚至緊張的地區(qū)，不愿意投入太多來建設公共衛(wèi)生體系。突如其來的新冠肺炎疫情恰恰讓這些問題暴露出來。因此，在各種壓力下不少地方政府紛紛表示要加大對公共衛(wèi)生體系建設的財政投入，加快補短板、堵漏洞進程。實質上，這正是兩個體系分立帶來的客觀現(xiàn)實問題。

與“銀行擠兌”類似，“醫(yī)院擠兌”的本質是突發(fā)性疫情導致醫(yī)療服務需求暴增，而醫(yī)療資源嚴重供不應求。究其原因，主要在于前期應急反應不夠敏捷、信息公開不夠及時充分、防控措施不夠果斷得力，結果造成感染嚴重、病患驟增和恐慌擴散，本地醫(yī)療資源與服務供給難以滿足突然大幅度增長的需求?！?4〕從協(xié)同發(fā)展與治理角度看，實質上是二者統(tǒng)籌建設不夠、資源共享不充分、公共衛(wèi)生功能弱化，導致疫情擴大，醫(yī)療機構難以滿足病患的就診需求。以疫情防控期間武漢定點醫(yī)院的決策安排為例，2020年1月中旬之前疫情的嚴重性尚未得到足夠重視，因而只有金銀潭和肺科醫(yī)院兩家是定點醫(yī)院。很快疫情大規(guī)模暴發(fā)，20日武漢設置了61個發(fā)熱門診，分別對口到7家定點醫(yī)院，但還是不夠。于是后來又分三批增加了定點醫(yī)院，到27日共部署了26家定點醫(yī)院。然而，由于早期滯留病患未能得到有效治療，疫情進一步蔓延，大量病患難以確診。于是，2月2日之后又增加了第四、第五批定點醫(yī)院。此時，定點醫(yī)院達到36家，另外還有17家醫(yī)院用于收治疑似病例。然而，這似乎仍然未能有效解決問題，于是定點醫(yī)院進一步增加。截至2月23日，算上雷神山、火神山醫(yī)院，定點醫(yī)院增加至48家，輕癥患者大都能進入后期改建的方艙醫(yī)院治療?！?5〕可見，公共衛(wèi)生體系力量薄弱，遇到重大疫情時獨木難支，需要高度依賴醫(yī)療服務體系來提供支持，無論是提供檢測、診斷和預防等服務，還是治療、控制和康復等服務。同時，這也意味著我國需要進一步加強管理體制的改革創(chuàng)新，進行通盤考慮與系統(tǒng)設計，推進二者統(tǒng)籌建設、協(xié)同發(fā)展。

三、推進公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務協(xié)同發(fā)展與治理的障礙

無論是從有效防控疾病角度，還是從全面實施健康中國戰(zhàn)略、扎實推進全民健康管理角度看，推進公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系統(tǒng)籌建設，實現(xiàn)二者協(xié)同發(fā)展與治理都是大勢所趨。目前，實現(xiàn)兩個體系的高效協(xié)同建設與治理還存在一些障礙。

（一）協(xié)同發(fā)展與治理理論研究突破難，理念更新慢

推進公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系統(tǒng)籌建設、協(xié)同發(fā)展與治理，既需要專業(yè)理論的科學指導，也需要治理理念的不斷更新?，F(xiàn)代社會的專業(yè)化分工在不斷深化，而且日益泛化，工作專門化趨勢因而變得更加突出。然而，理論界和實踐界都沒有解決好專業(yè)部門林立條件下相互間的統(tǒng)籌協(xié)調難題，特別是政府內部不同行政部門之間以及政府、社會和市場部門之間的協(xié)調難題。盡管一些學者提出了整體性治理、合作治理等專業(yè)理論，但是這些理論本身還有待進一步發(fā)展、完善，而且其適用性亦較為有限。

英國學者?？怂购偷橇S等針對20世紀80、90年代英國政府改革造成的治理碎片化問題提出了整體性治理理論。該理論主張以公民需求為導向，以信息技術為手段，通過政策、管制、服務提供和監(jiān)督等關鍵性活動，在政策、群體、組織和機構等四個層面進行有機協(xié)調與重新整合，以解決管理職能部門化和新公共管理（NPM，New Public Management）運動帶來的不同層級、不同職能的政府部門之間以及信息系統(tǒng)等方面存在的碎片化問題，構建整體性政府（holistic government），為公民提供無縫隙、非分離的整體型政務服務甚至一站式服務。該理論以科層制為基礎，希望通過發(fā)達的信息技術改造官僚制結構，打破政府部門之間的條塊分割，實現(xiàn)各部門之間的緊密合作?！?6〕我國公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務機構大部分歸衛(wèi)生健康行政部門管理，具體服務由兩個體系分別提供，盡管醫(yī)療體系也承擔一些公共衛(wèi)生業(yè)務。新冠肺炎疫情暴露出二者協(xié)調不暢、整合不力等問題，且之前打造的基于現(xiàn)代信息技術的傳染病直報系統(tǒng)在疫情暴發(fā)早期也未充分發(fā)揮作用。

合作治理（collaborative governance）作為一種新的公共治理戰(zhàn)略，過去20多年間在理論與實踐方面均得到了較大發(fā)展，但究竟何為合作治理，在學界并未形成普遍、清晰的共識。在眾多學者給出的定義中，有的認為合作是一個過程，有的將其視為一種制度安排；有的非常強調合作中的跨部門性質，有的則用多方或多機構來模糊處理合作中的參與方；有的認為，合作的結果是形成問題的解決方案，有的則認為其結果是創(chuàng)造公共價值，其中有觀點認為，合作治理的根本性承諾就是將所有利益相關者都納入合作平臺，共同商討公共問題并形成解決方案?！?7〕同樣是研究“一起工作”中的合作治理，不同用詞表達的意蘊亦有所側重，cooperation側重于同一目的下主體間相互配合，coordination側重于一起工作過程的有序性，而collaboration則側重于一起工作結果或過程的創(chuàng)新性?！?8〕對照我國公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體系，無論是主體間的相互配合，還是工作過程的有序性，抑或工作過程和結果的創(chuàng)新性都有待提高。但如何才能提高，卻缺乏系統(tǒng)深入地理論探討與實踐探索。

正因為理論研究未能實現(xiàn)重大突破，實踐探索尚未形成有效路徑，治理理念也未能及時更新，所以我國推進兩個體系高效協(xié)同發(fā)展與治理還存在認識層面的客觀障礙。

（二）兩個體系性質不同，激勵約束機制存在明顯差異

公共衛(wèi)生服務主要面向群體，外部性比較強，屬于典型的公共服務，因而難以按照市場規(guī)則確定價格，基本上以公共財政投入為主、個體付費為輔。而醫(yī)療服務主要面向個體，雖然其中包括兜底保障性基本醫(yī)療服務，但絕大多數(shù)服務都具有競爭性與排他性，因而通常以個體付費為主、財政投入為輔。當前，我國基本醫(yī)療保險參保率已經穩(wěn)定在95%以上〔29〕，個體可以通過醫(yī)療保險間接付費；此外，對于經濟困難人員，還有醫(yī)療救助等保障制度兜底。兩類服務的性質、特征以及籌資途徑與方式的不同，決定了二者的服務供給機制與方式具有很大差異，這直接影響了有效的激勵約束機制的建立與運行。因而，我國公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系性質不同，激勵約束機制有異，也是影響二者高效協(xié)同發(fā)展與治理的重要障礙。

公共衛(wèi)生的外部性較強，公共服務特征明顯，因而我國主要通過政府機關和事業(yè)單位等公立組織提供服務，雖然也有政府購買服務方式，但總體上其供給機制具有很強的行政化色彩，有效的激勵機制較難建立，約束機制則相對好一些。醫(yī)療服務既具有很強的私人產品特征，又是極為重要的民生服務項目，因而其需求具有多層次、多樣化等特征。與之相適應，醫(yī)療服務的供給主體、途徑、方式和機制也理應是多元化的。其中，既應包括主要面向中高收入者，按照市場化機制運行的營利性醫(yī)療機構；也應包括主要面向經濟困難者，堅持公益性原則，主要按行政化機制運行并承擔兜底保障性功能的公立醫(yī)療機構；還應包括主要面向中低收入者，按照社會化機制運行的非營利性醫(yī)療機構。在以上三種供給方式與機制中，按照市場化機制運行的營利性醫(yī)療機構的激勵約束機制往往最為健全有效，按照社會化機制運行的非營利性醫(yī)療機構次之，而按照行政化機制運行的公立醫(yī)療機構往往最差。在社會化供給方式中，新興的社會企業(yè)（social business，social enterprise）型醫(yī)療機構由于按市場規(guī)則運行，其激勵約束機制相較于主要依靠外部捐贈與資助運行的傳統(tǒng)非營利性醫(yī)療機構更為有效。公立醫(yī)療機構，主要追求社會公平，但也要講求效率，只是公平如何兼顧效率的理論與實踐難題一直未能得到很好的解決。

在醫(yī)療服務的三種供給途徑與方式中，只有堅持公益性原則、按行政化機制運行的公立醫(yī)療機構與公共衛(wèi)生機構類似，但這類機構在我國醫(yī)療服務體系中比較少見，二者的不同直接影響到公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系的協(xié)同建設與治理。因為我國絕大多數(shù)公立醫(yī)院更像是社會企業(yè)，既保留著傳統(tǒng)非營利組織（NPO）的部分非營利性特征，又按照市場規(guī)則運行，而且其滿足需求的對象是所有人。相較于保障經濟困難者的基本需求，某種程度上公立醫(yī)療機構在滿足特殊人群需求方面的功能反而更突出。而營利性醫(yī)療機構和民辦非營利性醫(yī)療機構，各方面都與公共衛(wèi)生機構相去更遠。性質與類型不同、運行機制有異，是影響我國公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系協(xié)同發(fā)展與治理的現(xiàn)實因素。

（三）兩個體系財政依賴程度與社會效應明顯不同

公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系協(xié)同建設與治理離不開財政投入的有力支撐。但是公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系建設對財政投入的依賴程度不同，財政投入帶來的社會效益在顯現(xiàn)程度與顯現(xiàn)周期上也有很大差異；而且我國地方財政實力存在明顯差距，導致地方政府對兩個體系的財政投入力度不同，進而影響兩個體系的統(tǒng)籌建設、協(xié)同發(fā)展與治理。

首先，兩個體系建設對財政投入的依賴程度存在很大差異，而由經濟發(fā)展水平決定的地方財政實力亦存在明顯差距，這直接影響了兩個體系的統(tǒng)籌建設與協(xié)同治理。較強的外部性和典型的公共服務特征決定了公共衛(wèi)生體系建設主要依靠財政投入，需求的多層次性以及服務的競爭性與排他性則決定了醫(yī)療服務體系建設對財政投入的依賴程度要比前者低得多。另外，個體對醫(yī)療服務的直接付費和通過醫(yī)療保險的間接付費減輕了醫(yī)療服務對財政投入的依賴性，而且醫(yī)療服務領域的社會投資也越來越多。我國地方財政實力參差不齊，勢必會影響各地在公共衛(wèi)生體系方面的財政投入。新冠肺炎疫情防控中確實可以看出，經濟相對發(fā)達地區(qū)的公共衛(wèi)生服務體系建設水平要明顯高于經濟相對落后地區(qū)，便是源于此因。

其次，在兩個領域的財政投入所產生的社會效應，無論是在顯現(xiàn)程度還是顯現(xiàn)周期上都有較大不同。在政績氛圍依然濃厚、地方官員任期有限的背景下，這勢必影響地方財政在兩個體系建設上的投入力度。第一，地方財政在公共衛(wèi)生領域的投入，其社會效應在平時往往得不到彰顯，只有在新冠肺炎疫情這樣突發(fā)性重大疫情面前才能夠充分體現(xiàn)出來。第二，由于地方主政官員任期通常有限，投資數(shù)額大、周期長和社會效應顯現(xiàn)遲緩的項目，難以盡快反映其政績，一般不被青睞，公共衛(wèi)生項目大多如此。另外，當?shù)胤截斦炎浇笠娭鈺r，政府在做財政投入決策過程中會優(yōu)先選擇見效快、社會影響顯示度高的項目。這也是新冠肺炎疫情暴露出的經濟發(fā)展水平不同地區(qū)公共衛(wèi)生體系存在明顯差距的重要體制性原因。財政決策受行政體制的影響較大，而現(xiàn)行行政管理體制與官員晉升機制又未能很好地解決這類問題。宿遷市曾經向社會公開出售公立醫(yī)院，但最近幾年又重新投資建設公立醫(yī)院，這反映出財政決策中既有基于地方財政狀況的現(xiàn)實考慮，也帶有濃厚的行政色彩。

（四）涉及面較廣、機構眾多，統(tǒng)籌建設與協(xié)同治理成本高

作為兩個相對獨立的體系，統(tǒng)籌建設與協(xié)同治理涉及成本問題。而涉及面廣、機構數(shù)量多亦是影響協(xié)同成本的重要因素，公共衛(wèi)生體系尤為如此。公共衛(wèi)生體系涉及面非常廣泛，除包括傳染病防治、疾病預防控制和衛(wèi)生應急等內容，還包括婦幼、老齡等重點人群健康管理和職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生等職業(yè)健康管理，以及食品藥品安全、環(huán)境衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生和飲用水衛(wèi)生管理，等等。總體而言，公共衛(wèi)生既包括傳統(tǒng)意義上的衛(wèi)生（hygiene和sanitation），也包括關乎公眾健康等諸多方面的現(xiàn)代內容。在英文里，hygiene是指為了預防疾病而保持個人及其生活和工作環(huán)境清潔的實踐行為；sanitation則是指為了保持環(huán)境清潔而使用的設備和系統(tǒng)，尤其是人糞尿的清除設備與系統(tǒng)。前者更傾向于個人生活和工作衛(wèi)生習慣，后者則主要是處理垃圾和廢物的工程系統(tǒng)。公眾健康涉及的內容則更多，既有針對場所、環(huán)境等方面的內容，也有針對特定群體的內容。

對照我國政府職能部門及相關的組織機構，公共衛(wèi)生職能大致分散在衛(wèi)生健康、環(huán)境保護、住房與城鄉(xiāng)建設、愛國衛(wèi)生運動委員會、紅十字會和急救等政府相關部門與組織，既包括諸多政府職能部門及其內設的行政機構，也涉及政府職能部門下屬的諸多事業(yè)單位。僅以國家疾病預防控制局成立之前的國家衛(wèi)生健康委員會為例，從其具體職責看，內設的行政機構起碼涉及疾病預防控制局、衛(wèi)生應急辦公室、老齡健康司、婦幼健康司和職業(yè)健康司等10多個司局級行政管理機構，而直屬的相關事業(yè)單位亦不在少數(shù)，如內部機構龐雜且掛靠單位眾多的中國疾病預防控制中心，以及負責醫(yī)療衛(wèi)生、傳染病防治、公共衛(wèi)生、婦幼健康和職業(yè)與放射衛(wèi)生等監(jiān)督業(yè)務的衛(wèi)生健康監(jiān)督中心等。僅僅公共衛(wèi)生體系便是如此龐雜，再加上數(shù)量更為龐大的醫(yī)療服務機構，其統(tǒng)籌建設與協(xié)同治理的成本與難度便可想而知了。這也是國家疾病預防控制局雖已正式成立，但在新冠肺炎疫情仍然此起彼伏的狀況下，也未自上而下系統(tǒng)地推進組織體系調整與建設的重要原因之一。

正是由于兩個體系涉及面廣、機構數(shù)眾多，牽涉到的本位利益非常復雜，因而要建立起參與約束、激勵相容的統(tǒng)籌協(xié)調渠道與機制十分困難。這也是在行政部門林立條件下公共治理理論研究與實踐探索舉步維艱的重要原因，畢竟醫(yī)療衛(wèi)生領域不同于主要由營利性企業(yè)組成的經濟領域，后者的主體通常基于經濟利益驅動由市場機制發(fā)揮自發(fā)調節(jié)作用，這也是“看不見的手”理論的核心要義。因缺少“看不見的手”的自動調節(jié)機制，公共領域的治理失靈現(xiàn)象比比皆是。公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務不僅涉及政府職能部門和公共服務部門，還涉及市場部門、第三部門（傳統(tǒng)非營利組織）甚至第四部門（社會企業(yè)）。因而實現(xiàn)兩個體系的統(tǒng)籌建設與協(xié)同治理，不僅涉及同一部門內部不同主體之間的分工協(xié)作與治理問題，還牽涉到跨部門的合作治理、整體性治理等問題，其難度更大，也更加復雜。

此外，我國還有一些獨特的縱向（俗稱“條”）、橫向（俗稱“塊”）以及條塊協(xié)同治理問題。例如當新冠肺炎疫情多點散發(fā)時，由于不同行政管理層級之間的縱向協(xié)同治理不力而導致的信息傳輸不暢、公開不及時、相互間銜接與協(xié)調不力等問題，直接影響了疫情防控效果與新冠肺炎之外的其他疾病的及時救治。武漢、上海等地的“封城”決策，涉及不同行政地區(qū)之間的橫向協(xié)同治理問題。若新冠肺炎疫情暴發(fā)地能夠盡早控制住人員外流，那么疫情向其他地區(qū)擴散就能得到有效控制，但當橫向協(xié)同治理不力時，中央往往會發(fā)揮其縱向治理作用，采取帶有強制性的“一方有難、八方支援”方式。所以，橫向協(xié)同治理越得力，越有助于控制疫情擴散。當條塊的意見相左時，條塊協(xié)同治理的問題就會凸顯出來。

四、推進公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務協(xié)同發(fā)展與治理的政策建議

盡管存在多重障礙，但為了全面實施健康中國戰(zhàn)略，全方位、全生命周期地維護與增進人民健康水平，仍然需要理性選擇未來的努力方向與著力點，持之以恒、循序漸進地推進兩個體系統(tǒng)籌建設，實現(xiàn)二者協(xié)同發(fā)展與治理。為此，可以從以下方面進行重點突破。

（一）轉變分立思維，增加對醫(yī)療服務機構的公共衛(wèi)生投入，促進二者融合發(fā)展

分立體制影響到兩個體系統(tǒng)籌建設、協(xié)同發(fā)展與治理。但在新冠肺炎疫情防控過程中我們發(fā)現(xiàn)，兩個體系原本就存在交叉融合，而且公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務融合發(fā)展，既有助于降低協(xié)調成本，又可以提高資源利用效率，減少因專門投資建設公共衛(wèi)生體系而造成的資源閑置甚至浪費。增加對醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生投入是促進二者融合發(fā)展、協(xié)同治理的重要途徑。

例如，在大中型醫(yī)院設置一定數(shù)量的應急病區(qū)，平時作為普通病房或傳染病病房收治普通患者，一旦傳染病或其他重大公共衛(wèi)生事件暴發(fā)，則可迅速收治患者，真正做到平戰(zhàn)結合?！皯辈^(qū)的設置應充分考慮傳染病暴發(fā)時的患者收治需要，不僅要有一定的隔離設施，還要滿足創(chuàng)傷、燒傷、中毒病人等救治需求，并設置一定數(shù)量的ICU床位。”〔30〕此外，除了建設好現(xiàn)有國家級、省級緊急醫(yī)學救援隊伍，大中型醫(yī)院還應選定一批醫(yī)務人員作為應急救援儲備人才，建立應急隊伍培訓體系，定期進行傳染病、創(chuàng)傷、中毒集中救治以及個人防護等培訓與演練，一旦啟動公共衛(wèi)生應急響應，相關人員便可迅速集結?！?1〕

通過增加對醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生投入，促進二者融合發(fā)展，并不局限于此。在新冠肺炎疫情應對過程中，新冠病毒核酸檢測等工作早期基本上都由醫(yī)療機構承擔，2020年9月國家衛(wèi)健委財務司發(fā)布通知，鼓勵疾控機構開展新冠病毒核酸檢測服務?！?2〕既然如此，類似的公共衛(wèi)生業(yè)務完全可以由醫(yī)療機構來承擔，不必再去鋪攤子。公共衛(wèi)生機構則專注于醫(yī)療機構無法承擔的工作內容，在具體運行上只需要將相應的公共衛(wèi)生投入轉投醫(yī)療機構即可。這樣既能減少財政支出總額，又可以實現(xiàn)更強的范圍經濟、規(guī)模經濟?？梢?，轉變分立思維、促進二者融合發(fā)展，具有很強的現(xiàn)實可行性，盡管融合發(fā)展的適用范圍較為有限。

（二）加大向醫(yī)療機構購買公共衛(wèi)生服務的力度，不斷提升其公共衛(wèi)生服務能力

進一步加大向醫(yī)療機構購買公共衛(wèi)生服務的力度，不斷提升醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生服務能力，也是促進公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務協(xié)同發(fā)展與治理的重要途徑，特別是在我國社會資本越來越豐富、醫(yī)療服務領域吸引的社會投資越來越多的客觀大勢下。如是，便可以減少對醫(yī)療機構的直接投入，改成向醫(yī)療機構購買公共衛(wèi)生服務。而且在醫(yī)療機構得到全面發(fā)展且競爭又較為充分有序的社會環(huán)境下，向醫(yī)療機構購買公共衛(wèi)生服務，還可以充分發(fā)揮買方獨特的戰(zhàn)略優(yōu)勢地位，降低采購成本，減少公共衛(wèi)生支出。當然，這樣做的前提條件是切實遵循“放管服”改革方向，有效降低醫(yī)療服務領域的準入門檻，吸引更多的社會資本來投資，實現(xiàn)醫(yī)療服務行業(yè)的多元化、包容性發(fā)展。

雖然公共衛(wèi)生應該由政府通過財政投入保證供給，但同樣應講求投入的公共績效，如節(jié)約經濟成本、提高投資效率、產生積極效能、增進社會公平等。積極利用業(yè)已建成的公立醫(yī)療機構和社會辦醫(yī)機構是追求公共投入績效、實現(xiàn)高質量發(fā)展的可行途徑。利用現(xiàn)成的醫(yī)療機構可以減少前期的固定資本投入，將公共衛(wèi)生投入主要用于變動成本上。通過廣泛分布的大量醫(yī)療機構提供適宜的公共衛(wèi)生服務，還有助于提高公共衛(wèi)生服務的可及性，這也是在基層公共衛(wèi)生業(yè)務大多借助醫(yī)療機構的重要原因。當然，這里同樣有前提條件，即政府向醫(yī)療機構購買公共衛(wèi)生服務，需要醫(yī)療機構發(fā)展充分、競爭有序，需要購買程序規(guī)范、公正、公平。

加大向醫(yī)療機構購買公共衛(wèi)生服務的力度，增強醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生服務能力，同樣可以打破兩個體系分立的思維慣性，助推二者協(xié)同發(fā)展與治理，進而既可提升醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，又增強了其疾病預防控制能力，這符合實施健康中國戰(zhàn)略、增進全民健康的大方向。因此，未來仍需進一步解放思想，深化醫(yī)療領域“放管服”改革，創(chuàng)造更加寬松有利的政策環(huán)境與社會生態(tài)，吸引更多的社會資本投資醫(yī)療服務領域。在此基礎上，通過政府購買服務的方式，充分發(fā)揮醫(yī)療機構提供公共衛(wèi)生服務的積極功用。

（三）加快推進公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體系補短板、堵漏洞、強弱項進程

促進公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務協(xié)同發(fā)展與治理，需要推動兩個體系各自補短板、堵漏洞、強弱項，并在此基礎上進一步加強兩個體系之間的分工協(xié)作、統(tǒng)籌協(xié)調，因為二者都是有效預防與控制疾病、全面增進全民健康水平不可或缺的重要方面。而且，在新冠肺炎疫情防控過程中已經暴露出兩個體系均存在短板、弱項甚至漏洞，且公共衛(wèi)生體系的問題更突出一些。

對于公共衛(wèi)生體系存在的短板、弱項和漏洞，其中有的可以通過加大對醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生投入、促進二者融合發(fā)展來彌補；有的則無法通過融合發(fā)展來實現(xiàn)，而必須通過專門的投資建設來解決，其中包括投資建設各地區(qū)必需的集中收治烈性傳染病的公共衛(wèi)生臨床中心、傳染病?？漆t(yī)院，關系到傳染性疾病能否實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)”的疾病預防控制體系（包括機構、設施、設備投資與專業(yè)人才隊伍建設），以及應對重大疫情的戰(zhàn)略物資儲備體系，等等。實際上，即便是江蘇這樣經濟相對發(fā)達的省份，通過新冠肺炎疫情我們尚且發(fā)現(xiàn)其疾病預防控制體系建設仍然滯后，疾病預防控制機構基礎設施、實驗室檢測能力、公共衛(wèi)生人員、學科建設和專業(yè)能力等方面都還存在不足，更不用說經濟欠發(fā)達地區(qū)了。

近年來，我國醫(yī)療服務體系建設已經取得了長足進步，但是優(yōu)質醫(yī)療資源仍然主要集中于城市的大醫(yī)院，醫(yī)療服務存在著明顯的城鄉(xiāng)差距、區(qū)域差距，而且醫(yī)療服務供給總體上還難以滿足民眾不斷增長的多層次、多樣化需求。這也是“看病難”“看病貴”問題尚未得到根本性解決的重要原因。因此，醫(yī)療服務體系建設仍然需要堅持以民眾需求為導向，實現(xiàn)多元化、包容性發(fā)展，逐步解決總體上供給不足與結構性供需失衡并存的問題。其中，尤其要深化“放管服”改革，激發(fā)社會活力，吸引更多的社會資本投資醫(yī)療服務領域，改變公立醫(yī)療機構占主體甚至居于地區(qū)壟斷地位的狀況，真正實現(xiàn)不同性質與類型的醫(yī)療機構分類協(xié)同發(fā)展，滿足人民群眾不斷增長的多層次、多樣化醫(yī)療服務需求。

（四）加強管理體制改革創(chuàng)新探索，健全統(tǒng)籌建設、協(xié)同治理機制

狹義上的公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務都歸衛(wèi)生健康行政部門管理，但廣義上的公共衛(wèi)生涉及更多的政府職能部門。事實上，即便是同屬于衛(wèi)生健康行政部門管理的兩類機構尚且存在如何加強統(tǒng)籌協(xié)調的問題，更不用說涉及更多行政部門的其他公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務體系之間的統(tǒng)籌協(xié)調了。從新冠肺炎疫情防控過程看，即使是同屬衛(wèi)生健康部門管理的公共衛(wèi)生機構與醫(yī)療服務機構之間、不同層級的公共衛(wèi)生機構之間、不同醫(yī)療機構之間，都存在明顯的統(tǒng)籌協(xié)調不暢、不力等問題?？v向上的統(tǒng)籌協(xié)調不力，是科層制管理體制內在的管理問題。具體而言，起碼包括信息上傳下達通道不暢通、各級部門之間責權劃分不清晰、上級對下級授權不充分、下級面臨條塊兩方面制約而缺乏自主權等問題。橫向上的統(tǒng)籌協(xié)調不暢，實質上是社會專業(yè)化分工不斷深化與泛化、部門林立之后出現(xiàn)的普遍性公共治理問題。對此，理論界與實踐界均處于不斷探索中。

對于縱向協(xié)調不力問題，有些是需要按照直線職能制等經典管理理論的學理內核做好本該做好而沒有做好的事情，如責權劃分與合理有效分權、信息傳輸通道的建立健全與順暢運行等。有的則是中國特色的治理難題，如同時受條塊兩方面影響的地區(qū)或部門，在條塊意見相左時就會面臨行動決策難的尷尬，武漢新冠肺炎疫情早期出現(xiàn)信息傳輸與發(fā)布不及時等問題即有這方面的原因。雖然基層部門在縱向上有對口管理部門，但是他們受地方政府的影響更大，無論是人事任命、任期考核還是薪酬福利等都由地方政府決定。在地方政府仍然要為經濟增長而進行錦標賽式競爭時，上級政府對下級政府的考察主要是綜合性指標，如GDP水平與增長速度。而在醫(yī)療衛(wèi)生等社會領域，大多是在出現(xiàn)重大事故時才會啟動問責機制，開展運動式治理，否則往往是地方治理的邊緣領域。2022年上半年，作為國際性大都市的上海在新冠肺炎疫情防控中也出現(xiàn)了各種亂象，其中也有條塊之間意見相左的因素。因此，可能的解決思路：一是探索建立真正有利于促進經濟社會協(xié)調發(fā)展的政績考核與地方競爭機制，打破重經濟、輕社會發(fā)展的老路；二是建立科學民主的公共決策機制，防止基層怕犯上只“唯上”或者只顧自身利益而不顧“負外部性”的兩種錯誤。在國家已經進入積極推進治理現(xiàn)代化的新發(fā)展階段，迫切需要盡快建立起這樣的“明”規(guī)則。

對于橫向協(xié)調不暢等問題，可能的解決途徑則起碼包括：一是建立超越行政管理部門的更高層次的工作協(xié)調委員會，解決部門之間、體系之間的橫向溝通協(xié)調難等問題；二是建立有效的激勵約束機制，使加強相互間的統(tǒng)籌協(xié)調既成為一種責任與義務，又可以得到有效激勵。對于前一方面，新冠肺炎疫情之后建立的疫情聯(lián)防聯(lián)控機制就是其中的有益探索，可以總結其經驗教訓，建立起常態(tài)下可以長效運行的部門間統(tǒng)籌協(xié)調工作機制。對于后一方面，一是要建立起“負外部性”成本的跨地區(qū)分擔機制，二是通過組織人事、薪酬獎勵等多方面的綜合安排，對個人形成有效的示范作用與長效激勵機制，比如對于新冠肺炎疫情防控中注重統(tǒng)籌協(xié)調、工作突出的人員，在職級職位晉升與物質獎勵等方面予以適當考慮。還可以在總結提煉的基礎上，形成正式制度，進而發(fā)揮“明”規(guī)則的積極引導與示范作用。

無疑，推進兩個體系協(xié)同發(fā)展與治理，必須進行體制機制方面的改革創(chuàng)新與實踐探索。但是，在部門林立、層級眾多且條塊交錯的背景下，如何建立在常態(tài)下可長效運行的協(xié)同發(fā)展與治理機制仍然需要學界、政界和業(yè)界持之以恒的不懈努力。