肖 聰，裴潤生，夏文倩，顧鑫宇，王文燕，高美琴

(江蘇省南通市口腔醫(yī)院，南通大學(xué)附屬南通口腔醫(yī)院1 口腔正畸科，2 口腔修復(fù)科，南通 226006)

種植修復(fù)前對頜牙的伸長、鄰牙的傾斜往往限制了種植修復(fù)空間，直接修復(fù)的后果往往是咬合紊亂甚至顳下頜關(guān)節(jié)問題。多年來，人們提出了各種各樣的策略來克服修復(fù)空間不足的現(xiàn)象，隨著正畸治療技術(shù)的發(fā)展，微種植體支抗壓低伸長磨牙已經(jīng)逐漸成為主流。那么，在此類矯治力的干預(yù)過程中，是否會(huì)對天然牙的牙體，牙周軟、硬組織造成一定的影響？因此本研究利用錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)及Florida 探針對微種植體支抗壓低磨牙后牙體及牙周組織的變化進(jìn)行評估，為臨床提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 隨機(jī)選取南通市口腔醫(yī)院口腔正畸科2018 年5 月—2021 年8 月就診因上頜磨牙伸長需種植前正畸治療壓低磨牙的患者40 例，年齡18～35 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般狀態(tài)良好，無糖尿病、高血壓等全身基礎(chǔ)性疾?。?2)口腔健康狀況好，患牙無進(jìn)展期牙周炎、牙齦炎，松動(dòng)度＜1 mm；(3)下頜磨牙長期缺失，對頜牙伸長＞2 mm，種植修復(fù)空間不足；(4)伸長磨牙無根管治療、冠修復(fù)史。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 患牙均采用單獨(dú)微種植體支抗或微種植體支抗聯(lián)合片段弓壓低技術(shù)。正畸治療前、后均拍攝CBCT，拍攝均由同1 名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行操作。局部浸潤麻醉后，于伸長磨牙的近中頰側(cè)和(或)遠(yuǎn)中腭側(cè)植入微種植體支抗釘(Ormco Vector TAS,美國)，通過橡皮鏈的根向牽引力壓低磨牙，根據(jù)情況可即刻加載50～80 g 力。植入后每4 周復(fù)診進(jìn)行加力，力值可根據(jù)骨質(zhì)骨量及壓低情況逐漸增加到100～150 g，配合片段弓固定矯治技術(shù)排齊扭轉(zhuǎn)、傾斜患牙。每次正畸加力前患者牙周科就診進(jìn)行牙周檢查和治療，正畸結(jié)束前植入種植體，種植負(fù)重3 個(gè)月后復(fù)查。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 伸長磨牙牙體長度 治療前、后拍攝CBCT，在矢狀位圖像選取牙根長度最長的軸面進(jìn)行測量[1](圖1 中的標(biāo)記3)，以根尖點(diǎn)到牙齒牙合面最低點(diǎn)的距離代表牙體長度記為H1，結(jié)果取3 次測量的平均值。

圖1 正畸壓低前、后牙體長度最長的軸面矢狀位截取圖像

1.3.2 伸長磨牙頸部牙槽骨高度 以牙齒頸部牙槽骨最低點(diǎn)至釉牙骨質(zhì)界的距離代表牙槽骨高度記為H2(圖1 中的標(biāo)記1 和2)，距離越大牙槽骨高度越低；正畸壓低磨牙前、后，采用CBCT 在唇、腭側(cè)近、遠(yuǎn)、中6 個(gè)位點(diǎn)，測量壓低前、后，牙齒頸部牙槽骨最低點(diǎn)至釉牙骨質(zhì)界的距離，取6 個(gè)位點(diǎn)測量結(jié)果的平均值。

1.3.3 牙周探診情況 由1 名有經(jīng)驗(yàn)的牙周科醫(yī)師對同一患者于正畸壓低磨牙前、后分別對壓低磨牙進(jìn)行Florida 牙周探針探診，以評價(jià)壓低后牙的牙周情況。牙周探診深度(probing depth,PD)值由計(jì)算機(jī)自動(dòng)記錄，數(shù)值精確到0.2 mm。并記錄改良齦溝出血指數(shù)(modified sulcus bleeding index,mBI)：0 分，探診無出血；1 分，點(diǎn)狀出血；2 分，齦溝內(nèi)線狀出血；3分，重度出血。

1.3.4 患者滿意度 采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)法，對調(diào)查問卷中的14 個(gè)問題進(jìn)行評分，包括：(1)咀嚼功能；(2)和自己的牙比，是否敢用種植牙咬；(3)感覺種植牙是否已經(jīng)成為自己身體的一部分；(4)發(fā)音；(5)美觀；(6)清潔是否方便；(7)和自己的牙相比種植牙是否更容易清潔；(8)舒適度；(9)需要來醫(yī)院復(fù)診或者修理是否麻煩；(10)是否達(dá)到預(yù)期的效果；(11)是否還會(huì)選擇種牙；(12)是否會(huì)推薦他人來種牙；(13)是否物有所值；(14)對種植牙總體滿意度。每個(gè)問題下有1 條100 mm 的直線，最左端為最差(否定)評分為0 分，最右端為最滿意(肯定)評分為100 分，患者根據(jù)主觀評價(jià)可在直線上任意標(biāo)記所對應(yīng)處的VAS 得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，各組數(shù)據(jù)均采用表示，干預(yù)前、后樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正畸壓低前、后患牙相關(guān)指標(biāo)比較 40 顆伸長磨牙均得到有效的壓低，壓低量(2.41±0.53) mm，壓低時(shí)間為(6.50±1.53)個(gè)月。正畸前、后牙體長度、頸部牙槽骨高度、PD、mBI 評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 正畸壓低前、后患牙H1、H2、PD、mBI 比較()

表1 正畸壓低前、后患牙H1、H2、PD、mBI 比較()

注：與正畸前比較，*P<0.05；與正畸后比較，#P<0.05。

2.2 患者滿意度調(diào)查結(jié)果 正畸、種植治療結(jié)束后患者在咀嚼功能、是否敢用種植牙咬合、舒適度、復(fù)查是否方便的VAS 得分分別為(87.64±10.63)、(71.56±15.33)、(92.60±13.67)、(75.34±25.56)分；在異物感、發(fā)音、美觀、清潔、清潔方便的VAS 得分分別為：(90.03±13.31)、(97.04±7.55)、(91.53±11.58)、(84.79±16.94)、(88.51±14.20)分；在是否達(dá)到預(yù)期效果、是否再種、是否推薦、是否物有所值方面的VAS 得分分別為：(90.28±14.13)、(96.57±8.23)、(96.58±13.52)、(88.38±13.26)分；總體滿意度為(88.36±9.66)分。

3 討論

研究[2]證實(shí)長期廢用性伸長天然牙在接受正畸壓低后其牙根吸收發(fā)生率高于正常天然牙，這可能是由于其牙周組織的廢用性萎縮造成了牙根在正畸治療機(jī)械應(yīng)力作用下加速破壞。有學(xué)者[3]通過CBCT測量發(fā)現(xiàn)，接受正畸治療的天然牙根尖部本來就存在不同程度的吸收，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有學(xué)者[4]通過CBCT 對微種植體支抗壓低磨牙的根尖部吸收情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)壓低后磨牙的牙根發(fā)生顯著吸收，與本研究的結(jié)果相一致。引起牙根吸收的因素除了牙齒的牙周問題，還與施力大小密切相關(guān)。許多研究[1-2]都共同證實(shí)了牙根根尖區(qū)吸收這一現(xiàn)象，但合適的矯治力可以將根尖部的吸收控制在合理的范圍之內(nèi)。

本研究還發(fā)現(xiàn)伸長磨牙接受正畸壓低后其牙槽骨高度降低，這可能與伸長天然牙臨床牙冠變長，牙周膜面積相對減小，牙周組織抵抗力弱，牙齒接受矯正力時(shí)改建速度變慢，牙周纖維彈性差有關(guān)[5]。因此伸長的磨牙對正畸治療的反應(yīng)相對于正常天然牙有所不同，這些改變增加了伸長天然牙接受正畸壓低治療時(shí)牙體、牙周方面的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[6]表明牙齦退縮甚至牙槽骨吸收在青年人與成年人群中普遍存在。未成年患者的牙周組織對正畸治療產(chǎn)生的反應(yīng)優(yōu)于成年人[7]。本研究中患者均為成人，在接受正畸壓低后牙槽骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)相對大。本研究中在接受正畸壓低后，天然牙的牙槽骨吸收顯著；然而正畸治療前伸長天然牙的牙槽骨吸收比例占總數(shù)的78.45%，這與馬曉晴等[8]的研究結(jié)果相一致，證實(shí)了成人伸長天然牙的牙周問題普遍存在，牙槽骨多存在病理性/增齡性喪失；此外更多的研究[9]證實(shí)正畸治療過程較大的矯治力可造成壓低天然牙的附著喪失、牙齦退縮、牙槽骨吸收等問題，尤其在成人矯治中更為嚴(yán)重。

關(guān)于牙槽骨的吸收與牙周探診之間的關(guān)系，有研究[10]表明，當(dāng)牙槽嵴頂吸收達(dá)0.75 mm 時(shí)，天然牙的附著喪失約0.65 mm。還有研究[11]表明牙周探針深度≤2.37 mm 時(shí)，牙周炎癥不明顯，當(dāng)牙周探診深度>2.37 mm 時(shí)，牙周炎癥風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究牙槽骨吸收量控制在0.3 mm 左右，牙周探診深度控制在2.37 mm 以內(nèi)，牙周炎癥的風(fēng)險(xiǎn)在可控的范圍之內(nèi)，同時(shí)種植體負(fù)重3 個(gè)月后，牙周探診出血的現(xiàn)象也恢復(fù)到正畸之前的水平，說明本研究對正畸力量的控制和加載方式合理，矯治力去除后牙周炎癥能得到有效控制。商燕麗等[12]證實(shí)牙槽嵴頂?shù)接再|(zhì)牙骨質(zhì)界的距離>1.56 mm 時(shí)，牙周組織的退縮明顯，出現(xiàn)黑三角的概率增大。本研究中3 例患者的牙槽嵴頂?shù)接再|(zhì)牙骨質(zhì)界的距離>1.56 mm，這是因?yàn)檠啦酃歉叨鹊臏y量始點(diǎn)為頸部牙槽骨吸收的最低點(diǎn)，并非牙槽嵴的頂點(diǎn)；此外還有學(xué)者[13]認(rèn)為成人正畸患者更易發(fā)生牙槽骨的退縮和牙周軟組織高度的降低。一些關(guān)于牙齦退縮的研究[14-16]也顯示牙齦退縮率及其受累牙齒范圍隨著年齡的增大而升高。

正畸治療過程中過大的矯治力導(dǎo)致牙槽骨改建不及時(shí)，從而導(dǎo)致附著齦不足，牙齦不同程度退縮[17]。多數(shù)研究[18]認(rèn)為正畸力過大或控制不當(dāng)是造成牙槽骨高度降低的主要原因。也有研究[19]表明正畸治療可以促進(jìn)牙齦退縮的發(fā)展，然而在本研究中所有樣本都是對頜牙缺失的天然牙，伸長牙長期無功能狀態(tài)，直接會(huì)導(dǎo)致牙周膜面積減小，牙周體抵抗力減弱，同時(shí)又可能是引起牙根吸收的重要原因，然而有研究[20]證實(shí)對頜牙長期缺失的天然牙在矯正前就存在牙槽骨吸收，在正畸矯治力干預(yù)初期又會(huì)促進(jìn)牙槽骨的進(jìn)一步吸收。且有研究[21]表明固定正畸治療導(dǎo)致牙菌斑堆積及牙齦炎癥，在一段時(shí)間內(nèi)菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)顯著增加。很多學(xué)者[22-23]也證實(shí)，不管如何控制菌斑，大多數(shù)受試者在接受正畸治療短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生牙齦炎癥。所以在本研究中發(fā)現(xiàn)伸長牙正畸壓低后會(huì)出現(xiàn)明顯的牙周探診出血現(xiàn)象。然而這種現(xiàn)象在矯治力去掉一段時(shí)間后，牙周狀況又有所好轉(zhuǎn)，說明矯治力的存在是引起牙周炎癥的重要因素，同時(shí)這種暫時(shí)性的影響在一段時(shí)間內(nèi)是無法避免的。

長期伸長后牙的牙周問題普遍存在，微種植體支抗矯治力會(huì)導(dǎo)致此類牙周問題的短暫性加重，但合理的矯治力能夠?qū)㈤L期伸長后牙的頸部牙槽骨和牙根的吸收控制在較低的水平，因此在正畸輔助壓低伸長牙時(shí)牙周系統(tǒng)治療要貫穿始終。