姚野彬，錢湘云，姚玉倩，馬雨晨

(1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科，南通 226001；2 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院，江蘇省南通市第三人民醫(yī)院傳染科；3 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(護(hù)理學(xué)院))

“發(fā)熱待查”是發(fā)熱持續(xù)3 周以上，口腔測體溫＞38.3℃或體溫1 d 內(nèi)波動＞1.2 ℃至少3 次，經(jīng)過至少1 周在門診或住院系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診的一組疾病，是感染病科疑難疾病診治中的難點(diǎn)，合理的臨床診治流程可提高發(fā)熱待查的診斷水平[1]。疾病不確定感指個體缺乏對疾病的有效認(rèn)知，無法確認(rèn)事物的意義和價值，不能準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)局，可導(dǎo)致焦慮、抑郁、恐懼等心理，增加患者及家庭的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響疾病治療進(jìn)程和生活質(zhì)量[2]。疾病不確定感主要應(yīng)用于高尿酸血癥[3]、艾滋病[4]、乳腺癌術(shù)后[5]、炎癥性腸病[6]、慢性阻塞性肺疾病[7]等患者及家屬研究。本研究旨在調(diào)查發(fā)熱待查疾病不確定感現(xiàn)狀并探究其影響因素，以期為實(shí)施有效干預(yù)措施減輕患者不確定感水平提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取南通市2 家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021 年1—12 月296 例發(fā)熱待查住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為經(jīng)典型發(fā)熱待查[1]；(2)意識清晰；(3)具有正常的語言溝通能力和理解力；(4)知情同意，愿意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有認(rèn)知障礙、精神障礙；(2)經(jīng)解釋仍不愿意參與本研究。樣本量按調(diào)查項(xiàng)目最大條目數(shù)的5～10倍確定，本研究所采用的疾病不確定感量表的條目數(shù)最多為32 個，設(shè)計(jì)樣本量范圍為160～320 例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究通過南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：EK2020021)。調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、考核。調(diào)查前調(diào)查員講解調(diào)查目的，對每一條目進(jìn)行解釋說明，患者簽署知情同意書。共發(fā)放問卷300 份，當(dāng)場回收問卷300 份，其中有效問卷296 份，有效回收率100%，回收問卷有效率98.67%。

1.2.2 量表分析 (1)一般人口學(xué)資料：年齡、工作年限、性別、文化程度、職稱、婚姻、人事性質(zhì)等。(2)疾病不確定感量表(Mishel uncertainty in illness scale,MUIS)：由Mishel[8]研制，許淑蓮等[9]翻譯成中文，用于測量患者的疾病不確定感。量表包括不明確性(13項(xiàng))、復(fù)雜性(8 項(xiàng))、不一致性(7 項(xiàng))、不可預(yù)測性(5 項(xiàng))4 個維度、33 個評分項(xiàng)。采用5 級計(jì)分法，其中復(fù)雜性維度中第15 條不計(jì)分，總分32～160 分。32～74.7分為低水平、＞74.7～117.4 分為中水平、＞117.4～160分為高水平分值越高，提示疾病不確定感越強(qiáng)。Cronbach′s α系數(shù)為0.928，內(nèi)容效度為0.92[8]。(3)激惹、抑郁和焦慮量表(irritability,depression and anxiety scale,IDA)[9]，共18 個條目，每個條目按0～3 級評分，共4個維度：抑郁(5 個條目)、焦慮(5 個條目)、內(nèi)向性激惹(4 個條目)和外向性激惹(4 個條目)，得分越高表示情緒問題越嚴(yán)重。其中抑郁、激惹內(nèi)心體驗(yàn)得分＜4 分為正常，4～6 分為邊緣，＞6 分為異常；焦慮得分＜6 分為正常，6～8 分為邊緣，＞8 分為異常；激惹外顯表現(xiàn)得分＜5 分為正常，5～7 分為邊緣，＞7 分為異常。IDA量表重測相關(guān)系數(shù)為0.488～0.761，Cronbach′s α 系數(shù)為0.419～0.769[9]。目前主要應(yīng)用于鼻咽癌放化療患者[10]、疑似新型冠狀病毒肺炎患者[11]、糖尿病腎病早期微量白蛋白尿患者[12]及兒科急診護(hù)士[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問卷回收后，統(tǒng)一編號，采用雙人雙錄的方式錄入EXCEL，運(yùn)用SPSS l7.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示；計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)、單因素方差分析(ANOVA)、Pearson 相關(guān)性分析、多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 296 例發(fā)熱待查患者疾病不確定感、激惹、抑郁和焦慮得分情況 本研究共納入296 例發(fā)熱待查患者，年齡18～99 歲，平均(53.65±14.52)歲；疾病不確定感為74.8～117.4 分，平均(99.48±13.82)分；其中低水平得分10 例(3.38%)，中水平得分268 例(90.54%)，高水平得分18 例(6.08%)；IDA 量表測量中抑郁維度(6.22±1.51)分、焦慮維度(7.14±1.71)分、內(nèi)向激惹維度(9.29±1.58)分、外向激惹維度(7.73±1.39)分；不同年齡、學(xué)歷、婚姻、醫(yī)療支付方式、月收入、職業(yè)、抑郁、內(nèi)向激惹狀態(tài)的發(fā)熱待查患者疾病不確定感差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見表1。

表1 不同變量的發(fā)熱待查患者疾病不確定感得分分析()

表1 不同變量的發(fā)熱待查患者疾病不確定感得分分析()

2.2 發(fā)熱待查患者疾病不確定感與激惹、抑郁和焦慮相關(guān)性及影響因素 (1)發(fā)熱待查患者疾病不確定感與內(nèi)向激惹、外向激惹、抑郁和焦慮均顯著相關(guān)(r=0.208、0.192、0.245、0.164,均P＜0.05)。(2)以發(fā)熱待查患者一般資料、激惹、抑郁和焦慮為自變量，以疾病不確定感為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，最終進(jìn)入回歸方程的變量為學(xué)歷(1=小學(xué)及以下；2=初中，3=大專或高中，4=本科及以上)、月收入(1=≤3 000 元，2=＞3 000～5 000，3=＞5 000)、醫(yī)療支付方式(1=城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，2=居民醫(yī)療保險，3=新農(nóng)合，4=自費(fèi))、內(nèi)向激惹(原值輸入)、抑郁(原值輸入)，學(xué)歷、月收入、醫(yī)療支付方式、抑郁、內(nèi)向激惹因素影響發(fā)熱待查患者疾病不確定感，見表2。

表2 發(fā)熱待查患者疾病不確定感多元線性回歸分析

3 討論

3.1 發(fā)熱待查296 例患者疾病不確定感、激惹、抑郁和焦慮得分情況 (1)本研究中296 例發(fā)熱待查患者疾病不確定感得分為中等水平，低于艾滋病患者[4]，高于高尿酸血癥[3]、慢性阻塞性肺疾病[14]、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后[15]及克羅恩病[16]患者。調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對疾病的轉(zhuǎn)歸充滿擔(dān)憂，部分患者于多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)、持續(xù)發(fā)熱患者缺乏治療信心。(2)抑郁、焦慮、內(nèi)向激惹及外向激惹癥狀的檢出率分別為97.64%、86.15%、96.96%、98.31%，高于理想所調(diào)查的乳房疼痛患者[17]，各維度得分均高于糖尿病腎病早期微量白蛋白尿[12]、腦卒中[18]患者，內(nèi)向激惹高于疑似新型冠狀病毒肺炎患者[11]，這與調(diào)查對象病情對機(jī)體功能影響不一致有關(guān)。這也充分表明發(fā)熱待查患者存在較多的情緒問題困擾，且存在負(fù)性情緒。

3.2 人口學(xué)資料對發(fā)熱待查患者疾病不確定感的影響 (1)調(diào)查結(jié)果顯示患者年齡越大，疾病不確定感越強(qiáng)。這與年長者由于生理功能的下降、感覺器官退化等生理因素，并存在一定的基礎(chǔ)疾病等，且接收信息能力不足、疾病相關(guān)知識缺乏有關(guān)，與鄭家鈺等[19]的調(diào)查結(jié)果一致。因此醫(yī)護(hù)人員要更多地關(guān)注高齡患者，做好病情溝通、心理疏導(dǎo)及安撫工作。(2)患者受教育程度與疾病不確定感密切相關(guān)，低教育程度者往往有較高的疾病不確定感。與本研究調(diào)查結(jié)果小學(xué)及以下學(xué)歷患者疾病不確定得分高一致。學(xué)歷高者理解力、接受知識的能力較強(qiáng)，可以通過線上、線下查閱資料、參加醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他組織主辦的各種活動來了解疾病的病因及進(jìn)展，客觀評價自身狀態(tài)，調(diào)節(jié)情緒，而文化層次低者，對疾病相關(guān)的專業(yè)知識不易理解，或了解途徑不足，從而導(dǎo)致疾病不確定感較高[20]。研究[6,21]顯示，良好的信息支持可有效改善患者疾病不確定感。(3)社會支持及親密關(guān)系對緩解患者的負(fù)性情緒、保持其心理健康至關(guān)重要。本調(diào)查顯示婚姻狀況是影響疾病不確定感的因素之一，這與離異或喪偶者缺乏相關(guān)情感支持有關(guān)。因此，可多途徑鼓勵或幫助患者與家人、朋友、同事多聯(lián)系、溝通，緩解疾病帶來的不確定感。(4)本研究中月收入≤3 000 元占45.95%，雖然77.03%的患者享受醫(yī)療保險，但由于疾病的因素，身體長期處于不舒適的狀態(tài)，且不得不反復(fù)檢查、治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較沉重，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)加重，疾病不確定感強(qiáng)烈。而經(jīng)濟(jì)收入較好的患者，有經(jīng)濟(jì)實(shí)力接受到更高層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家治療疾病，因此其疾病不確定感水平較低。

3.3 激惹、抑郁和焦慮對發(fā)熱待查患者疾病不確定感的影響 研究[22]表明疾病不確定感與焦慮、抑郁有著密切的關(guān)系。本研究調(diào)查顯示焦慮、抑郁檢出率高于85%，抑郁得分處于異?；癄顟B(tài)的患者，疾病不確定感強(qiáng)烈，表明發(fā)熱待查患者心理調(diào)節(jié)能力相對較差，需針對性地進(jìn)行心理干預(yù)。激惹是焦慮的核心成份之一，但作為一種與焦慮和其他情感(如抑郁)有關(guān)的重要癥狀未在臨床工作中引起重視[9]，本調(diào)查結(jié)果顯示內(nèi)、外向激惹的檢出率高達(dá)95%以上，患者也表達(dá)出自己會發(fā)脾氣、控制不住自己，不能耐心與別人相處、對自己不滿意的現(xiàn)象，內(nèi)向激惹得分越高，不確定感越強(qiáng)。由此可見，需對患者進(jìn)行干預(yù)，降低疾病不確定感。

3.4 發(fā)熱待查患者疾病不確定感與激惹、抑郁和焦慮相關(guān)性 發(fā)熱待查患者疾病不確定感與激惹、抑郁和焦慮各維度呈正相關(guān)(P＜0.05)，表明疾病不確定感高的患者往往伴隨較高的焦慮、抑郁和激惹性，疾病不確定感會增加患者的負(fù)性情緒[15,22]。研究[23-24]顯示疾病不確定感可通過影響患者的心理及應(yīng)對能力來影響患者疾病的治療效果、預(yù)后以及治療依從性，但適當(dāng)?shù)募膊〔淮_定感可使患者及其家屬主動收集疾病的相關(guān)信息，為患者的整個治療過程產(chǎn)生積極作用。究其原因主要與長期反復(fù)治療患者內(nèi)心痛苦，愧疚治療疾病會給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對導(dǎo)致患者疾病不確定感、焦慮、抑郁水平增高的原因。通過有效的信息支持，幫助患者緩解負(fù)性情緒，改善心理狀態(tài)，提高對疾病的認(rèn)識能力。同時，進(jìn)行傾聽能力和同理心培訓(xùn)，鼓勵、傾聽、同情與理解、關(guān)懷患者[25]。

本研究調(diào)查顯示，發(fā)熱待查患者疾病不確定感處于中等水平，≥60 歲，小學(xué)及以下學(xué)歷、離婚或喪偶、自費(fèi)、月收入≤3 000 元、抑郁、內(nèi)向激惹異常化的發(fā)熱待查患者疾病不確定感得分較高。年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、月收入、醫(yī)療支付方式、抑郁、內(nèi)向激惹是影響因素。本研究也存一定的局限性，研究區(qū)域較為局限，方法僅采用了量性研究，需拓展研究區(qū)域、增加質(zhì)性訪談及機(jī)制研究，深入挖掘疾病不確定感根源，為精準(zhǔn)干預(yù)提供可借鑒的依據(jù)。