王亞東，林金鋒，田李均

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，南通 226006)

不斷改善的心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)技術大大提高了心跳呼吸驟?；颊咴缙谧灾餮h(huán)恢復(return of spontaneous circulation,ROSC)率，但腦組織對缺血缺氧耐受性差，易出現(xiàn)再灌注損傷，而腦功能受損程度直接決定著患者預后。因此，需在早期對CPR 患者神經功能預后做出準確評估，以確定可能從重癥監(jiān)護中獲益的患者[1]。現(xiàn)已有多種判斷神經功能預后的方法，如神經系統(tǒng)評分、神經電生理測試、神經成像技術、腦氧代謝監(jiān)測和生化標志物檢測等[2]，但這些方法中沒有一種能可靠預測CPR 的神經結局[3]。其中血清生化標志物以其可重復測量、對患者侵襲性小、相對準確等優(yōu)勢被臨床接受[4]。神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)是CPR 國際指南推薦的神經系統(tǒng)評估的重要指標[5]。雖然有建議[6]使用CPR 48 h 后NSE 33 ng/mL 作為判斷神經功能預后的截斷值，但也有研究[7-9]報道NSE＞33 ng/mL 的CPR 患者神經功能預后良好。因此，本研究旨在選擇一個預測昏迷預后100%特異的NSE 截斷值，以幫助臨床更準確地評估病情及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月—2021 年12 月南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的CPR后ROSC 患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡＞18 歲；(2)各種原因導致的心跳呼吸驟停接受CPR 患者；(3)住院時間＞3 d。排除標準：(1)神經源性(如腦外傷、腦血管意外等)心跳呼吸驟停者；(2)腫瘤患者。

共51 例患者納入研究，其中男34 例，女17 例；年齡(68.96±17.20)歲；發(fā)病原因：心源性24 例(心肌梗死6 例，心律失常18 例)，呼吸源性17 例(窒息15例，呼吸衰竭2 例)，內環(huán)境紊亂6 例，毒物中毒2 例，失血性休克2 例；開始CPR 至ROSC 時間(25.78±36.62) min。采用格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)分級(cerebral performance category,CPC)來評估CPR 患者的神經功能預后，1 級為腦功能完好：患者清醒警覺，有正常生活和工作能力；2 級為中度腦功能殘疾：患者清醒，可在特定環(huán)境中部分時間工作或獨立完成日?；顒樱? 級為嚴重腦功能殘疾：患者清醒，但需依賴他人日常幫助，保留有限的認知力；4 級為昏迷及植物狀態(tài)：患者無知覺，對環(huán)境無意識，無認知力；5 級為死亡：患者被確認腦死亡或傳統(tǒng)標準認定的死亡。將患者分為清醒組(CPC 1～3 級)和昏迷組(CPC 4～5 級)。

1.2 檢測方法 記錄患者的ROSC 時間和入科后的急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)；入院后第7 天停用所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，計算格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)；分別于CPR 后第1、2、3、5、7 天抽取外周靜脈血，使用安徽中科中佳公司的LC-4012 低速離心機以4 000 r/min 離心5 min后取上層血清，采用羅氏公司的神經元特異性烯醇化酶測定試劑盒(電化學發(fā)光法)檢測NSE。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。數值資料(正態(tài)分布)以表示，采用t 檢驗；不服從正態(tài)分布的定量資料以M(QL,QU)表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；分類資料采用百分比表示，采用χ2檢驗；受試者工作特征曲線(receive operator characteristic curve,ROC 曲線)的曲線下面積評估NSE 峰值對患者神經功能預后的預測能力，計算NSE 的截斷值(特異性100%、敏感性最高)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 清醒組中CPC 1級6 例，CPC 2 級7 例，CPC 3 級5 例；昏迷組中CPC 4 級18 例，CPC 5 級15 例。兩組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與清醒組相比，昏迷組的ROSC 時間更長、APACHEⅡ評分更高、GCS 評分更低(均P＜0.05)(表1)。

表1 不同神經功能預后兩組患者一般資料的比較[,n,%,M(QL,QU)]

表1 不同神經功能預后兩組患者一般資料的比較[,n,%,M(QL,QU)]

2.2 兩組患者NSE 的比較 和清醒組相比，昏迷組每個時間點的NSE 值均明顯偏高(均P＜0.001)；7 d中的峰值也明顯高于清醒組(P＜0.05)(表2)?；杳越MNSE 于入院后第3 天達峰，長于清醒組(第2 天達峰)，且波動幅度明顯高于清醒組。

表2 不同神經功能預后兩組患者不同時間點NSE 值的比較[M(QL,QU),ng/mL]

2.3 NSE 峰值對患者神經功能預后的評估 ROC曲線分析顯示NSE 峰預測昏迷預后的曲線下面積為0.814(95%CI：0.698～0.930)(圖1)；當NSE＞70 ng/mL時，其預測昏迷的特異性達100.00%，敏感性57.60%，陽性預測值100.00%，陰性預測值56.25%。

圖1 NSE 峰值預測昏迷預后的ROC 曲線

3 討論

CPR 恢復自主循環(huán)后，最重要的是腦復蘇。然而，因為大腦對缺血缺氧極度敏感，ROSC 患者中80%存在持續(xù)時間與程度不等的昏迷，其中40%的患者將成植物生存狀態(tài)，80%的患者在1 年內死亡[10-11]。因此，神經功能預后的早期評估，對病情的評估、治療策略的調整、與家屬的溝通等較為重要。

目前針對神經功能預后的評估手段都存在不同程度的缺陷，如神經評分系統(tǒng)易受主觀及藥物影響、神經電生理易受病房各種儀器的干擾、頭顱核磁檢查對危重患者而言難以實施，且特異性較差[12]。而生物標志物有其他檢查不可替代的優(yōu)勢：(1)不會被鎮(zhèn)靜劑/肌肉松弛劑的使用所掩蓋；(2)可以在評估過程的早期使用，并可連續(xù)監(jiān)測[13]。NSE 是目前研究較多的一種生物標志物，國內外研究[14-16]提示其與神經功能預后密切相關。作為糖酵解酶烯醇化酶(2-磷酸-D-甘油水解酶)的一種同工酶：NSE 來源于神經外胚層的細胞，化學性質相對穩(wěn)定，受外界環(huán)境影響小，血清與腦脊液中濃度也極低[17]。當腦細胞經歷缺血缺氧及再灌注損傷后，NSE 從神經元中漏出，通過損傷的血腦屏障進入血液，故在腦損傷時血NSE 濃度會明顯增高[18]。

本研究中不同神經功能預后患者的性別構成及年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但與清醒組相比，昏迷組ROSC 時間更長(P＜0.05)、APACHEⅡ評分更高(P＜0.05)、GCS 評分更低(P＜0.05)，說明昏迷組腦缺血缺氧時間長，由此引起的神經功能損害更為嚴重；在生物標志物方面，昏迷組的NSE 濃度在所有時間點均高于清醒組(P＜0.05)；同時兩組的NSE 變化趨勢不同，昏迷組NSE 在第3 天達峰，且NSE 達峰時間較清醒組更長、波動幅度大，說明腦損傷嚴重程度、神經元細胞破壞程度和NSE 的濃度呈正相關，這與多數研究結果[15-18]一致。

目前，較多研究[6,18-20]選擇NSE 25～50 ng/mL 作為截斷值，但該截斷值預測昏迷預后的特異性達不到100%，而為了更有臨床意義，預測ROSC 患者神經功能預后的指標應具有高度的特異性。因此，本研究選擇NSE 連續(xù)監(jiān)測的最高值，計算出預測昏迷預后特異性達到100%的NSE 截斷值為70 ng/mL，這與K.J.STREITBERGER 等[21]以90 ng/mL 作為高度特異性截斷值相近，差距原因可能是人群、檢測時間點、試劑等存在差異。選擇該截斷值作為臨床預測神經功能預后的指標，雖然犧牲了部分敏感性，但對于評估患者是否將處于長期昏迷或腦死亡狀態(tài)，有著較大的臨床和現(xiàn)實意義：(1)更多關注生存率高和神經功能預后良好的患者[22]；(2)溝通時可給予家屬更準確的預后信息，幫助他們做出相關決定；(3)進行醫(yī)療資源的適當再分配，減少醫(yī)療資源的浪費。

當然，在臨床實踐中，對患者病情的評估不能僅依賴于單個指標，需結合臨床綜合判斷；評估ROSC患者神經功能預后時需注意顱腦病變、腫瘤、溶血等導致NSE 升高的因素[21]。血清NSE 濃度與腦損傷嚴重程度呈正相關，1 周內峰值濃度＞70 ng/mL，是一種高度特異但僅中度敏感的標志物，可預測ROSC 患者不良的神經功能預后。本研究樣本量較小，相關的截斷值有待于更多、更大型的研究來進一步確定；未納入神經系統(tǒng)病變導致的心跳呼吸驟?；颊?，可能存在選擇偏倚。