鄭仲華，張益銘，張珂煒，張進進，吉紅玉，李賀赟

(鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT)是一種短暫性炎癥、非化膿性甲狀腺疾病，其特點為前頸疼痛、甲狀腺腫大、甲狀腺功能紊亂、紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP)升高、典型的超聲表現(xiàn)(低回聲區(qū))等[1-3]，其病因可能與病毒感染或自身免疫能力有關(guān)[4]。醋酸潑尼松片作為治療SAT最常用的糖皮質(zhì)激素，具有抑制局部和全身炎癥反應作用，但長期大量使用激素的副作用使患者依從性差[5-6]。2017年 6月—2019年6月，筆者采用疏肝消癭顆粒聯(lián)合醋酸潑尼松片治療SAT 30例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市中醫(yī)院門診及住院部收治的60例SAT患者，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組30例，男11例，女19例；年齡30～60歲，平均(44.73±1.75)歲；病程7～26 d，平均(15.93±0.99)d。對照組30例，男12例，女18例；年齡18～59歲，平均(43.63±1.73)歲；病程5～23 d，平均(13.67±1.07) d。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《中國甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺炎》[7]中亞急性甲狀腺炎的診斷標準。①131I攝取率抑制；②發(fā)病前已有病毒感染史(如上呼吸道感染)，甲狀腺質(zhì)硬、腫大、疼痛(或為放射性疼痛，或為觸痛)，伴有全身癥狀(如乏力、頸部淋巴結(jié)腫大)；③ESR變快；④檢測甲狀腺自身抗體，包括抗甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、抗甲狀腺微粒體抗體，呈陰性或滴度低；⑤一過性甲亢；⑥行甲狀腺細針穿刺活檢，可見多核巨細胞或呈肉芽腫改變。符合以上 4 條即可確診。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]辨證屬肝郁痰凝證。主癥：頸前腫痛，頸前腫大，煩躁易怒，惡熱多汗，消谷善饑，心悸。次癥：面目烘熱，口渴多飲，大便稀溏或次數(shù)頻多，小便赤熱，少寐多夢。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)或疾數(shù)或促。以上癥狀診斷需具備主癥2項或主癥1項、次癥2項即可。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者；②年齡18～60歲者；③知情同意，愿意受試者。

3.2 排除病例標準

①伴有嚴重心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病者；②精神病患者；③持續(xù)發(fā)熱，體溫在39 ℃以上者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對本研究所有藥物過敏者；⑥現(xiàn)階段采用糖皮質(zhì)激素治療者。

4 治療方法

對照組給予醋酸潑尼松片(由河南省安陽市華安藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H41020304，5 mg/片) 10 mg/次，2 次/d，口服，1周之后逐漸減量，每周降低 10 mg，最后維持劑量為10 mg/d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予疏肝消癭顆粒，藥物組成：柴胡12 g，黃芩15 g，夏枯草30 g，浙貝母15 g，半夏12 g，大青葉20 g，連翹12 g，蒲公英30 g，當歸12 g，甘草片9 g。中藥顆粒由新綠藥醫(yī)藥公司生產(chǎn)，150 mL開水沖服，2次/d。

兩組均持續(xù)治療 2個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 中醫(yī)證候積分

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]評估中醫(yī)證候積分。積分越高表示癥狀越重。見表1。

表1 癥狀分級量化表

續(xù)表1

5.2 實驗室指標

采用自動生化儀測定診療前后血清三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)及促甲狀腺激素(TSH)，采用ELISA試劑盒測定ESR和白細胞(WBC)，采用化學發(fā)光法測定診療前后 TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。

6 療效判定標準

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定[8]。顯效：甲狀腺疼痛消失，甲狀腺腫減輕Ⅰ度以上，相關(guān)的理化檢查基本正常。有效：甲狀腺疼痛明顯減輕，甲狀腺腫減輕Ⅰ度，相關(guān)的理化檢查有所改善。無效：癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)，相關(guān)理化檢查均無改善。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.45，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組亞急性甲狀腺炎患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的中醫(yī)證候積分均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組中醫(yī)證候積分降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組亞急性甲狀腺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分對比 分，

8.3 兩組治療前后T3、T4、TSH 水平對比

與同組治療前對比，兩組治療后的T3、T4、TSH 水平均改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組T3、T4、TSH 水平改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組亞急性甲狀腺炎患者治療前后T3、T4、TSH 水平對比

8.4 兩組治療前后WBC與ESR水平對比

與同組治療前對比，兩組治療后的WBC、ESR水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組WBC、ESR水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組亞急性甲狀腺炎患者WBC和ESR水平對比

8.5 兩組治療前后血清TPOAb和TGAb水平對比

與同組治療前對比，兩組治療后的血清TPOAb和TGAb水平均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組血清TPOAb和TGAb水平下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 兩組亞急性甲狀腺炎患者治療前后血清TPOAb和TGAb水平對比

8.6 不良反應

兩組治療后，治療組復發(fā)1例，復發(fā)率為3.33%；對照組復發(fā)4例，復發(fā)率14.29%。兩組對比，經(jīng)χ2分析，χ2=1.96,P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

9 討 論

SAT的發(fā)病機制被認為是病毒感染或病毒感染后的一種炎癥反應，其會使甲狀腺濾泡受損害，并在早期釋放甲狀腺球蛋白、T3和T4進入血液循環(huán)[9-10]，致使血清游離T4和T3水平輕度升高，血清TSH水平降低，CRP和WBC升高[11-12]。醋酸潑尼松片作為治療SAT常用的糖皮質(zhì)激素，可通過調(diào)節(jié)人體免疫功能和非特異性抗炎作用，改善炎性細胞對濾泡破壞作用，但不良反應多[13]。

中醫(yī)學講究標本兼治，而不只拘泥于緩解癥狀。SAT屬中醫(yī)學“癭毒”“癭癰”范疇[14]，中醫(yī)臨床分型常以風熱外襲、熱毒壅盛及肝膽火旺型為主，治療方法多采用清熱解毒、散結(jié)消癭，極少有從疏肝化痰、解毒消癭方面治療SAT的相關(guān)報道[15]?！吨T病源候論·癭候》中詳細記載癭病病因，云：“癭者由憂恚氣結(jié)所生?！奔谞钕倬哂小爸问栊埂敝16]，若長期情志不暢，肝郁氣滯，氣凝血滯，則可瘀而為癭。SAT患者體質(zhì)以氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)為主，前期中醫(yī)經(jīng)絡(luò)能量指數(shù)檢測后得出，肝膽經(jīng)在中醫(yī)學經(jīng)絡(luò)能量指數(shù)異常中占首位，綜合可知SAT患者中肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)證型居多。本研究在體質(zhì)辨識及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)能量指數(shù)基礎(chǔ)上，以疏肝理氣、消癭散結(jié)為治療原則，故選取疏肝消癭方聯(lián)合醋酸潑尼松片治療SAT。

本研究發(fā)現(xiàn)與單用西藥的對照組相比，治療組炎癥指標、TPOAb、TGAb、T3、T4、中醫(yī)證候積分均下降明顯，TSH升高，且具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。疏肝消癭方以“小柴胡湯”為基礎(chǔ)方加減，其中小柴胡湯已被證明是治療SAT的有效藥物[17-18]。小柴胡湯可促進白細胞介素(IL)-1和IL-2的產(chǎn)生，繼而發(fā)揮其對機體的抗炎作用[19]。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，夏枯草、大青葉、蒲公英、浙貝母可用于治療癭瘤、頭痛眩暈、甲狀腺腫大、乳癰腫痛等疾病[20-21]。連翹有明顯的抗病毒、鎮(zhèn)痛、抗炎作用[22-23]，故而連翹與小柴胡湯同用可以增強抗炎退熱、消癭止痛之功。由此可知，疏肝消癭散可能通過發(fā)揮其抗炎、增強免疫力等作用來治療SAT，且聯(lián)合西藥使用效果優(yōu)于單獨西藥治療。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合用藥能夠在短時間內(nèi)緩解SAT的癥狀和體征，療效明顯，且安全性強。該試驗為治療SAT提供新的診療思路，也為中醫(yī)在臨床指導臨床分型、診斷、治療提供支撐。