秦貴磷，黃斌豪，段曉蓓

摘要：目的：探討18F-FDGPETCT顯像在難確診性鼻咽癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2020年3月-2021年2月我院臨床高度懷疑鼻咽癌的60例患者，首次或多次行鼻咽鏡病理活檢陰性，行常規(guī)18F-FDGPET/CT檢查，根據(jù)PET/CT結(jié)果引導(dǎo)再次行鼻咽鏡病理活檢。將上述患者分為兩組，以最終病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分為陽性組（鼻咽癌組）及陰性組（非鼻咽癌組）。收集臨床資料，包括年齡、性別、家族史、EB病毒相關(guān)抗體及病理等。分析難確診性鼻咽癌原發(fā)灶中PET/CT的臨床應(yīng)用價(jià)值、影像學(xué)特征、鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果：PET/CT鼻咽癌原發(fā)灶在左側(cè)壁12例（33.33%）、右側(cè)壁16例（44.44%）、頂后壁+雙側(cè)壁8例（22.22%）、平均大小（17.68±5.63）cm3、平均最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）為（8.36±0.77）。PET/CT診斷難確診性鼻咽癌的準(zhǔn)確率為73%（44/60）;陽性預(yù)測(cè)值為100%（36/36），陰性預(yù)測(cè)值為33%（8/24）。結(jié)合病灶的部位再進(jìn)行診斷（單側(cè)為惡性，雙側(cè)為良性），準(zhǔn)確率提高到約為80%（48/60），陰性預(yù)測(cè)值提高到20/24（83.3%）。大部分炎癥病灶一般表現(xiàn)為雙側(cè)鼻咽部對(duì)稱性FDG攝取增高;惡性者大部分表現(xiàn)為單側(cè)病灶，除非病灶范圍較大形成腫物，則可能累及雙側(cè)。兩組間的EB病毒相關(guān)抗體、SUVmax差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病理類型中低分化鱗癌與高分化鱗癌的SUVmax值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），前者高于后者。鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)69.81，數(shù)量平均（4.68±1.63）個(gè)，SUVmax 在PET/CT圖像亦較高。結(jié)論：在難確診性鼻咽癌患者中，18F-FDGPETCT顯像的準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測(cè)值較高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：18F-FDGPETCT;顯像技術(shù);難確診性;鼻咽癌;診斷價(jià)值;影像學(xué)特征

中圖分類號(hào)：R739.62 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.03

Clinical Application of 18F-FDG PET CT Imaging in Difficult to Diagnose

Nasopharyngeal Carcinoma

QIN Gui-lin， HUANG Bin-hao， DUAN Xiao-bei

（Department of Nuclear Medicine， Jiangmen Central Hospital，? Guangdong 529000， China）

Abstract： Objective： To observe the clinical application of 18F-FDG PET CT imaging in difficult to diagnose nasopharyngeal carcinoma. Methods： retrospective analysis （from May 2020 to February 2021） of 60 patients with highly suspected nasopharyngeal carcinoma in our hospital who underwent nasopharyngoscopic pathological biopsy for the first time or for many times， were pathologically negative， underwent 18f-fdgpet/CT in our department， and then guided nasopharyngoscopic pathological biopsy again according to the results of PET/CT. The above patients were divided into two groups： PET/CT positive group and negative group. The age， sex， family history， EB virus infection and pathological type were determined. To analyze the imaging features of primary lesions of nasopharyngeal carcinoma on PET/CT and lymph node metastasis of nasopharyngeal carcinoma. Results： the primary lesions of PET/CT nasopharyngeal carcinoma were located in the left wall in 12 cases （33.33%）， the right wall in 16cases （44.44%）， the parietal posterior wall dable wall in 8 cases （22.22%）， the average size was （17.68±5.63） cm3， and the average maximum standardized uptake value （SUVmax） was （8.36±0.77）. The accuracy of PET/CT in the diagnosis of difficult to diagnose nasopharyngeal carcinoma was 73% （44/60）. Combining the site of the lesion for diagnosis （malignant unilateral and benign bilateral）， the increased accuracy of pet/ct in refractory NPC diagnosis to about 80% （48/60） and the negative predictive value to 20/24 （83.3%）.Most inflammatory lesions generally show higher fdg uptake of bilateral nasopharyngeal symmetry， and most malignant patients show unilateral lesions that may involve bilateral involvement unless the range of lesions is large. There were significant differences in EB virus related antibody and SUVmax between the two groups （P<0.05）. There was significant difference in SUVmax between poorly differentiated squamous cell carcinoma and highly differentiated squamous cell carcinoma（P<0.05）， and the former was higher than the latter. The lymph node metastasis rate of nasopharyngeal carcinoma was 69.81， the average number was （4.68±1.63）， and SUVmax was also high in PET/CT images. Conclusion： 18F-FDG PET CT imaging has high clinical value in the diagnosis of difficult to diagnose nasopharyngeal carcinoma.

Key Words： 18f-fdgpetct; Imaging technology; Difficult to diagnose; Nasopharyngeal carcinoma; Diagnostic value; Imaging features

鼻咽癌是一種發(fā)生于鼻咽部上皮組織的惡性腫瘤，是中國華南地區(qū)好發(fā)腫瘤之一，以廣東、廣西及中國香港為高發(fā)，占頭顱惡性腫瘤78.29%[1]。其發(fā)病原因與遺傳、EB病毒及環(huán)境等因素有關(guān)，臨床上最終確診主要依靠鼻咽鏡活檢[2]。鼻咽鏡活檢準(zhǔn)確性受人為因素影響較大，對(duì)18F-FDGPET/CT指導(dǎo)鼻咽鏡活檢的研究較少，而其在傳統(tǒng)影像解剖形態(tài)學(xué)未發(fā)生改變時(shí)，可早期反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的功能和代謝變化的信息[3]。PET/CT（position emission tomography/computer tomography）顯像是一種新型的核醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，是將PE的代謝功能信息及CT提供的解剖學(xué)信息有機(jī)結(jié)合，從分子水平上反映人體存在的生理或病理變化。鼻咽癌的原發(fā)灶在18F-FDGPET/CT顯像中的攝取程度與鼻咽癌分化程度有關(guān)，因此，研究SUVmax值及其在PET/CT顯像的代謝表現(xiàn)，可進(jìn)一步指導(dǎo)鼻咽鏡活檢[4]。為研究18F-FDGPET/CT影像學(xué)特征，評(píng)估其在難確診性鼻咽癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值，建立PET/CT影像學(xué)特征評(píng)估鼻咽癌原發(fā)灶的準(zhǔn)確性，評(píng)價(jià)其診斷效能。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①臨床懷疑鼻咽癌患者;②一次或者多次行鼻咽鏡活檢陰性患者;③后行全身18F-FDGPET/CT檢查并且圖像可以在PACS系統(tǒng)閱讀。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)臨床證實(shí)轉(zhuǎn)移癌，但未明確原發(fā)灶又做過治療（化療或放療）的患者;②鼻咽鏡取樣標(biāo)本不合格或者不配合的;③圖像質(zhì)量達(dá)不到診斷要求的患者。組織學(xué)診斷由病理科2位病理學(xué)醫(yī)師共同做出，根據(jù)2018年版臨床診療指南病理學(xué)分冊(cè)進(jìn)行分期。

回顧性分析2020年5月-2021年2月我院臨床高度懷疑鼻咽癌的60例患者，首次或多次行鼻咽鏡病理活檢陰性，行18F-FDGPET/CT檢查，然后根據(jù)PET/CT結(jié)果引導(dǎo)再次鼻咽鏡病理活檢。將上述患者分為陽性組和陰性組。在陽性組與陰性組比較中，有家族史、EB病毒感染、未分化/低分化磷癌、高分化鱗癌均高于陰性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但陰性組中發(fā)現(xiàn)EB病感染率也較高（66%），推測(cè)可能感染了EB病毒，也因此產(chǎn)生鼻咽炎，但是尚未轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒越Y(jié)果。該部分患者基礎(chǔ)資料可能存在偏差，所以此概率也可能存在偏差。見表1。

1.2 檢查設(shè)備及顯像方法

PET/CT儀器為美國GE公司 Discovery VCT 64排增強(qiáng)型，氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）由廣州原子高科有限公司提供（放化純度>95%）。檢查前患者禁食至少6h，空腹血糖水平控制在8.1mmol/L以下，18F-FDG注射劑量為3.70-5.55MBq/kg體質(zhì)量（0.15mCi/kg體質(zhì)量），注射后患者于暗室內(nèi)安靜平臥休息60min，排空小便。圖像采集從顱頂?shù)焦晒侵卸巍?/p>

CT掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動(dòng)管電流跟蹤技術(shù)（80-200mA），轉(zhuǎn)速0.6s，螺距0.516：1。PET掃描參數(shù)：采用3D方式采集5-7個(gè)床位，每個(gè)床位3min，層厚3.75mm，采用標(biāo)準(zhǔn)重建法重建，矩陣512×512，重建層厚1.25mm;采集完成后利用CT數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正。采用有序子集最大期望值法OSEM重建圖像，將采集數(shù)據(jù)傳至工作站，進(jìn)行PET圖像與CT圖像的融合，分別獲得橫斷位、矢狀位、冠狀位的PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像，必要時(shí)在常規(guī)顯像1小時(shí)后進(jìn)行雙時(shí)相延遲顯像。如臨床開單是PET/CT增強(qiáng)掃描，掃描層厚0.625，再重建所需各部位層厚信息，將增強(qiáng)CT與PET相融合，分別獲得橫斷位、矢狀位、冠狀位的PET/CT增強(qiáng)融合圖像。

1.3 圖像分析方法分析鼻咽癌原發(fā)灶在PET/CT上的影像學(xué)特征及鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

用目測(cè)法和半定量法分析和評(píng)價(jià)PET/CT圖像。由2位高年資核醫(yī)學(xué)診斷醫(yī)師以隨機(jī)順序分別予以獨(dú)立閱片、分析評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果采用一致性原則[6-7]。分析鼻咽癌原發(fā)灶在PET/CT上的影像學(xué)特征，記錄鼻咽癌原發(fā)灶的部位、大小、密度、最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）、腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）、腫瘤代謝率（total lesion glycolysis，TLG），必要時(shí)采用PET/CT延時(shí)顯像及PET/CT增強(qiáng)掃描進(jìn)行融合，記錄鼻咽癌原發(fā)灶影像學(xué)征象，包括代謝形態(tài)、SUVmax值高低、延時(shí)顯像有無增加、CT增強(qiáng)定位信息等[8]。將上述指標(biāo)與病理結(jié)果對(duì)比，評(píng)價(jià)各指標(biāo)診斷準(zhǔn)確性。分析鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量。用目測(cè)法和半定量法分析和評(píng)價(jià)PET/CT圖像。半定量法[9]：最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV），由計(jì)算機(jī)程序自動(dòng)計(jì)算出每個(gè)病灶ROI的SUVmax，以SUVmax≥2.5為惡性傾向，以SUVmax<2.5為良性傾向;進(jìn)行雙時(shí)相PET/CT顯像時(shí)，計(jì)算處滯留指數(shù)RI（retentionindes，RI），RI=（延遲SUVmax—早期SUVmax）/早期SUVmax×100%。SUVmax值參照已有研究中PET在腫瘤學(xué)中的應(yīng)用。腫瘤代謝體積MTV用每斷層面積乘以層厚之和來計(jì)算;腫瘤代謝率TLG=MTV×ROI內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化攝取值均值（SUVmean）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

影像學(xué)圖像資料分析所得出的結(jié)果與病理或隨訪結(jié)果（即所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”）對(duì)照，應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料比較使用卡方檢驗(yàn)，定量資料比較利用獨(dú)立樣本StudentT或Mann-Whitney檢驗(yàn)。選擇單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立變量帶入回歸分析，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌原發(fā)灶在PET/CT上的影像學(xué)特征及與病理結(jié)果比較

PET/CT鼻咽癌原發(fā)灶在左側(cè)壁12例（33.33%）、右側(cè)壁16例（44.44%）、頂后壁+雙側(cè)壁8例（22.22%）、平均大?。?7.68±5.63）cm3、平均最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）為（8.36±0.77）。PET/CT診斷在難確診性鼻咽癌的準(zhǔn)確率為73%（44/60）;陽性預(yù)測(cè)值為100%（36/36），陰性預(yù)測(cè)值為33%（8/24）。再結(jié)合病灶部位診斷（單側(cè)為惡性，雙側(cè)為良性），準(zhǔn)確率提高到約80%（48/60），陰性預(yù)測(cè)值提高到20/24（83.3%）。兩組間的EB病毒相關(guān)抗體、SUVmax差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病理類型未分化/低分化鱗癌與高分化鱗癌的SUVmax值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者高于后者。鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)69.81，數(shù)量平均（4.68±1.63）個(gè)、SUVmax 在PET/CT圖像亦較高。詳見表2。

2.2 PET/CT淋巴轉(zhuǎn)移情況

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)69.81%，數(shù)量平均（4.68±1.63）個(gè)、均表現(xiàn)FDG高攝取，SUVmax范圍（9.67±1.63）。詳見表3。

3 討論

根據(jù)2015年我國癌癥統(tǒng)計(jì)顯示，鼻咽癌每年的發(fā)病率是60.3/10萬，死亡率為每年34.1/10萬[9]。早期鼻咽癌以單純放療為主，其5年生存率可達(dá)90%甚至更高，而晚期鼻咽癌綜合治療的5年生存率則往往不超過80%[10]。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的兩個(gè)主要原因。因此，對(duì)于鼻咽癌應(yīng)積極早期診斷并進(jìn)行規(guī)范治療[11]。早期診斷有賴于診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床最終確診主要為鼻咽鏡活檢證實(shí)。鼻咽鏡在臨床上存在一定的局限性，包括不同鼻咽鏡檢查方法（間接鼻咽鏡和鼻咽纖維鏡等）、操作者經(jīng)驗(yàn)水平、特殊的鼻咽癌類型（如粘膜下型鼻咽癌）等。臨床鼻咽鏡活檢的陽性率約20%～90%，如有研究者報(bào)道鼻內(nèi)鏡活檢陽性率30%，Lucia等（2019）[12]報(bào)道電子鼻咽鏡檢查檢出率達(dá)94.7%。臨床中，鼻咽鏡多次活檢陰性難以確診鼻咽癌時(shí)，參照傳統(tǒng)影像學(xué)檢查MR的影像表現(xiàn)再活檢，陽性率約為58.9%～71.4%[13-14]。MR主要反映解剖學(xué)改變，而18F-FDGPET/CT在影像解剖形態(tài)學(xué)未發(fā)生改變時(shí)，可早期反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的功能和代謝變化的信息，因此，18F-FDGPET/CT指導(dǎo)難確診性鼻咽癌的活檢具有非常重要的臨床意義[15]。伊斯拉木江·吐爾遜等（2019）[16]報(bào)道18F-FDGPET/CT顯像在診斷原發(fā)性鼻咽癌具有高靈敏度和高陰性預(yù)測(cè)值。孫宗瓊等（2017）[17]、孫娜等（2018）[18]提出，PET-CT不僅在發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移和第二原發(fā)腫瘤的敏感性方面優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)能彌補(bǔ)MRI在判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的不足，且原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)SUVmax均為鼻咽癌患者獨(dú)立預(yù)后因素。因此，研究18F-FDGPET/CT影像學(xué)特征評(píng)估其在難確診性鼻咽癌的臨床應(yīng)用價(jià)值，建立PET/CT影像學(xué)特征探測(cè)鼻咽癌原發(fā)灶的準(zhǔn)確性，評(píng)價(jià)其診斷效能，對(duì)指導(dǎo)臨床診治具有重要的價(jià)值，預(yù)計(jì)可產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[19-20]。本研究中，PET/CT鼻咽癌原發(fā)灶在左側(cè)壁12例（33.33%）、右側(cè)壁16例（44.44%）、頂后壁+雙側(cè)壁8例（22.22%）、平均大小（17.68±5.63）cm3、平均最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）為（8.36±0.77）。PET/CT診斷在難確診性鼻咽癌的準(zhǔn)確率為73%（44/60）;陽性預(yù)測(cè)值為100%（36/36），陰性預(yù)測(cè)值為33%（8/24）。如果再結(jié)合病灶的部位來進(jìn)行診斷（單側(cè)為惡性，雙側(cè)為良性），PET/CT在診斷難確診性鼻咽癌的準(zhǔn)確率提高到約80%（48/60），陰性預(yù)測(cè)值提高到20/24（83.3%）。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分病灶包括惡性及良性病灶攝取FDG均升高，即其靈敏度較高，但是陰性預(yù)測(cè)值較低。然而大部分炎癥病灶一般表現(xiàn)為雙側(cè)鼻咽部對(duì)稱性FDG攝取增高，鼻咽癌大部分表現(xiàn)為單側(cè)病灶，結(jié)合此征象明顯提高了陰性預(yù)測(cè)值。兩組間的EB病毒相關(guān)抗體、SUVmax差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但陰性組中發(fā)現(xiàn)EB病感染率也較高（66%），推測(cè)可能這部分患者感染了EB病毒，也因此產(chǎn)生鼻咽炎，但是尚未進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒越Y(jié)果。該部分患者資料可能存在偏差，導(dǎo)致此概率也可能存在偏差。病理類型未分化/低分化鱗癌與高分化鱗癌的SUVmax值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），前者高于后者。鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)69.81，數(shù)量平均（4.68±1.63）個(gè)、SUVmax 在PET/CT圖像亦較高。

綜上所述，在難確診性鼻咽癌患者中，18F-FDGPETCT顯像的準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測(cè)值較高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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