梁光燁 劉朝霞

摘要：總結(jié)謝晶日教授治療反流性食管炎經(jīng)驗。謝晶日教授認(rèn)為RE發(fā)病的根本在于脾虛，與肝臟關(guān)系密切，從脾土虛弱，運化無力和木失調(diào)達(dá)，氣機(jī)失司兩點病因著手，治法采用疏肝氣、瀉胃熱以降逆制酸，健脾氣、助脾運以生肌和胃，通腑氣、化瘀濁以活血通絡(luò)，注飲食、暢情志以病后調(diào)護(hù)。

關(guān)鍵詞：反流性食管炎;謝晶日;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R571?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）02-0009-03

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是指胃和十二指腸內(nèi)容物返流入食管而致炎癥性病變，出現(xiàn)反酸、燒心、胸骨后不適，經(jīng)內(nèi)鏡下可見食管黏膜的破裂[1]。西醫(yī)認(rèn)為RE是因一過性食管下括約肌松弛，胃酸、胃蛋白酶等消化酶參與攻擊，抗反流屏障的破壞和食道減緩、清除回流物功能的降低引起的西醫(yī)治療以抑酸和促動力藥為主，短期效果尚可，不良反應(yīng)較多[2]。中醫(yī)學(xué)并無RE病名，根據(jù)癥狀歸屬于“吞酸”、“反胃”、“嘈雜”、“痞滿”、“梅核氣”等范疇[3]。謝晶日教授是國家名老中醫(yī)，龍江醫(yī)派傳承指導(dǎo)教師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，造詣深厚。筆者有幸跟隨謝老師出診，將導(dǎo)師治療RE的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。

1 慎悟病機(jī)，闡明病因

1.1 脾土虛弱，運化無力 謝老師認(rèn)為RE病本質(zhì)為本虛標(biāo)實，其中以濁氣上逆，胃失和降為標(biāo)，而脾氣虛弱、脾運無力為本。脾乃氣血生化之源，氣血津液皆靠脾臟的運化，脾主肌肉，但謝師認(rèn)為肌肉不僅指肢體肌肉，還包括內(nèi)臟肌肉，若脾虛，則生化無源，致賁門肌肉失養(yǎng)，胃部關(guān)門不利，而致胃氣上逆則出現(xiàn)反酸，或寒濕內(nèi)生，在體內(nèi)不能消散，阻滯中焦脾胃，而郁于中焦而化熱，土虛而木乘，導(dǎo)致氣機(jī)失常，會加重反酸，也會使癥狀纏綿難愈。

1.2 木失調(diào)達(dá)，氣機(jī)失司 肝木失調(diào)達(dá)，氣機(jī)失司是導(dǎo)致RE發(fā)生或加重的關(guān)鍵誘因，謝師提出肝失疏泄，主因情志不調(diào)，而致氣機(jī)升降失常。肝木主疏泄氣機(jī)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，抑郁、惱怒等不良情志會影響肝木調(diào)達(dá)，調(diào)達(dá)不利，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，則濁氣上逆發(fā)為反酸。根據(jù)五行相生相克，肝木克脾土，正常來說肝木的調(diào)達(dá)可促進(jìn)脾胃升降的調(diào)節(jié)，如若相克關(guān)系過強(qiáng)轉(zhuǎn)為相乘，則克伐過度，而致脾氣不升，從而影響胃的受納與通降，產(chǎn)生反流。

2 審因辨證，特色施治

2.1 疏肝氣、瀉胃熱以降逆制酸 謝師認(rèn)為本病病位在胃和食管，但與肝脾功能異常息息相關(guān)，針對治療，調(diào)暢氣機(jī)是第一位的，肝喜調(diào)達(dá)，脾宜升，胃主降，如若平素急躁易怒，怒郁傷肝，致氣機(jī)不利，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，升降失司，胃氣失和而攜胃津上逆，則出現(xiàn)反酸、燒心[5]。治療上主張疏肝理氣以降逆、通腑泄熱以制酸，雙法并用便達(dá)降逆制酸之功。謝師善于在臨床上運用對藥，柴胡往往是第一位，尤為重視氣機(jī)的舒暢。柴胡、白芍為常用對藥，陳皮、青皮為對藥，旨在疏肝理氣;黃連、吳茱萸為對藥，左金丸之意，以祛肝經(jīng)火郁，因考慮黃連的苦寒之性味，常使用3∶1之比，若反酸癥狀較重，謝老師常選用煅海螵蛸、煅瓦楞子、煅海蛤殼、煅浙貝母，四味貝殼類藥物，會有效減輕反酸癥狀，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，貝殼類藥物含豐富碳酸鈣，煅法優(yōu)于生用，可更好發(fā)揮中和胃酸的作用，切忌使用時間過長，阻礙胃氣，應(yīng)中病即止。謝老師在臨床上針對氣滯而引起的諸多兼癥，也靈活審因而用藥，若氣郁致化火，丹皮、梔子為常用對藥，理氣瀉熱除煩之功;若胃脘部疼痛，延胡索、川楝子為止痛對藥，旨在理氣止痛，若碰到年老體弱之人，宜用佛手、香附、香櫞，旨在行氣而不傷陰，若氣滯而致痰擾，配以陳皮、法半夏、木蝴蝶、紫蘇子等旨在行氣消痰，用行氣之功推動痰濕消除，亦會事半功倍。若有食積可用炒萊菔子、焦三仙（山楂、神曲、麥芽），炒雞內(nèi)金，寓以行氣除滿，消積化滯。

2.2 健脾氣、助脾運以生肌和胃 木郁為本病重要病因，木郁所致的脾土的削弱也同樣不可忽視?！敖∑?、助脾運以生肌和胃”為另一重點。肝郁而可相克于脾胃之土，脾氣無力，脾胃虛弱，導(dǎo)致運化無力，運納失常，然此病由“中”而生，故謝老師遇脾胃虛弱的RE患者在疏肝和胃的同時善用炒薏苡仁、炒白術(shù)、炒白扁豆等運脾健胃，固護(hù)脾胃之氣。許多RE患者都伴有胃脘部的不適、疼痛之感，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡下觀察，大多為胃黏膜存在潰瘍、糜爛情況，臨床患者常出現(xiàn)胃陰不足之證，胃主降，胃陰不足者常伴津虧治宜甘涼通降，常用太子參、玄參、沙參、麥冬、知母、天花粉、石斛等甘涼清潤之品益氣養(yǎng)陰。故健脾氣、助脾運，脾胃運化正常，水谷精微得以正常運化，同時注重潤養(yǎng)胃津，固護(hù)胃氣，方能生肌和胃。

2.3 通腑氣、化瘀濁以活血通絡(luò) 謝老師認(rèn)為胃脘之病多連及腸腑，所謂“六腑以通為用”、“不通則痛”，因此在調(diào)理胃痛的同時要兼顧通降之法。因此通腑氣、化瘀濁以活血通絡(luò)是第三個重要之切入。若患者存在腸積腑實，可用大黃、枳實、厚樸以通腑泄?jié)?，蕩滌胃腸之實火。但要根據(jù)便秘的嚴(yán)重程度，決定大黃的服法。較重者，大黃可代茶飲，輕者，以后下。腑氣不通究其因，多氣血不暢，瘀血阻滯，正所謂“氣為血之帥”，因此調(diào)氣則血和，氣血互和則瘀濁除。若病程日久，伴血瘀，則用對藥三棱、莪術(shù)破血行氣。臨床上多選用桃仁、紅花、蒲黃、赤芍、乳香、沒藥等活血化瘀之品，常配以辛味藥，辛能通絡(luò)，絡(luò)脈暢通即瘀滯得行，如歸尾、丹皮辛味化瘀通絡(luò)，配以行氣藥，氣行則推滯化瘀，如川芎、烏藥、薤白辛溫通絡(luò)化瘀，兼以枳殼、香附，行氣活血之功。若瘀象較重可用三棱、莪術(shù)為常用對藥，破血行氣之功;或配土鱉蟲、水蛭破血祛瘀。

2.4 注飲食、暢情志以病后調(diào)護(hù) 謝老師認(rèn)為“百病皆生于氣”，因此謝師尤為注重RE的病后調(diào)護(hù)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實腦-腸軸神經(jīng)網(wǎng)對RE的影響，故在治療中注重開導(dǎo)患者情緒，讓患者保持樂觀，疏導(dǎo)心態(tài)，讓患者不要完全依賴中藥，更要靠自己的調(diào)節(jié)去輔助，方能獲得最佳效果。注重飲食規(guī)律，食物改變也尤為重要，如減少濃茶、咖啡攝入，戒煙戒酒。

3 典型病案

3.1 病案1 患者劉某，女，23 歲，2020年10月28日初診。因反酸燒心3年，加重1月余。3年前于哈爾濱醫(yī)院檢查幽門螺桿菌（+）胃鏡提示確診：反流性食管炎。既往曾口服麥滋林、洛賽克、阿莫西林等藥物，服藥時暫緩癥狀，但停藥后反復(fù)?，F(xiàn)患者反酸、燒心，伴口干，偶有嘔吐、食欲不振，食少，但無饑餓感，進(jìn)食后偶有噯氣，易生氣，情志影響后癥狀加重。睡眠多夢易醒，小便正常，大便稀。舌質(zhì)紅，舌體胖大，苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷為吞酸，辨證為肝郁脾虛證，西醫(yī)診斷為反流性食管炎。方藥：柴胡15 g，茯苓20 g，煅牡蠣25 g，煅蛤殼25 g，煅瓦楞子25 g，煅海螵蛸25 g，澤瀉10 g，麩炒薏苡仁35 g，干姜15 g，黃芪25 g，黨參20 g，姜半夏10 g，砂仁5 g，草果10 g，佩蘭15 g，7劑，水煎服。2020年11月04日二診：患者反酸燒心癥狀緩解，睡眠仍欠佳。上方加百合30 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g，續(xù)服10劑，水煎服。2020年11月11日三診：患者反酸明顯改善，情緒良好，心情愉悅，身體乏力感消失，大便恢復(fù)正常，舌苔齒痕減輕。 去砂仁5 g。續(xù)服7劑，水煎服。

按：本例患者以反酸、燒心3年，加重1月余為主癥伴有易怒、情緒抑郁、胃脘脹滿疼痛，脾虛水谷運化無力，故見舌體胖大，易致濕熱內(nèi)生，蘊結(jié)中焦，伴肝氣不舒而致氣機(jī)不暢故見反酸、燒心，情緒抑郁，郁熱傷胃絡(luò)之陰，胃絡(luò)失養(yǎng)，故見口干欲飲，胃脘脹痛，屬于吞酸病脾虛伴肝胃郁熱證候，治法宜采用清肝健脾和胃之法，柴胡疏肝解郁之要藥，配以煅牡蠣等抑酸等貝殼類藥物，研究表明貝殼類其成分有顯著抑酸作用[6-7]。再加黃芪、黨參健脾補(bǔ)氣之品，茯苓、澤瀉、薏苡仁利水滲濕之品，健脾止瀉同時可寧心安神，砂仁醒脾調(diào)胃之要藥、草果、佩蘭芳香化濕之品，化濕開胃，芳香健脾化濕，半夏擅燥化中焦痰濕，以助脾胃之運化。二診患者反酸癥狀好轉(zhuǎn)，但睡眠仍需改善、故加百合、石菖蒲、遠(yuǎn)志三味，共成安神益智，清心安神，開竅醒神之功，兼以化濕開胃之功。三診諸癥好轉(zhuǎn)，故減少砂仁用量，再服7劑鞏固即可。

3.2 病案2 患者馬某，男，57歲，2020年9月23日初診。因咽部不適2個月，2019年5月于哈醫(yī)大四院檢查出反流性食管炎，偶爾進(jìn)食后癥狀加重，出現(xiàn)燒心、反酸，平素腸鳴音較多，運動后減少，伴肌膚甲錯，皮膚干燥，秋冬季節(jié)加重。舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，脈弦澀。大便日1次，便溏。中醫(yī)診斷為吞酸，辨證為氣滯血瘀證，西醫(yī)診斷為反流性食管炎 方藥：柴胡15 g，煅牡蠣25 g，煅蛤殼25 g，厚樸15 g，姜半夏10 g，百合30 g，煅瓦楞子25 g，煅海螵蛸25 g，乳香10 g，沒藥10 g，丹參30 g，桔梗15 g，7劑，水煎服。2020年9月30日二診：患者反酸癥狀減輕，但飯后痞滿，自訴食物消化不良，加神曲15 g，麥芽15 g，再服10劑，水煎服。2020年10月10日三診：患者反酸燒心癥狀明顯改善，食欲增加，皮膚狀態(tài)大大改善，但偶有呃逆、噯氣癥狀，加旋覆花15 g，代赭石20 g，7劑。2020年10月17日四診：患者反酸燒心明顯減輕，面色紅潤，食欲好，舌苔變薄，舌質(zhì)略暗，效不更方，以原方加減，續(xù)服7劑。半年后患者自訴半年維持甚好，未出現(xiàn)癥狀。

按：本例患者反流性食管炎1年，反酸、燒心為主癥，伴皮膚干燥，舌質(zhì)紫暗，辨證肝郁伴血瘀證，治法宜選用疏肝化瘀，謝師擅用貝殼之品，抑酸效果顯著，對反酸癥狀頗有成效，配以乳香、沒藥活血化瘀之品，厚樸行氣除脹兼化濕，配丹參、百合共成寧心安神，清心除煩之功，半夏燥化中焦痰濕，助脾運化。二診反酸癥狀減輕，出現(xiàn)消化不良，故加神曲、麥芽，消食化積之功，以促食物消化。三診因呃逆、噯氣癥狀出現(xiàn)，故加旋覆花、代赭石降逆之品，降胃氣，取自旋覆代赭湯之意，起降氣化痰、益氣和胃之功。四診患者狀態(tài)良好，故囑再7劑以鞏固即可。

4 小結(jié)

謝老師治療反流性食管炎有其獨特的理解與用藥經(jīng)驗，臨床中效果顯著、復(fù)發(fā)少、患者依從性好，明確其基本病因病機(jī)為脾土虛弱以致運化無力，肝木失調(diào)而氣機(jī)失司，根據(jù)不同病機(jī)進(jìn)行治療，而不拘泥一法，抓住其病內(nèi)在之本，再調(diào)整外在之標(biāo)，結(jié)合理論與用藥經(jīng)驗，標(biāo)本兼治，其治法為疏肝氣、瀉胃熱以達(dá)降逆制酸，健脾氣、助脾運以生肌和胃，通腑氣、化瘀濁以活血通絡(luò)，注飲食、暢情志以病后調(diào)護(hù)，并佐以2則病案，脾胃升降協(xié)調(diào)，肝氣調(diào)達(dá)則諸癥不復(fù)。

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（收稿日期：2021-07-16）