楊侃榮，趙繼泉，歐衛(wèi)謙

摘要：目的：分析腮腺良惡性腫瘤的MRI圖像特點，提高腮腺腫瘤的術(shù)前診斷率。方法：回顧性分析我院34例腮腺腫瘤MRI圖像及臨床特點。包括腫瘤部位、形態(tài)、邊緣，腫瘤的信號特點及強化方式，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。結(jié)果：34個病例中，32例良性，2例惡性。良性腫瘤：混合瘤、腺淋巴瘤、表皮樣囊腫、淋巴上皮囊腫;惡性腫瘤：淋巴上皮瘤樣癌和腺泡細(xì)胞癌。多形性腺瘤共13例，10例淺葉，3例深葉，T2WI序列上高信號9例，高低混雜信號4例。7例明顯強化，4例輕度強化，1例環(huán)形強化，1例未見明顯強化;腺淋巴瘤共13例，均位于腮腺深葉，腮腺的下極。T2WI序列上稍高信號7例，等信號1例，高低混雜信號5例。強化方式13例均為輕度強化;表皮樣囊腫4例，3例腮腺表面，1例腮腺淺葉。T2WI高信號，2例不強化，2例環(huán)形強化;淋巴上皮囊腫2例，腮腺淺葉。T2WI高信號，1例不強化，1例環(huán)形強化;淋巴上皮瘤樣癌1例，腮腺深葉，T2WI等信號，輕度強化。腺泡細(xì)胞癌1例，腮腺深葉，T2WI混雜信號，輕度強化。結(jié)論：磁共振鑒別腮腺良惡性腫瘤有困難，但對多形性腺瘤及腺淋巴瘤診斷影像表現(xiàn)有特異性。

關(guān)鍵詞：多形性腺瘤;腺淋巴瘤;淋巴上皮瘤樣癌;腺泡細(xì)胞癌;磁共振表現(xiàn)

中圖分類號：R445.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.09

Magnetic Resonance Analysis of Benign and Malignant Tumors of Parotid Gland

Yang Kan-rong， Zhao Ji-quan， Ou Wei-qian

（Magnetic Resonance Room， Foshan Second People's Hospital，? Guangdong 528000， China）

Abstract： Objective： The characteristics of MRI images of benign and malignant tumors of parotid gland are analyzed to improve the preoperative diagnosis rate of parotid gland tumors. Methods： Retrospective analysis of MRI images and clinical features of 34 patients with parotid gland tumors in our hospital. The content of the analysis includes the location， morphology， margin， signal characteristics of the tumor and the enhancement method， and the relationship with the surrounding structure. Results： In the 34 cases， 32 were benign and 2 were malignant. Benign tumors： pleomorphic adenoma， adenolymphoma， epidermoid cysts， lymphoid epithelial cysts， malignant tumors： lymphoid epithelioma-like carcinoma and acinic cell carcinoma. There were 10 cases of pleomorphic adenoma in shallow leaves， 3 cases in deep leaves， 9cases with T2WI high signal， 4 cases with mixed signal， 7 cases with obvious enhancement， 4 cases with mild enhancement，1case ring enhancement and 1 case no enhance. 13 cases of adenolymphoma in deep leaves. There were 7 cases of T2WI high signal， 1 case of equal signal， 4 cases of mixed signal， and 13 cases were mildly enhanced. There were 4 cases of epidermoid cyst， 3 cases of parotid gland surface and 1 case of shallow parotid gland. T2WI high signal， 2 cases without enhancement， 2 cases with ring enhancement. Lymphoid epithelial cyst in 2 cases in shallow parotid gland. T2WI high signal， 1 case without strengthening， 1 case with ring strengthening. One case of lymphoepithelioma-like carcinoma in deep parotid gland， T2WI and other signals was slightly enhanced. A case of acinic cell carcinoma： 1 case in deep lobe of parotid gland， T2WI mixed signal， mild enhancement. Conclusion： It is difficult to distinguish benign and malignant tumors of the parotid gland by magnetic resonance， but it is specific for the imaging findings of pleomorphic adenoma and adenolymphoma.

Key words： pleomorphic adenoma; Whartin’s tumor; lymphoepitheloma-like carcinoma; acinic cell carcinoma; MRI

腮腺腫瘤占頭頸部腫瘤的2%～3%，病理組織類型復(fù)雜。以良性腫瘤居多，多形性腺瘤約占80%以上[1]，其次為腺淋巴瘤，惡性腫瘤少見，影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣。以往對腮腺腫瘤的文獻(xiàn)報道并不多，因此本文對腮腺良惡性腫瘤磁共振表現(xiàn)進(jìn)行分析，以提高術(shù)前診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2021年7月在佛山市第二人民醫(yī)院手術(shù)治療腮腺腫瘤的34例患者的MRI資料。其中，男性21例，女性13例，年齡最小19歲，最大84歲，平均年齡56歲。所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療，并取得病理結(jié)果。其中，良性腫瘤32例，惡性腫瘤2例。良性腫瘤：多形性腺瘤13例，腺淋巴瘤13例，淋巴上皮囊腫2例，表皮樣囊腫4例，惡性腫瘤：淋巴上皮瘤樣癌1例，腺泡細(xì)胞癌1例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：以腮腺占位就診，并行MRI檢查及手術(shù)治療;病理結(jié)果及臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：影像資料及臨床資料不完整。

1.3 磁共振掃描參數(shù)

34例均行腮腺MR平掃及增強掃描。術(shù)前應(yīng)用GE 1.5T signa explorer 掃描儀，采用頭頸聯(lián)合線圈，平行于下頜骨為基線，層厚5mm，層間距1mm，在冠狀位上定掃描范圍，從顱底到下頸部，平掃為T1WI抑脂橫軸位、T2WI抑脂冠狀位;增強為橫軸位T1WI，抑脂冠狀位，矢狀位矩陣256×192，數(shù)據(jù)采集2次。T1WI TR 559ms，TE 9ms;T2WI TR 3170ms，TE 68ms 脂肪抑制序列采用短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR），TR 4417ms，TE 50ms，TI 110ms，對比劑采用馬根維顯，注射劑量0.1mmol/kg。

1.4 圖像分析

由2位主治以上影像醫(yī)師對所有病例的MRI表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，其中包括：①腫瘤部位，采用目前普遍運用于臨床的方法。以下頜后靜脈作為腮腺淺深葉分界標(biāo)志，將腫瘤分為淺葉、深葉或者跨葉;②腫瘤的形態(tài)、邊緣;③腫瘤在T2WI序列上的信號強度、信號均勻度，其中信號強度以正常腺體作為參照，分別定義為低信號、等信號、高信號、混雜信號;④腫瘤的強化特點，與平掃相比，分為無強化、輕度強化及明顯強化。強化的均勻性分為均勻強化、環(huán)形強化及不均勻強化;⑤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

多形性腺瘤患者共13例，其中10例位于淺葉，3例位于深葉，T2WI序列上高信號9例，高低混雜信號4例。9例信號不均勻，4例信號均勻。強化方式，7例明顯強化，4例輕度強化，1例環(huán)形強化，1例未見明顯強化。

腺淋巴瘤共13例，均位于腮腺深葉、腮腺的下極。T2WI序列上稍高信號7例，等信號1例，高低混雜信號5例。強化方式，13例均為輕度強化。

表皮樣囊腫2例，3例位于腮腺表面，1例位于腮腺淺葉。T2WI序列上均為高信號。強化方式，2例不強化，2例環(huán)形強化。

淋巴上皮囊腫2例，均位于腮腺淺葉。T2WI序列上均為高信號。強化方式，1例不強化，1例環(huán)形強化。

淋巴上皮瘤樣癌1例，位于腮腺深葉，T2WI序列上為等信號。強化方式為輕度強化。

腺泡細(xì)胞癌1例，位于腮腺深葉，T2WI序列上為高低混雜信號。強化方式為輕度強化。

3 討論

腮腺腫瘤病理類型復(fù)雜多樣，良性腫瘤居多。良性腫瘤中以多形性腺瘤、腺淋巴瘤最常見，惡性腫瘤以粘液表皮樣癌和腺泡細(xì)胞癌最常見。腫瘤的性質(zhì)對手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。惡性腫瘤常采取保留面神經(jīng)的腮腺切除術(shù)或面神經(jīng)、腮腺全切術(shù)，腫瘤摘除術(shù)常用于腺淋巴瘤的治療，不推薦用于多形性腺瘤。MRI軟組織分辨力高，能進(jìn)行術(shù)前病灶的準(zhǔn)確定位，鑒別良惡性。因此，本研究對腮腺腫瘤的磁共振影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在為腮腺腫瘤的術(shù)前診斷提供診斷依據(jù)。

3.1 腮腺良性腫瘤

3.1.1 多形性腺瘤

多形性腺瘤為最常見的腮腺腫瘤，其占腮腺良性腫瘤80%以上[1]，女性多見。腫瘤常位于腮腺淺葉，少數(shù)可位于深葉。本組病例中10例位于淺葉，3例位于深葉。多形性腺瘤大體病理標(biāo)本為邊界清楚的圓形包塊，包膜有或無，可完整，但厚度不一。顯微鏡下多形性腺瘤的細(xì)胞主要由包膜上皮和肌上皮間葉和間質(zhì)成分組成，成分復(fù)雜，為多形性腺瘤的突出特點。間葉成分為黏液樣或伴黏液樣變性的纖維組織，軟骨樣或伴透明變性的軟骨基質(zhì)成分[2]。磁共振表現(xiàn)多樣，多為實性或囊實性腫塊，T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號或稍高信號，信號多不均勻，本組中9例病灶T2WI信號不均勻，4例信號均勻。T2WI上病灶為不均勻高信號，高信號是因為病灶內(nèi)含有豐富的纖維粘液樣基質(zhì)[3]。增強后病灶特征性表現(xiàn)為明顯強化（見圖1），少數(shù)囊實性病灶呈輕度強化或強化不明顯。有研究表明，動態(tài)增強對鑒別診斷有幫助。動態(tài)增強后病灶時間信號曲線為持續(xù)上升型[4]。

3.1.2 腺淋巴瘤

腺淋巴瘤為腮腺第2位良性腫瘤，又稱Warthin淋巴乳頭狀囊腺瘤，主要見于中老年男性，多與吸煙有關(guān)?？啥喟l(fā)或雙側(cè)發(fā)病。組織學(xué)上腺淋巴瘤含有較多腺上皮細(xì)胞，腺腔常由多層腺上皮細(xì)胞組成，腺腔小，分泌物少，間質(zhì)中也多為致密結(jié)締組織，淋巴細(xì)胞較少。病灶多位于腮腺深葉或淺葉后下級，本組13例病灶均位于深葉。磁共振表現(xiàn)為T2WI低、等信號，主要與病灶內(nèi)成分多為致密結(jié)締組織，含水量較少有關(guān)[5]。本組13例病灶5例為高低混雜信號，1例為等信號，稍高信號7例。腺淋巴瘤增強后多為輕度強化，本組病例13例均為輕度強化（見圖2）。

3.1.3 多形性腺瘤與腺淋巴瘤的鑒別診斷

多形性腺瘤和腺淋巴瘤是腮腺最常見的良性腫瘤。腺淋巴瘤無惡變風(fēng)險，部分文獻(xiàn)報道可以保守治療或者僅做腫瘤切除術(shù)，而多形性腺瘤有復(fù)發(fā)的風(fēng)險，多建議對多形性腺瘤進(jìn)行腮腺部分切除術(shù)或腮腺全切術(shù)[6]。二者的鑒別診斷尤為重要。多形性腺瘤多發(fā)生于腮腺淺葉，而腺淋巴瘤發(fā)生于腮腺下級深葉，且可雙側(cè)發(fā)病。二者在磁共振信號方面區(qū)別較大，尤其是T2WI和DWI，增強序列差別明顯。有研究報道對腮腺腫瘤進(jìn)行T2MAPPING成像分析，多形性腺瘤T2值明顯高于腺淋巴瘤[6]。本組病例中，腺淋巴瘤在T2WI上均表現(xiàn)為等、低信號。DWI成像研究中，多形性腺瘤與腺淋巴瘤ADC值有差異，多形性腺瘤的ADC值高于腺淋巴瘤，主要是因為腺淋巴瘤組成分布為上皮細(xì)胞濾泡樣淋巴組織、蛋白囊腔，所以彌散會比多形性腺瘤受限明顯。擴散加權(quán)成像與動態(tài)對比增強磁共振成像診斷腮腺腫瘤的 Meta 分析得出，如果二者鑒別困難時，可通過 DCE-MRI 進(jìn)一步檢查。多形性腺瘤在DCE-MRI中多表現(xiàn)為流入型，腺淋巴瘤為廓清型，主要是與多形性腺瘤病理學(xué)上血管結(jié)構(gòu)罕見有關(guān)，而腺淋巴瘤病灶內(nèi)因含有較豐富的擴張的毛細(xì)血管而表現(xiàn)為迅速強化[7]。因此，通過平掃T2WI及DWI并結(jié)合增強掃描，可以鑒別診斷多形性腺瘤和腺淋巴瘤。

3.2 腮腺囊腫

腮腺區(qū)的囊腫較為少見，約占口腔頜面部非牙源性囊腫的9.7%，是發(fā)生于腮腺被膜內(nèi)的囊腫，主要包括腮腺單純囊腫、腮腺淋巴上皮囊腫及皮樣或表皮樣囊腫[8]。本組病例中只有淋巴上皮囊腫和表皮樣囊腫。

淋巴上皮囊腫可單發(fā)，亦可雙側(cè)多發(fā)，多發(fā)生于青壯年，男性多發(fā)。但本組病例中的2例都為老年人，平均年齡80歲。淋巴上皮囊腫患者多合并HIV陽性，本組病例未發(fā)現(xiàn)[9]。其MRI表現(xiàn)無特異性。多表現(xiàn)為長T1長T2，可見包膜，增強后包膜可強化，囊性成分未強化。本組病例1例包膜強化，1例未強化。國外有文獻(xiàn)報道，淋巴上皮囊腫T1WI上呈高信號，說明病灶內(nèi)有出血或含蛋白較多[10]。

表皮樣囊腫少見，發(fā)病年齡為9-69歲，平均年齡31歲，男、女發(fā)病率為3∶1[11]。表皮樣囊腫的影像學(xué)報道較少。本組中有4例，3例位于腮腺表面，1例位于腮腺淺葉。4例平掃M(jìn)RI呈長T1長T2信號，增強后2例呈環(huán)形強化，2例未強化，2例環(huán)形強化可能與病灶合并感染有關(guān)。

3.3 腮腺惡性腫瘤

3.3.1 淋巴上皮瘤樣癌

淋巴上皮瘤（lympho epithelioma，LE） 最早是指鼻咽部的未分化癌，典型特點是巢狀分布的上皮細(xì)胞及顯著浸潤的良性反應(yīng)性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，且該腫瘤都合并EB病毒感染。淋巴上皮瘤樣癌（LELC）與淋巴上皮瘤具有相似的組織學(xué)特點，其伴有大量的淋巴細(xì)胞浸潤。女性發(fā)病高于男性，多發(fā)生于20-60歲，平均年齡為40歲[12]。

國內(nèi)外對腮腺淋巴上皮瘤樣癌的影像學(xué)表現(xiàn)報道甚少。周小燕等（2014）[13]對8例腮腺淋巴上皮瘤樣癌進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該腫瘤呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，有包膜，平掃T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高或稍高信號，強化呈快進(jìn)快出或快進(jìn)慢出，包膜或分隔T1WI呈低信號，T2WI呈等信號，延遲強化，鄰近皮下脂肪及皮膚受侵，伴區(qū)域相同信號與強化方式的淋巴結(jié)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)腮腺淋巴上皮瘤樣癌可以表現(xiàn)為乏血供，增強后呈輕度強化[14]。本組病例中淋巴上皮瘤樣癌為42歲女性患者，右側(cè)腮腺深葉腫瘤，在T2WI序列呈均勻等信號，增強后呈輕度強化，提示該腫瘤的強化方式可能既可以表現(xiàn)為快進(jìn)快出或快進(jìn)慢出，也可表現(xiàn)為輕度強化（見圖3）。因腮腺淋巴上皮瘤樣癌與鼻咽癌轉(zhuǎn)移到腮腺兩者的組織學(xué)形態(tài)有一致性，所以學(xué)者建議在診斷腮腺淋巴上皮瘤樣癌之前應(yīng)排除鼻咽癌[13]。

3.3.2 腺泡細(xì)胞癌

腺泡細(xì)胞癌是一種少見的腮腺惡性腫瘤，其占腮腺惡性腫瘤的3%～11%。發(fā)病年齡18-78歲，平均年齡為52歲，女性多于男性[15]。腫瘤細(xì)胞呈腺泡狀排列，實性分布，細(xì)胞呈圓形或多角形，核小無明顯核分裂象，胞質(zhì)豐富，間質(zhì)中含有少量血管和淋巴樣組織。

腺泡細(xì)胞癌的發(fā)病部位，文獻(xiàn)報道具有爭議。有學(xué)者認(rèn)為該腫瘤多為雙側(cè)多發(fā)，但也有報道為單側(cè)發(fā)病，且腫瘤常常發(fā)生在淺葉。國內(nèi)外研究認(rèn)為腮腺惡性腫瘤多為淺葉向深葉侵犯[16]。

腺泡細(xì)胞癌生長緩慢，容易發(fā)生出血、壞死、囊變，因此MRI上信號不盡相同。T1WI呈等信號，T2WI呈混雜高信號，增強后呈明顯強化。術(shù)前MRI診斷率低，易誤診為多形性腺瘤。多形性腺瘤是腮腺最常見的腫瘤，絕大多數(shù)具有完整包膜，通常呈輕中度強化，而腺泡細(xì)胞癌多呈明顯強化[16]。本組病例中的腺泡細(xì)胞癌為44歲女性患者，T2WI為不均勻高信號，增強后呈輕度強化，增強方式與文獻(xiàn)報道有差別（見圖4），待后續(xù)增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

腮腺腫瘤中良性腫瘤常見，其中多形性腺瘤及腺淋巴瘤為良性腫瘤中的第一及第二位高發(fā)腫瘤，二者在磁共振表現(xiàn)方面各有差別，MRI術(shù)前鑒別二者有較高的診斷率。腮腺囊腫為少發(fā)疾病，表皮樣囊腫和淋巴上皮囊腫MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號，增強后未見強化或包膜強化，應(yīng)注意與多形性腺瘤囊變鑒別。腮腺惡性腫瘤MRI表現(xiàn)特異性較差，腺泡細(xì)胞癌信號特點多樣，若伴有周圍組織的浸潤，可以做到術(shù)前診斷。而淋巴上皮瘤樣癌術(shù)前應(yīng)注意與鼻咽部轉(zhuǎn)移瘤鑒別。

參考文獻(xiàn)：

[ 1 ] COMOGLU S，OZTURK E，CELIK M，et al. Comprehensive analysis of parotid mass：a retrospective study of 369 cases[J]. Auris，Nasus，Larynx，2018，45（2）：320-327.

[ 2 ] 劉祿，楊娜. 268例腮腺部包塊病變臨床病理特征的研究[J]. 臨床醫(yī)藥實踐，2019，28（1）：42-45.

[ 3 ] 張楊，劉斌. 腮腺多形性腺瘤MRI特征評分對定性診斷的有效性評估[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2018，37（2）：204-208.

[ 4 ] 陳連花，王波.腮腺多形性腺瘤MRI診斷[J]. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2019，28（9）：1989-1991.

[ 5 ] 元建鵬，黃穗喬，謝榜昆，等. 46例腮腺Warthin's瘤的MRI診斷價值及病理基礎(chǔ)[J]. 影像診斷與介入放射學(xué) 2004（2）：88-90.

[ 6 ] WU Q，ZHU L N，JIANG J S，et al. Characterization of parotid gland tumors using T2 mapping imaging：initial findings[J]. Acta Radiologica，2019，20（5）：1-7.

[ 7 ] 滿育平，馬隆佰，林華，等. 多模態(tài)MRI對腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的診斷價值[J]. 放射學(xué)實踐，2018，33（12）：1241-1245.

[ 8 ] 王智明，葉明，楊東升，等. 45例腮腺囊腫臨床病理分析[J]. 上?？谇会t(yī)學(xué)，2016，25（2）：199-203.

[ 9 ] 邱立城，石橋. 腮腺淋巴上皮囊腫影像表現(xiàn)[J]. 罕少疾病雜志，2017，24（4）：17，18-47.

[10] JOSHI J，SHAH S，AGARWAL D，et al. Benign lymphoepithelial cyst of parotid gland：review and case report[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Pathology：JOMFP，2018，22（5）：91-97.

[11] GANESAN A，NANDAKUMAR G K. Epidermal cyst of parotid gland：a rarity and a diagnostic dilemma[J]. Case Reports in Dentistry，2015（8）：1155-1158.

[12] AMBROSIO M R，MASTROGIULIO M G，BARONE A，et al. Lymphoepithelial-like carcinoma of the parotid gland：a case report and a brief review of the western literature[J]. Diagnostic Pathology，2013，8（1）：115-121.

[13] 周小燕，馬隆佰，韓武，等. 腮腺淋巴上皮瘤樣癌的MRI表現(xiàn)[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué)，2014，7（7）：615-618.

[14] 陳志曄，劉夢琦，馬林. 少血供腮腺淋巴上皮瘤樣癌不典型MRI表現(xiàn)一例[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2017，39（5）：732-734.

[15] BREEN J T，CARLSON M L，LINK M J，et al. Skull base involvement by acinic cell carcinoma of the parotid gland[J]. Journal of Neurological Surgery Part B，Skull base，2012，73（6）：371-378.

[16] 蒯新平，王勝裕，范國潤，等. 腮腺腺泡細(xì)胞癌的MRI及臨床特點[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（4）：1968-1971.