孫蕊蕓 王娜 張曉倩 梁連春

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染綜合科，北京 100069；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院全科，北京 100020；3北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科，北京 100070

患者，女，61歲，農(nóng)民，籍貫河北省廊坊市，2021年7月14日左下肢出現(xiàn)一淡紅色斑丘疹，其上有水泡，無疼痛及瘙癢，7月15日左腿見數(shù)個(gè)米粒大小紅色皮疹。7月16日患者發(fā)熱，體溫40.0℃，暈厥3次，可喚醒?；颊咚闹败|干可見紅色皮疹，前胸后背為著，無瘙癢，伴乏力、肌肉酸痛、食欲下降，服用“連花清瘟顆?！蔽淳徑?。7月17日體溫38.9℃，就診于廊坊市人民醫(yī)院，化驗(yàn)WBC為2.89×10/L，中性粒細(xì)胞百分比為88.9%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比為0，血小板(PLT)和血紅蛋白正常，肺部CT示雙肺少許慢性炎癥，頭顱CT未見異常，予退熱治療。1 d前患者發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，體溫38.9℃，伴咽痛、乏力、肌肉酸痛，再次就診，化驗(yàn)WBC 5.8×10/L，中性粒細(xì)胞百分比為90.2%，PLT 41×10/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比為0，血紅蛋白正常，ALT 50 U/L，AST 169 U/L，肌酸激酶(CK)356 U/L，尿蛋白±，予頭孢孟多酯鈉2 g(每8小時(shí)1次)靜脈滴注。復(fù)查PLT為32×10/L，ALB為22.9 g/L，尿蛋白+，潛血+，發(fā)現(xiàn)左下肢焦痂，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院就診。

患者于2021年7月22日因“皮疹8 d，發(fā)熱6 d”入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，詢問基本情況：患有慢性胃炎20余年，否認(rèn)其他疾病；吸煙40余年；家中養(yǎng)雞20只、貓狗各2只，家中院子里有菜田；否認(rèn)家族史；當(dāng)?shù)赜序?。入院時(shí)，患者體溫38.0℃，心率105次/min，呼吸20次/min，血壓105/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，精神弱，急病面容。頸部可觸及3~5個(gè)淋巴結(jié)，最大者直徑約1.5 cm，活動(dòng)度可，左下肢見直徑約3 cm淡紅色皮疹，中間有焦痂伴脫皮，周圍有透明水泡，最大者直徑約0.8 cm（圖1 A）。軀干及四肢可見褐色皮疹(圖1 B)。腰部見一大小約5 cm×3 cm淤斑，足面散在針尖樣出血點(diǎn)，雙側(cè)眼瞼高度水腫，結(jié)膜無充血。雙下肢輕度水腫。余查體未見異常。

入院診斷：發(fā)熱伴皮疹原因待查，同時(shí)伴有肝功能異常，低蛋白血癥，低鉀血癥等。懷疑恙蟲病或發(fā)熱伴血小板減少綜合癥。抽血送予果生物北京檢測(cè)中心做宏基因測(cè)序（mNGS）。檢測(cè)方法：將樣本預(yù)處理為含有0~100 bp長(zhǎng)度的全DNA液體。取300μL樣本，利用QIAamp DNA Micro Kit抽提試劑盒(QIAGEN)進(jìn)行DNA抽提。數(shù)據(jù)分析方法：使用FastQC軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，之后去除低質(zhì)量(Q<30)和短片段(<35 bp)的序列，再利用BWA軟件將數(shù)據(jù)比對(duì)到宿主(人)基因組上，并去除這些匹配的序列，最后比對(duì)到包括已知微生物參考基因組數(shù)據(jù)庫(ftp://ftp.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/)中，檢索所有序列匹配的基因組的目標(biāo)的種屬信息，匹配的序列數(shù)量，占總序列數(shù)比值。結(jié)果顯示：該患者立克次體屬序列數(shù)為10，日本立克次體特異序列數(shù)為9。

予患者多西環(huán)素100 mg(每12小時(shí)1次)，口服，保肝、對(duì)癥治療?；?yàn)PCT 1.5 ng/mL，CK 215 U/L，肌紅蛋白(Mb)120 ng/mL，肌鈣蛋白I(TnI)0.29 ng/mL，D-二聚體(D-D)6 935μg/L，尿蛋白+，尿潛血++，CD4T淋巴細(xì)胞542個(gè)/μL，鐵蛋白＞2 000 ng/mL。流行性出血熱抗體、自身抗體、乳酸陰性。7月24日，患者仍發(fā)熱，周身皮疹較前密集，WBC16.6×10/L，PCT 0.7 ng/mL，左下肢皮疹充血紅腫伴皮溫高，水泡飽滿(圖1 C)，考慮左下肢皮膚軟組織感染，予比阿培南0.6 g(每12小時(shí)1次)，靜脈滴注，抗炎。入院第5天患者左下肢水泡皰漿渾濁，周身皮疹較前密集伴出血點(diǎn)(圖1 D)。外斐試驗(yàn)OX19 1∶80，尿蛋白+，尿潛血-，尿膽原++。心肺部CT檢查可見雙肺少許慢性炎癥伴胸膜增厚，胸腔、心包腔積液，腹部CT顯示脾大，送血外檢OX2。心臟超聲和雙腎超聲：未見異常。7月28日，雙下肢輕壓痛，左下肢可見淡紅色皮疹，焦痂縮小松動(dòng)，周圍有脫皮，周身散在褐色皮疹(圖1 E、F)，OX19 1∶80，24 h尿微量總蛋白為3.511 g，尿特種蛋白升高，肌酐、腎小球?yàn)V過率正常。入院第8天體溫正常，停比阿培南、白蛋白，保肝藥改口服。淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)頸部、腹股溝淋巴結(jié)腫大，大小約13 mm×5 mm。8月2日，患者未訴不適，左下肢皮疹基本消散，焦痂脫落，雙下肢散在褐色皮疹，無壓痛(圖1 G、H)。紅細(xì)胞沉降率38 mm/1h，鐵蛋白556 ng/mL，OX2 1∶40，OX19 1∶160，CK、Mb、TnI正常。病情好轉(zhuǎn)，停多西環(huán)素，帶保肝藥出院。

圖1 患者入院、入院第5天、入院第7天和出院時(shí)的皮疹、水泡或焦痂圖

出院診斷：日本斑點(diǎn)熱，左下肢皮膚軟組織感染，血小板減少，輕度貧血，肝功能損傷，心肌損傷，腎臟損傷，低蛋白血癥，胸腔積液，心包腔積液，淺表淋巴結(jié)腫大，脾大，低鉀血癥。

討 論

斑點(diǎn)熱是由斑點(diǎn)熱群立克次體(SFGR)引起的以發(fā)熱、皮疹為主要癥狀的急性傳染病。日本在1984年發(fā)現(xiàn)SFGR的一個(gè)新種，即日本立克次體(

Rickettsia

japonica

),由其引起的疾病命名為日本斑點(diǎn)熱(JSF)。之后，該病在韓國、菲律賓和泰國等亞洲多個(gè)國家發(fā)現(xiàn)。1999年有學(xué)者首次從病原學(xué)角度證實(shí)我國存在JSF。JSF是一種蜱媒病，花蜱屬、血蜱屬、臺(tái)灣革蜱、短小扇頭蜱均可傳播。JSF的疫區(qū)以丘陵地區(qū)為多，患者多有旱田作物種植史，疾病潛伏期2~8 d；臨床表現(xiàn)類似恙蟲病，誤診率高，重癥具有潛在致命性。

在我國浙江、西安和信陽均有人感染JSF的報(bào)道，但報(bào)道中患者典型皮疹和焦痂動(dòng)態(tài)變化的圖片尚不充足。本文患者初期高熱伴寒戰(zhàn)，隨后乏力、肌肉酸痛、水腫等全身癥狀加重；左下肢可見淡紅色斑丘疹，后形成典型焦痂，焦痂周圍皮疹呈硬結(jié)狀伴脫皮，皮疹周圍有數(shù)個(gè)清亮水泡。隨病情進(jìn)展，患者焦痂周圍皮疹呈紅色、暗紅色，水泡皰液渾濁、部分吸收變小，焦痂縮小、松動(dòng)、脫落，之后隨病情好轉(zhuǎn)，左下肢皮疹消散，水泡吸收?？偨Y(jié)本例患者，顯示全身皮疹最先見于蜱叮咬同側(cè)的下肢，后快速蔓延全身，為邊緣不清的米粒大小的紅色斑丘疹，壓之不褪色，逐漸變?yōu)槌鲅?。作者認(rèn)為典型焦痂對(duì)診斷有提示意義。

本文患者轉(zhuǎn)氨酶升高和低蛋白血癥提示有肝損傷；尿蛋白陽性、24 h尿蛋白高均提示腎臟損傷；CK、Mb、TnI升高提示心肌損傷?；颊卟∏檫M(jìn)展期鐵蛋白、D-D顯著升高，提示鐵蛋白、D-D升高可能為病情進(jìn)展的線索。另外，患者CD4T淋巴細(xì)胞輕度下降，CD4/CD8比例正常，提示該病可能對(duì)細(xì)胞免疫功能無明顯影響；患者PLT一過性下降可能與立克次體血癥有關(guān)，嗜酸性細(xì)胞持續(xù)為0，對(duì)診斷日本立克次體感染有提示意義。

據(jù)報(bào)道，日本立克次體與泰國蜱型斑疹傷寒立克次體存在血清交叉，但該患者OX19結(jié)果為1∶160，據(jù)此無法區(qū)分立克次體與斑疹傷寒?；颊呋?yàn)OX2結(jié)果為1∶40，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為立克次體感染，但是無法明確立克次體的型別，表明外斐試驗(yàn)對(duì)日本立克次體診斷意義有限。由于我國目前還沒有用于臨床和流行病學(xué)調(diào)查的日本立克次體檢測(cè)試劑盒，因此本例采用血mNGS檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果提示日本立克次體感染，與患者臨床表現(xiàn)吻合。mNGS雖然能夠快速檢測(cè)病原微生物，但其價(jià)格昂貴，無法在臨床廣泛應(yīng)用。治療方面，美國CDC及歐盟立克次體病診斷與處置綱要中明確可以診斷性治療，治療首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物。預(yù)防方面，預(yù)防蜱叮咬是關(guān)鍵，在疫源地區(qū)建議采用藥物滅蜱，阻斷JSF的發(fā)生和傳播。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

孫蕊蕓：撰寫文章、皮疹拍照；王娜：撰寫論文；張曉倩：查閱文獻(xiàn)；梁連春：論文指導(dǎo)