高 雅，劉桂英，唐 玲，周 潔，張艷艷

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外三科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 護(hù)理部，北京，100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 急診科，北京，100078）

腦卒中是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)［1］。缺血性腦卒中占腦卒中的60%～80%，其是各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征［2-3］。缺血性腦卒中患者因意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、吞咽困難等原因易引發(fā)呼吸道阻塞，呼吸道分泌物增多，而患者因虛弱無(wú)力、咳嗽反射下降不能及時(shí)將痰咳出，繼而引發(fā)肺部感染［4-5］。臨床中常應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染，護(hù)理方法有翻身叩背、霧化吸入、吸痰等輔助治療手段［6］。但是大量使用抗生素加大了患者的耐藥菌和菌群失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)［7］，而翻身拍背、吸痰大大增加了對(duì)護(hù)理人力的需求，臨床中也在不斷尋求能夠稀釋痰液、減少痰量等治療方法和護(hù)理方法，其中應(yīng)用中藥?kù)F化吸入治療促進(jìn)痰液的稀釋及排出的文獻(xiàn)逐年增多，可見(jiàn)療效明顯［8］。因此科室護(hù)理人員在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了中藥?kù)F化吸入護(hù)理方法，效果明確，現(xiàn)將科室使用中藥?kù)F化吸入法輔助治療1例缺血性腦卒中并發(fā)肺部感染患者的護(hù)理病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，75歲，主因“頭暈伴肢體活動(dòng)不利1個(gè)月，咳嗽1周”，以腦梗死急性期并發(fā)肺部感染收入院?；颊?個(gè)月前因頭暈不慎摔倒，后出現(xiàn)肢體活動(dòng)不利，走路不穩(wěn)，1周前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、喘憋，并進(jìn)行性加重。既往史：帕金森病史5年，口服藥物控制。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史?；颊吒姑洷愀杀忝兀^痛目眩，咳痰或痰多。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。胸部CT示雙肺感染，雙肺陳舊性病變；C-反應(yīng)蛋白146.5 mg/L；體溫達(dá)38.5℃。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），痰熱腑實(shí)證［9］。西醫(yī)診斷：腦梗死急性期，肺部感染。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

3.1.1 一般狀況評(píng)估：①意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：患者意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，呼喚睜眼、言語(yǔ)含糊不清、肢體刺痛可定位，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力查體欠合作。②營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：精神差，表情淡漠，營(yíng)養(yǎng)較差，體型消瘦，骶尾部可見(jiàn)多處壓瘡。③生命體征評(píng)估：體溫最高達(dá)到38.5℃，心率80～100次/min，呼吸20～26次/min，血壓110～130/60～80 mmHg，血氧飽和度93%～98%。④中醫(yī)查體：患者面色萎黃，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。

3.1.2 呼吸系統(tǒng)評(píng)估：①呼吸狀況評(píng)估：患者呼吸欠平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺可聞及濕啰音?；颊邚埧诤粑诖礁稍?，喉間痰鳴音明顯?；颊呖勺灾骺人?，但咳痰無(wú)力，無(wú)法自行將痰液排出。②痰液黏度評(píng)估：患者痰液極黏稠，呈黃色伴少量血絲狀痰，不易咳出，吸痰后吸引導(dǎo)管內(nèi)壁可見(jiàn)痰液大量滯留、不易沖凈，患者痰液黏稠度為Ⅲ度（重度黏痰），參考見(jiàn)表1［10］。每日患者痰量約為100～120 mL，每次吸痰量約10～15 mL。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 中藥?kù)F化吸入法：中藥?kù)F化吸入療法是現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病治療的重要方法之一。是指經(jīng)霧化裝置的中藥液體變成微小霧?；蜢F滴，懸浮于吸入氣中，使氣道濕化和中藥藥液吸入呼吸道，以達(dá)到呼吸道黏膜濕潤(rùn)、祛痰、止喘等目的［11］。

科室護(hù)理人員通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)報(bào)道，分析如下：舌苔黃膩、黃厚膩或黃燥干褐，舌質(zhì)紅、暗紅或瘀斑，脈弦滑或滑大而數(shù)，是痰熱證的主要征象，而痰熱證是中風(fēng)的主要證候［12］。痰熱腑實(shí)嚴(yán)重者證類(lèi)劃分屬于中腑，容易出現(xiàn)喉中痰盛，痰液黏稠、咳吐不利［13］，因此患者肺部護(hù)理非常關(guān)鍵。根據(jù)患者證候，遵醫(yī)囑給予痰熱清注射液氧氣霧化吸入。

具體操作方法：患者體重50 kg，計(jì)算得出需使用痰熱清注射原液10 mL（0.2 mL×50 kg）。無(wú)菌溶藥注射器抽取藥液10 mL和0.9%無(wú)菌生理鹽水10 mL，將混合藥液注入氧氣霧化吸入裝置內(nèi)。霧化器儲(chǔ)藥罐與吸入管口旋緊連接，然后下端再與氧氣裝置的延長(zhǎng)導(dǎo)管相連，注意連接應(yīng)緊密，防止漏氣。協(xié)助患者取舒適體位，開(kāi)啟氧氣流量至6 L/min，確認(rèn)有足量霧氣產(chǎn)生，且下端無(wú)藥液漏出后，將霧化面罩佩戴于患者面部。每次霧化吸入時(shí)間為15～20 min，早晨和晚上各1次，2次/d，14 d為1個(gè)療程［14］。

治療過(guò)程應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①指導(dǎo)患者深吸氣，可使藥液充分達(dá)至支氣管和肺內(nèi)，吸入霧化液氣后再屏氣1～2s，效果更好。②霧化面罩佩戴位置應(yīng)包裹住患者口鼻，并將面罩固定系帶調(diào)整合適。操作過(guò)程中及操作后注意觀察患者耳部皮膚，避免壓迫局部皮膚。③使用氧氣霧化吸入時(shí)，病房?jī)?nèi)要保持清潔、安靜、光線充足，在避免患者受涼的情況下，室內(nèi)要開(kāi)窗通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。④密切觀察患者的生命體征、神志及呼吸狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。⑤治療完畢，取下霧化器，為患者更換為持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。⑥清理用物，協(xié)助患者清理口腔。每次用完需要將儲(chǔ)藥罐、吸入管口、面罩沖洗干凈，放置清潔儲(chǔ)物袋內(nèi)保存?zhèn)溆谩?/p>

3.2.2 常規(guī)護(hù)理：每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室空氣流通及清新。開(kāi)窗時(shí)注意保暖，避免外感風(fēng)寒，風(fēng)邪入體。每日給予患者口腔護(hù)理2次，以保持口腔清潔，防止加重感染。詳細(xì)記錄患者出入量，在保證出入量平衡的前提下，給予患者足量水的攝入。每2小時(shí)給予患者翻身叩背一次，翻身時(shí)注意保暖，注意叩擊方法為從下向上，從外向里有節(jié)律的進(jìn)行叩擊［15］，或機(jī)械震動(dòng)排痰［16］。在進(jìn)行操作時(shí)，注意觀察患者面色、呼吸，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停止操作。并與患者溝通，以取得配合及掌握舒適度?；颊甙l(fā)熱時(shí)，根據(jù)患者具體情況，給予相應(yīng)護(hù)理措施。

3.3 效果評(píng)估

治療前聽(tīng)診肺部啰音深重，行胸部X線檢查提示：雙肺紋理明顯增粗。痰液極黏稠，呈黃色伴少量血絲狀痰，不易咳出，每次吸痰量約10～15 mL，每日總量超過(guò)100 mL。治療后，患者每次吸痰量降至5～10 mL，每日總量可控制在50～80 mL，色淡黃，質(zhì)稀薄，聽(tīng)診肺部啰音減少；體溫降至38℃以下；復(fù)查胸部CT檢查：雙肺紋理增粗較前減輕。見(jiàn)表2。

表2 治療前和治療后相關(guān)指標(biāo)及臨床癥狀對(duì)比

根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)干預(yù)效果：①顯效：痰量減少或者基本無(wú)痰，肺部啰音消失，體溫、胸片示正常；②有效：痰量中等，色白較稀薄、肺部啰音減少，體溫、胸片正常；③無(wú)效：痰量多，肺部啰音聽(tīng)診明顯，體溫升高＞38℃，血常規(guī)和胸片都顯示異常［17］。本例患者干預(yù)效果為有效。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，近年來(lái)急性缺血性腦卒中發(fā)病率逐年上升，該病致殘率、致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。腦卒中相關(guān)并發(fā)癥為導(dǎo)致患者死亡的重要原因，可直接影響患者預(yù)后，其中肺部感染為腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是造成腦卒中患者死亡的重要原因之一，占腦卒中患者病死率的10.25%［18］。日常治療肺部感染需使用抗生素及化痰藥物，但是抗生素的長(zhǎng)期使用，會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、二重感染等不良反應(yīng)［19-20］。且治療費(fèi)用高，給患者增加經(jīng)濟(jì)壓力。護(hù)理方面，患者痰液黏稠、痰量大，致使吸痰頻率增加、難度加大。頻繁的吸痰，增加了護(hù)士的臨床護(hù)理工作壓力，增加患者痛苦，且會(huì)加重病情，甚至誘發(fā)呼吸衰竭等并發(fā)癥［21］。

采用中藥氧氣霧化吸入技術(shù)在治療腦卒中并發(fā)肺部感染有較好的療效，同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥護(hù)理特色，提升腦卒中護(hù)理質(zhì)量［22］，主要體現(xiàn)在：①可將藥液霧化后直接送達(dá)呼吸道患病部位，甚至可到達(dá)下呼吸道深部；②霧化吸入可增加呼吸道黏液分泌而稀釋黏痰，使痰液容易咯出；③氧氣霧化可改善中風(fēng)患者腦部缺血缺氧，促進(jìn)疾病的恢復(fù)；④用藥量少；⑤屬于純中藥制劑，未見(jiàn)對(duì)呼吸道的刺激性和損傷。

痰熱清注射液是國(guó)家檢測(cè)并批準(zhǔn)上市的第一種中藥注射液。痰熱清注射液的主要中藥成分包括黃芩、連翹、金銀花、山羊角以及熊膽粉。黃芩是痰熱清注射液中的主要成分，屬寒性藥材，味苦，其功效主要是清熱解毒、祛濕瀉火；連翹味苦，屬于微寒性藥材，具有清熱宣透的功效；金銀花味甘甜，屬于寒性藥材，是痰熱清注射液中一種重要的佐劑，具有清熱、宣肺、解毒的功效；山羊角具有苦咸的味道，屬寒性藥材，能夠化痰解毒、平肝熄風(fēng)；熊膽粉為苦味、寒性藥材，具有宣肺解表、清熱燥濕的功效［23］。這幾種藥材在此中藥配方中共同奏效，使痰熱清注射液具有清熱解毒、化痰止咳、平肝宣肺等重要療效［16］。

經(jīng)過(guò)本個(gè)案報(bào)告發(fā)現(xiàn)，科室在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用痰熱清注射液氧氣霧化吸入治療，通過(guò)吸入的氧氣作為載體，彌散作用進(jìn)入肺循環(huán)，迅速發(fā)揮藥效作用，效果明確，減少了抗生素藥物的使用量及使用時(shí)間。在以后工作中可以增加樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果，增加研究的可靠性。該項(xiàng)操作方便、安全，是具有中醫(yī)特色的護(hù)理方法，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。