孫瑛凝，趙洪武

（北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護理部，北京，100039）

腫瘤專科護士（QNS）又稱腫瘤高級實踐護士（OAPN），是專科護士（CNS）的?？祁I域之一，指碩士或博士學位的注冊護士且臨床實踐經(jīng)驗豐富，精通某臨床?？铺厥忸I域的知識和技能并有較高護理水平者［1］。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2020年中國新發(fā)癌癥約457萬人，死亡病例約300萬人［2］。癌癥已嚴重影響人類健康，給患者帶來極大的身心傷害。腫瘤?？谱o士的發(fā)展順應國際護理新趨勢，能夠給患者提供更加專業(yè)的護理，從而減少患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量［3］。尤黎明［4］認為專科護士需要具備一定的執(zhí)業(yè)資格，在某個專門的臨床領域為衛(wèi)生保健的服務對象提供專門化的護理服務。?？谱o士擔任著臨床專家、教育者、顧問、研究者、管理者、合作者、協(xié)調(diào)者的角色，在護理臨床實踐中發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前國內(nèi)對腫瘤?？谱o士職責形成專家共識的主要是針對各個患者不同的疾病狀況、治療階段和個人需求提供四方面的支持：腫瘤方面的?？谱o理，信息支持，情緒支持，多學科和多部門協(xié)調(diào)［5］。本研究對腫瘤?？谱o士在醫(yī)護聯(lián)合門診中工作模式的構(gòu)建與實踐經(jīng)驗進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 實施方案

1.1 腫瘤醫(yī)護聯(lián)合門診設立的背景

根據(jù)國家衛(wèi)生與計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）［6］的通知要求，發(fā)展?？谱o士隊伍，提高?？谱o理水平；選擇部分臨床急需、相對成熟的?？谱o理領域，逐步發(fā)展專科護士隊伍；建立專科護士管理制度，明確專科護士準入條件、培訓要求、工作職責及服務范疇等；加大?？谱o士培訓力度，不斷提高專科護理水平。以北京某三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科為例，探索開展腫瘤?？谱o士參與的醫(yī)護聯(lián)合門診服務模式的可行性，2019年7月—12月共接診患者352例，就診患者平均年齡（60.20±11.00）歲，接診疾病位居前三位的依次為肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌，見表1。

表1 腫瘤醫(yī)護聯(lián)合門診接診患者疾病種類

1.2 醫(yī)護聯(lián)合門診診療模式

醫(yī)護聯(lián)合門診屬于醫(yī)護協(xié)作范疇，醫(yī)護關(guān)系處于一種平等且互相尊重的狀態(tài)中，呈現(xiàn)互補性的模式。同時，醫(yī)護人員間具有合作的模式，在積極配合的過程中，將具有良好的合作效果［7］。由1名經(jīng)驗豐富的醫(yī)療專家和1名?？谱o士共同為患者提供“一醫(yī)一護一患”的診療服務，核心理念是以患者為中心，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的最佳治療方案?；颊呔驮\后，醫(yī)護發(fā)揮各自專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，為腫瘤患者提供“首診-復診-健康指導-入院-隨訪”一站式診療服務。由醫(yī)生開具常規(guī)醫(yī)囑，如診斷、檢查、檢驗等，根據(jù)相應的檢查結(jié)果進行治療。護士協(xié)助醫(yī)生進行問診、測量生命體征、檢查指導、用藥指導、預約掛號、中醫(yī)操作等一系列工作，同時開展有效的健康宣教，優(yōu)化護理服務流程。

2 護理工作指引

2.1 護士任職資格

醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會制定腫瘤醫(yī)護聯(lián)合門診護士任職資格，包括：①從事腫瘤護理工作5年及以上；②本科及以上學歷；③任職主管護師或護師5年及以上；④具備良好的專業(yè)知識及技能，臨床經(jīng)驗豐富，具有良好的溝通及協(xié)調(diào)能力；⑤取得腫瘤?？谱o士資格證書。

2.2 評估與評價

評估與評價量表主要有入院護理評估記錄單、簡明疼痛評估量表（BPI）、日常生活能力評定量表（參照Barthel指數(shù)評定量表）、姑息預后評分（PaP）、姑息預后指數(shù)（PPI）以及自制患者滿意度調(diào)查問卷和患者訪談表。

2.3 健康教育處方

實施腫瘤患者“雙處方”即用藥處方和個性化健康處方。基于健康教育處方的自我管理能夠緩解患者的焦慮及不適，提高自我護理能力，改善生活質(zhì)量。健康處方內(nèi)容包括：飲食指導、用藥指導、生活與運動、特殊檢查要點、自我健康監(jiān)測等。

3 護士工作職責與角色功能

3.1 健康評估者

完整的健康評估從溝通、癥狀評估到體格檢查［8］，護士結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及評估工具對生命體征、營養(yǎng)、疼痛、既往史、皮膚等進行整體評估。如癌癥相關(guān)性疲乏（CRF）是癌癥患者最為常見的伴隨癥狀［9］，是一種持續(xù)的、讓人痛苦的、主觀的身體、情感和/或認知疲倦或疲憊，它與癌癥或癌癥治療相關(guān)，護士評估的內(nèi)容包括疲勞開始時間、模式、持續(xù)時間、隨時間的變化、伴隨癥狀和緩解因素及對機體功能的影響、治療類型和導致疲乏的因素等，作為醫(yī)生診斷治療的重要參考依據(jù)。

3.2 健康教育者

強調(diào)社會支持在癌癥治療和生存中的重要作用，充分借助于圖片、微信、自媒體等媒介，向腫瘤患者及家屬開展健康教育以及疾病相關(guān)知識宣教。教育內(nèi)容主要在于加強腫瘤患者健康自我管理，包括飲食指導、口服藥物服用方法以及注意事項、心理調(diào)適、運動處方、皮膚護理等。健康教育應因人施教，改變患者不良行為，提高依從性。護理人員根據(jù)對患者評估結(jié)果確定采取健康教育的形式，如一對一教育、情景演示、沉浸式體驗等。

3.3 癥狀管理者

2019年7月—12月腫瘤醫(yī)護聯(lián)合門診接診的352例患者中常見癥狀為焦慮、睡眠障礙、CRF、疼痛等，見表2。癥狀管理的內(nèi)容［10］：在治療疾病的基礎上對患者疼痛、抑郁、焦慮、阿片相關(guān)性便秘、睡眠障礙、癌癥相關(guān)性疲乏、惡心、腹瀉等癥狀進行管理。如對于疼痛的干預，首先護士向患者詳細講解《癌痛規(guī)范指南》，讓患者充分了解癌痛是可以治療的，癌痛的嚴重程度與病情是否加重沒有直接的聯(lián)系，消除患者精神上的顧慮。同時，根據(jù)疼痛嚴重程度，按照三階梯鎮(zhèn)痛療法遵醫(yī)囑選擇阿片類藥物止痛，用藥前后評估疼痛的程度，便于醫(yī)生動態(tài)調(diào)整用藥劑量與頻率。同時采用非藥物干預療法，如為患者尋求病友的鼓勵與精神支持；指導患者家屬為患者選取感興趣的影視劇等轉(zhuǎn)移患者注意力。

表2 醫(yī)護聯(lián)合門診常見癥狀占接診患者比例

3.4 癌痛管理團隊協(xié)作者

疼痛是晚期癌癥患者最常見的癥狀之一，發(fā)生率60%～80%，其中1/3為重度疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［11］。隨著規(guī)范化癌癥治療理念和方法逐步被納入醫(yī)護工作重點，癌痛管理需醫(yī)護共同協(xié)作完成，疼痛管理模式逐漸由以麻醉醫(yī)生為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o士為主體，護士參與鎮(zhèn)痛方案的制訂［12］，在癌痛管理中發(fā)揮極為重要的作用。護士在接診中建立疼痛檔案，對患者的疼痛進行評估，包括疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時間、疼痛程度、用藥等，醫(yī)生根據(jù)檔案內(nèi)容動態(tài)調(diào)整治療方案及劑量，護士指導患者定時服藥，進行用藥知識宣教，告知患者定期復評，關(guān)注患者用藥后不良反應及疼痛發(fā)作時負性情緒。基于醫(yī)護一體化合作下的癌痛管理可有效控制晚期腫瘤患者疼痛發(fā)生情況、降低負性情緒、提高睡眠質(zhì)量，在癌痛控制及護理管理中有較高臨床應用價值［13］。

3.5 心理支持者

護士作為醫(yī)療活動最直接和主要的參與者，是維護患者心理健康的重要力量。臨床治療和護理中，缺乏專業(yè)背景知識的患者受自己的病情影響易產(chǎn)生緊張情緒。醫(yī)生精力有限，而引入?？谱o士參與，同步與患者進行充分交流，在交流時引導患者講出心中的顧慮，認真、耐心傾聽患者感受，解答他們的疑惑，安撫焦慮的情緒，并詳細向患者及家屬講解相關(guān)知識，消除其恐懼、緊張心理，能夠提高患者治療依從性。同時通過醫(yī)護人員的情感表達動作或語言引起患者的共鳴，有助于了解患者的真實感受和想法［14］。

3.4 診療資料的管理者

醫(yī)學資料是患者診治的重要依據(jù)，對醫(yī)學科研有非常重要的意義，所以資料的保存和整理顯得尤為重要。醫(yī)生診療前，護士可協(xié)助收集患者病情資料、就診病歷、檢驗、影像等資料，縮短患者等候時間，為醫(yī)生有序開展診療工作提供保障。

3.5 隨訪咨詢者

護士定期對患者進行隨訪，以及時了解患者診療方案的執(zhí)行情況和效果。發(fā)放自設滿意度調(diào)查問卷進行滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括對醫(yī)護聯(lián)合門診護士工作的滿意度、健康宣教滿意度、縮短等候時間等條目，每個條目設“不滿意”、“一般”、“滿意”三個選項，收集患者在整個診療周期中的意見和建議，并針對存在的問題及時整改。

4 開設腫瘤醫(yī)護聯(lián)合門診提升診療質(zhì)量

隨著腫瘤醫(yī)護聯(lián)合門診的開設和實踐，目前已形成肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌3個病種的健康教育處方。處方結(jié)構(gòu)包括患者基本信息、疾病基本知識、健康指導建議、其他指導建議、處方使用說明五部分。其中，健康指導建議部分采用表格式，內(nèi)容包括：健康生活方式、治療與康復、急癥處理方法，醫(yī)務人員把需患者關(guān)注的條目打“√”。其他指導建議由醫(yī)務人員根據(jù)每位患者疾病病程、具體的健康危險因素等，有針對性的提出指導意見。腫瘤醫(yī)護聯(lián)合門診開設后，平均每名患者因資料不全等因素影響的等候時間縮短2.1 min，日平均接診患者可增加（6.30±1.50）例。

醫(yī)護聯(lián)合門診診療質(zhì)量取決于醫(yī)護的專業(yè)能力，為患者及家屬提供全程、有序的診療服務。對患者進行隨機訪談，訪談形式根據(jù)護士現(xiàn)場工作情況和半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談提綱：①您認為醫(yī)護聯(lián)合診治模式好嗎？②當您遇到問題時，護士是否給予及時幫助？③護士給您提供哪些幫助？④您對醫(yī)護聯(lián)合門診服務形式有何意見和建議？⑤您對此種形式門診滿意嗎？訪談中患者一致認為此種診療形式有助于護士捕捉醫(yī)患溝通的有效信息，按照護理程序從關(guān)注患者首優(yōu)需求著手，對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有積極的促進作用。

5 小結(jié)

腫瘤醫(yī)護聯(lián)合門診為患者提供“一站式”便捷服務，體現(xiàn)了醫(yī)生與護士間“并列-合作-互補”的協(xié)作關(guān)系，兼顧醫(yī)療治療方案與個體化護理服務。對于護士而言，利于?？谱o士充分發(fā)揮自身潛能，參與到患者臨床治療和護理決策中，促進了跨專業(yè)知識的交叉滲透，有較高的職業(yè)成就感。對于醫(yī)生而言，減輕了出診壓力，在對患者實行全方位管控的同時，實現(xiàn)1+1＞2的效力，患者的信任度更高。對于患者而言，護士及時發(fā)現(xiàn)患者的不適和訴求，有利于醫(yī)生診斷及評估病情，讓患者得到最佳治療，提升患者就醫(yī)獲得感和依從性。對醫(yī)院而言，醫(yī)護聯(lián)合門診有助于加強醫(yī)療與護理之間的溝通交流，打破傳統(tǒng)技術(shù)堡壘，實現(xiàn)對患者全程管理、拓展了護理內(nèi)涵，扎實了專業(yè)學科發(fā)展與建設。對社會而言，切實深化了優(yōu)質(zhì)護理服務內(nèi)涵，也是深入推進了“六滿意”行動的具體措施。

腫瘤醫(yī)護聯(lián)合門診尚處于探索階段，還存在著專業(yè)評估能力不足、腫瘤相關(guān)營養(yǎng)知識欠缺等問題。美國癌癥護理學會（ONS）指出，癥狀管理策略正在從傳統(tǒng)醫(yī)療手段到多元化、多學科聯(lián)合轉(zhuǎn)變，從控制癥狀向預防癥狀發(fā)生轉(zhuǎn)變［15］。因此腫瘤?？谱o士需進一步增強專業(yè)評估與識別能力的培養(yǎng)與使用，真正從臨床意義上改善患者身體機能狀況，提高患者生活質(zhì)量。另一方面，惡性腫瘤確診時，約有半數(shù)患者存在營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，如何通過有效的營養(yǎng)風險篩查與評估，專業(yè)的營養(yǎng)知識，分析導致營養(yǎng)不良的社會、家庭、疾病、心理和生理因素（如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等），依此提出針對性、個體化的營養(yǎng)管理計劃，從而給予患者及其家屬飲食指導和飲食調(diào)整建議，也是腫瘤?？谱o士需要關(guān)注和提高的技能。

綜上所述，腫瘤醫(yī)護聯(lián)合門診利于?？谱o士提升專業(yè)能力與綜合素質(zhì)，減少了門診醫(yī)生診療壓力，醫(yī)護合作相得益彰，能夠滿足患者多元化需求，在醫(yī)院其他學科的推廣也具有可行性。