李月 陶四明 魏巍 楊志剛 賈吉 韓明華

鎖骨下靜脈入路植入起搏器導(dǎo)線因其定位簡(jiǎn)單、穿刺成功率高，已經(jīng)成為植入心臟起搏器和除顫器導(dǎo)線最常用的方法。但是，鎖骨下靜脈通路氣胸或血胸及“鎖骨下擠壓綜合征”的發(fā)生率明顯增加[1—2]。經(jīng)頭靜脈通路因其解剖變異較大、直徑細(xì)小且需要切開分離皮膚等缺點(diǎn)，不適合多根電極導(dǎo)線的植入。腋靜脈入路具有頭靜脈入路的優(yōu)勢(shì)且靜脈直徑較粗大，穿刺并發(fā)癥低，可供多根電極導(dǎo)線的同時(shí)植入，并探究出多種腋靜脈穿刺方法[3]，但多因需要造影劑或X 線、超聲等輔助等原因，不宜推廣。筆者以心臟起搏器植入患者為研究對(duì)象，采用體表直角三角形定位法引導(dǎo)腋靜脈穿刺，旨在探究該方法的實(shí)用性、有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年3月至2019年12月在云南大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院并具備心臟起搏器植入手術(shù)適應(yīng)證的患者382例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞18歲，性別不限；②具備心臟起搏器/埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入適應(yīng)證；③臨床資料記錄完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者；②凝血功能嚴(yán)重障礙、穿刺部位感染及急慢性感染期患者；③孕婦或哺乳期女性；④對(duì)局麻藥物過(guò)敏者。對(duì)所有患者均采用體表直角三角形定位法引導(dǎo)腋靜脈穿刺技術(shù)獲得靜脈通路，所有手術(shù)均由技術(shù)成熟的術(shù)者完成。本研究經(jīng)云南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào):2020110），所有患者均提供書面手術(shù)知情同意書。

1.2 臨床資料收集 收集患者基本臨床信息，如性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、主要診斷、置入起搏器類型（單腔、雙腔、三腔起搏器，ICD）、穿刺點(diǎn)距鎖骨的垂直距離（下文稱DE距離）、穿刺成功率、穿刺的次數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥（包括氣胸、血胸、誤穿動(dòng)脈、囊袋血腫、導(dǎo)線斷裂、起搏器工作情況等）。

1.3 體表直角三角形定位法引導(dǎo)腋靜脈穿刺方法

患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，在連續(xù)心電監(jiān)測(cè)下，常規(guī)消毒后鋪巾，局麻后，先確定A、B、C三點(diǎn)（構(gòu)成直角三角形）的位置（圖1a）:操作者觸摸鎖骨走形，B 點(diǎn)為鎖骨中內(nèi)1/3處（原鎖骨下靜脈穿刺定點(diǎn)位置）。然后沿三角胸大肌間溝（肌間溝）作一條直線，確定A、C點(diǎn)，A 點(diǎn)為肌間溝與鎖骨交匯點(diǎn)，C 點(diǎn)為肌間溝下緣近腋窩頂點(diǎn)前皮皺處。腋靜脈第三段即BC 線上的D 點(diǎn)即為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，針尖指向鎖骨上窩，以45～60°角度負(fù)壓進(jìn)針穿刺，一般當(dāng)針尖抵到第一肋骨后，將穿刺針緩慢后退，抽出靜脈血即為穿刺成功。如未成功，將穿刺針退至皮下，調(diào)整穿刺針?lè)较蚧蚪嵌群笤俅芜M(jìn)針，直至穿刺抽出靜脈血。依據(jù)此原理及臨床實(shí)踐，本中心設(shè)計(jì)簡(jiǎn)易定位三角尺，可協(xié)助定位完成穿刺（圖1b、c、d）。若穿刺失敗，則改為鎖骨下靜脈穿刺。穿刺成功的定義:注射器可順暢抽出暗紅色血液，且導(dǎo)線植入靜脈流暢。第一次即可穿刺成功即定義為首次穿刺成功，若3次仍未穿刺成功或?qū)Ыz進(jìn)入不暢、不能穿到腋靜脈則定義為穿刺失敗。詳細(xì)定位方法及手術(shù)步驟見圖1。

圖1 體表直角三角形定位法引導(dǎo)腋靜脈穿刺及測(cè)量示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)資料均經(jīng)方差齊性和正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示；計(jì)量資料以（±s）表示，兩變量間的相關(guān)性比較應(yīng)用Pearson檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基線資料及血管穿刺情況 382例患者中，年齡（70.4±12.6）歲，男性260例（68.1%）。穿刺成功364例，穿刺成功率為95.3%；首次穿刺成功330例，首次穿刺成功率為86.4%；經(jīng)調(diào)整穿刺針位置及角度后再次穿刺成功34例，兩次及以上穿刺成功率為8.9%；體表直角三角形定位法穿刺未成功的18例（4.7%）患者改用鎖骨下靜脈途徑穿刺成功，穿刺過(guò)程中表現(xiàn)為穿刺針可見回血但導(dǎo)絲送行困難，多次調(diào)整均不能成功送入導(dǎo)絲。

2.2 并發(fā)癥情況 364例使用體表直角三角形定位法穿刺成功的患者中，3例（0.82%）患者誤穿動(dòng)脈，經(jīng)壓迫止血后愈合；2 例（0.55%）患者出現(xiàn)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流后愈合；1例（0.27%）患者因術(shù)前合并使用抗凝藥物發(fā)生囊袋血腫，術(shù)后2周經(jīng)注射器抽吸后愈合；術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 周內(nèi)4 例（1.1%）患者出現(xiàn)電極脫位（包括微脫位），擇期行了起搏器電極重置術(shù)。18例改穿鎖骨下靜脈途徑患者中，1例（5.56%）患者出現(xiàn)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流后愈合；1例（5.56%）患者出現(xiàn)電極微脫落，擇期再次行起搏器電極重置術(shù)。

2.3 穿刺點(diǎn)距鎖骨的垂直距離體表直角三角形定位法穿刺的患者中DE 距離為（4.574±0.543）cm（圖2）。Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，穿刺點(diǎn)距鎖骨的垂直距離（DE）與患者BMI具有相關(guān)性（P＜0.05）（圖3）。

圖2 穿刺點(diǎn)距鎖骨垂直距離散點(diǎn)圖（圖中橫線值4.574cm 為穿刺點(diǎn)距鎖骨垂直距離平均值）

圖3 穿刺點(diǎn)距鎖骨的垂直距離與BMI相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

腋靜脈穿刺途徑因其解剖特點(diǎn)可以避免“鎖骨下擠壓綜合征”、減少血/氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4—5]，是替代鎖骨下靜脈穿刺的重要途徑，逐漸得到心臟電生理醫(yī)生的關(guān)注。腋靜脈第三段為胸小肌上緣及第一肋外側(cè)緣，其長(zhǎng)度為（19.5±4.2）mm，直徑為（12.5±2.7）mm[6]，是腋靜脈理想的穿刺點(diǎn)[7]。

Nichalls[8]最早提出將腋靜脈作為中心靜脈穿刺的入路。經(jīng)過(guò)許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行腋靜脈穿刺的探索[9—10]，多因需要造影劑或X 線、超聲設(shè)備輔助等，不適合臨床推廣。Belott[11]提出腋靜脈盲穿法并改良，此方法由于高成功率引起關(guān)注，但重復(fù)性欠佳，因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都一直進(jìn)行腋靜脈盲穿法的嘗試和研究[12—14]。Mehrotra和Rohit[15]以肌間溝為體表標(biāo)志行腋靜脈盲穿法，此方法成功率高達(dá)100%，但僅20例患者，樣本量小，且該方法用術(shù)者的橫指測(cè)量并固定60°角，忽略了術(shù)者手指粗細(xì)不同及患者體型差異。Jiang等[16]通過(guò)比較淺針與陡針?lè)ㄐ幸胳o脈盲法穿刺，發(fā)現(xiàn)淺針盲法穿刺成功率更高，穿刺和導(dǎo)線植入時(shí)間更短，且將氣胸風(fēng)險(xiǎn)降到最低，有助于反復(fù)進(jìn)行探索性穿刺。但此方法先做囊袋，暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺失敗需改穿對(duì)側(cè)血管時(shí)，需要做皮下隧道。

目前腋靜脈穿刺方法繁多冗雜，沒(méi)有統(tǒng)一推廣技術(shù)方法[3]。本研究以肌間溝、鎖骨和喙突為體表標(biāo)志，重點(diǎn)需確定A、B、C 三點(diǎn)定位（直角三角形三點(diǎn)），A（肌間溝與鎖骨交匯點(diǎn)）、B（鎖骨中內(nèi)1/3點(diǎn)，即原鎖骨下靜脈穿刺定點(diǎn)位置）、C（肌間溝下緣近腋窩頂點(diǎn)前皮皺處），為統(tǒng)一定位方法，本中心設(shè)計(jì)簡(jiǎn)易定位三角尺，可協(xié)助定位完成穿刺。本研究發(fā)現(xiàn)，該方法中穿刺點(diǎn)多位于BC 線上距鎖骨下緣垂直距離（即DE 段距離）在3.5～5.5cm 范圍內(nèi)，且DE距離與BMI有明顯相關(guān)性。由于患者體型差異，穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)和穿刺角度的選擇可稍作調(diào)整，體型肥胖患者DE 距離加大，體型瘦小者DE 距離減小。體表直角三角形定位法總穿刺成功率達(dá)95.3%，與目前國(guó)內(nèi)外研究各穿刺方法成功率相似。據(jù)報(bào)道，心臟植入器械導(dǎo)線植入并發(fā)癥為8% ～12%[17]。本研究使用體表直角三角形定位法穿刺的患者中，共10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，占2.74%，較報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究氣胸發(fā)生率極低（0.55%），這可能與患者年齡大、體型較瘦，胸壁薄，或穿刺角度的方向過(guò)陡等有關(guān)。

本研究中18例患者腋靜脈穿刺失敗的具體情況為，術(shù)中按體表直角三角形定位法定位后穿刺針均能探及到腋靜脈，9例患者負(fù)壓回血不流暢，但導(dǎo)引導(dǎo)絲走行困難，反復(fù)調(diào)整無(wú)效而放棄腋靜脈途徑。另9例患者穿刺針回血通暢，首次送行導(dǎo)引導(dǎo)絲困難，保持原位穿刺點(diǎn)調(diào)整針體角度后反復(fù)嘗試后導(dǎo)絲仍不順暢，同時(shí)穿刺針回血不暢而放棄，再次穿刺腋靜脈不能成功。分析這些患者為均術(shù)前禁食的患者和/或心力衰竭患者利尿治療后致容量不足，穿刺針可順利穿刺到血管壁，由于機(jī)體血容量不足，導(dǎo)致真實(shí)腋靜脈血管腔徑減小，加上壁層血管壁受穿刺針向下壓迫，使導(dǎo)絲送入血管的空間有限致使困難，同時(shí)反復(fù)穿刺針尖及導(dǎo)引導(dǎo)絲反復(fù)刺激內(nèi)皮致血管痙攣收縮，增加了再次成功穿刺的難度。因此，建議起搏器患者避免禁飲禁食，避免過(guò)度利尿致容量不足，同時(shí)建議患者開始手術(shù)時(shí)30 min內(nèi)快速補(bǔ)液100～200 ml液體，擴(kuò)充容量提高中心靜脈壓力，增大穿刺點(diǎn)血管可用體積，提高首次穿刺成功率，穿刺成功后常規(guī)輸液速度維持靜脈通道。其次術(shù)者應(yīng)規(guī)范手術(shù)操作，盡量避免交換導(dǎo)絲時(shí)穿刺針角度改變，致導(dǎo)絲刺激并反復(fù)穿刺致腋靜脈痙攣，增加再次穿刺難度，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，減少手術(shù)失敗及手術(shù)并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。

體表直角三角形定位法引導(dǎo)腋靜脈穿刺的優(yōu)勢(shì):①僅需簡(jiǎn)單體表定位，體表標(biāo)志清晰；②不需要輔助設(shè)備引導(dǎo)，減少患者痛苦及相關(guān)費(fèi)用；③不受患者體位影響，半臥位患者仍可成功穿刺，可用于心力衰竭患者中心靜脈置管術(shù)；④本中心設(shè)計(jì)簡(jiǎn)易定位三角尺，可協(xié)助定位完成穿刺，有利于推廣使用。