李希 張勁林 陳艷紅 趙安全

持續(xù)性房性心律失常是瓣膜病外科手術(shù)后遠(yuǎn)期常見的心律失常，其房性心律失常機(jī)制包括:手術(shù)相關(guān)心房切口、疤痕、自身心房肌病變[1]，外科術(shù)中常常又同時(shí)行Maze術(shù)（Maze-IV）讓其房性心律失常電生理機(jī)制進(jìn)一步復(fù)雜化，增加了心動(dòng)過速激動(dòng)標(biāo)測及消融的難度，常規(guī)三維標(biāo)測結(jié)合拖帶可提高此類心律失常標(biāo)測及消融的成功率[2—3]，然而仍存在許多局限性。面對相對復(fù)雜的瓣膜術(shù)后甚至合并Maze術(shù)后的房性心律失常，本院采用非逐點(diǎn)超高密度標(biāo)測（Rhythmia系統(tǒng)）來進(jìn)行標(biāo)測及消融。筆者就該方法進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2016年11月至2018年12月既往在本院進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)后持續(xù)性房性心律失常患者（排除持續(xù)性心房顫動(dòng)患者），入選病例二尖瓣置換術(shù)均在本院采用房間隔切口手術(shù)途徑，部分病人采用迷宮IV 術(shù)式運(yùn)用單極或雙極消融筆進(jìn)行消融，消融路徑包括:雙側(cè)肺靜脈消融、肺靜脈至左心耳消融線（左心耳結(jié)扎或切除）、二尖瓣峽部消融線、沿界脊上、下腔靜脈連線、下腔靜脈至三尖瓣環(huán)連線。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者手術(shù)前均經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖除外左房血栓。患者服用華法林則于術(shù)前1d停用并改為低分子肝素皮下注射抗凝。術(shù)前停用Ⅰ類抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。所有患者術(shù)前均行心臟增強(qiáng)CT 檢查了解左房及肺靜脈解剖形態(tài)，所有患者術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查測量左房內(nèi)徑（LAD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 心內(nèi)電生理檢查 術(shù)中使用多導(dǎo)電生理儀實(shí)時(shí)記錄患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖及腔內(nèi)電生理圖（GE 多導(dǎo)電生理儀，美國通用電氣公司）。靜脈全身麻醉患者，經(jīng)左鎖骨下靜脈（左鎖骨下靜脈穿刺失敗者經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈）放置10極冠狀靜脈竇導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)股靜脈行房間隔穿刺，穿刺成功后行左房、肺靜脈造影。應(yīng)用Rhythmia三維標(biāo)測系統(tǒng)（波士頓科學(xué)公司美國）進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測。房性心動(dòng)過速（簡稱房速）發(fā)作時(shí)，在可控彎長鞘（Agilis；美國雅培公司）支撐下應(yīng)用Orion多極網(wǎng)籃電極（Orion；波士頓科學(xué)公司）進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測。標(biāo)測系統(tǒng)基于以下原則自行采點(diǎn)標(biāo)測:①心動(dòng)過速周長穩(wěn)定，周長變化在10 ms內(nèi)；②2個(gè)冠狀靜脈竇參考電極之間的相對激動(dòng)時(shí)間差在5 ms內(nèi)；③呼氣相的呼吸門控，閾值設(shè)置為峰G 峰振幅的50%；④導(dǎo)管位置穩(wěn)定在1 mm 以內(nèi)，導(dǎo)管記錄到穩(wěn)定的心電信號持續(xù)時(shí)間至少在75%的心搏間期；⑤電極與心腔表面接觸最大距離≤2 mm。大折返房速定義:折返激動(dòng)圍繞一個(gè)中心障礙區(qū)，且心動(dòng)過速周長可覆蓋整個(gè)心房激動(dòng)時(shí)間的90%以上。如果不存在明顯的中心障礙區(qū)，且在一個(gè)很小的局部區(qū)域（表面直徑＜3 cm）可記錄到覆蓋心動(dòng)過速周長90%以上的電位，同時(shí)心房其余區(qū)域?yàn)殡x心擴(kuò)布傳導(dǎo)時(shí)，定義為局部微折返性房速。

1.4 射頻消融 激動(dòng)標(biāo)測明確房速機(jī)制后，消融靶點(diǎn)為折返環(huán)路的最窄的峽部傳導(dǎo)通道，消融后將原瘢痕與電解剖屏障形成的峽部傳導(dǎo)通道形成線性損傷，從而導(dǎo)致其解剖的傳導(dǎo)阻滯。射頻能量采用頭端3.5 mm 的冷鹽水灌注端導(dǎo)管，設(shè)定功率30～35 W，溫度43℃，鹽水流速17～30 m L/min。射頻消融過程中房速終止轉(zhuǎn)為竇性心律或目標(biāo)房速轉(zhuǎn)為另一種不同的房速定義為目標(biāo)房速的終止。術(shù)后通過心房遞增脈沖起搏刺激至最小起搏周長為200 ms或起搏直至心房組織的局部有效不應(yīng)期進(jìn)行誘發(fā)，證實(shí)房速不能誘發(fā)為手術(shù)終點(diǎn)。若誘發(fā)出不同激動(dòng)順序的心房撲動(dòng)（簡稱房撲）或房速，則繼續(xù)重復(fù)以上步驟進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測及消融，直至心動(dòng)過速不誘發(fā)。術(shù)中若進(jìn)行三尖瓣及二尖瓣峽部的線性消融，則消融后再次通過Orion網(wǎng)籃標(biāo)測電極，在起搏標(biāo)測下驗(yàn)證消融線的雙向傳導(dǎo)阻滯。

1.5 術(shù)后圍手術(shù)期及隨訪 所有患者均于術(shù)后在院進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（最初24～48 h），并口服華法林，維持國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）2～3之間。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪，每次隨訪除了進(jìn)行常規(guī)心電圖及INR 檢測外，每3個(gè)月還需要行24 h動(dòng)態(tài)心電圖或者長時(shí)程單導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖篩查無癥狀房性心律失常及經(jīng)胸心臟彩超評估瓣膜功能。此外，術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月均由經(jīng)驗(yàn)豐富的隨訪者對患者進(jìn)行電話隨訪，入選患者亦被要求在出現(xiàn)心律失常相關(guān)癥狀時(shí)盡量完善心電圖檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 連續(xù)變量以±s表示，采用SAS9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

共有43例患者，其中男性22例，年齡（55±9）歲。左房內(nèi)徑（46.9±5.9）mm，左室射血分?jǐn)?shù)LVEF 0.05±0.07。瓣膜置換（生物或機(jī)械瓣膜）22例，瓣膜置換（生物或機(jī)械瓣膜）+Maze 21例。共標(biāo)測出房性心律失常數(shù)量為50種，其中三尖瓣峽部相關(guān)房撲13例（26%）（圖1），標(biāo)測時(shí)間（13.1±4.2）min，二尖瓣峽部房撲10例（20%）（如圖2），肺靜脈gap相關(guān)房撲11例（22%）（圖3），房間隔切口相關(guān)房撲9 例（18%）（圖4）、右房游離壁切口1 例（2%）（圖5）、心房疤痕相關(guān)4例（8%）（圖5）、局灶房撲2 例（4%）。單一機(jī)制心動(dòng)過速患者28例（56%）。無消融相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中即時(shí)成功率100%，術(shù)后總成功率88%，隨訪（23±11）個(gè)月。術(shù)后5例患者隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并再次行射頻消融術(shù)，復(fù)發(fā)心律失常均與原心律失常機(jī)制不同，均消融成功（仍繼續(xù)隨訪中）。

圖1 圍繞三尖瓣峽部大折返型房撲

圖2 二尖瓣峽部折返性房撲

圖3 肺靜脈gap相關(guān)房撲

圖4 經(jīng)房間隔切口相關(guān)房撲

圖5 疤痕相關(guān)房撲

3 討論

外科術(shù)后持續(xù)性房性心律失常，特別是二尖瓣瓣膜置換術(shù)后患者出現(xiàn)的早期或晚期房性心律失常較為多見，本院入選病例中通過二、三尖瓣峽部大折返型房撲仍占大多數(shù)（23/50），和既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[4—5]，進(jìn)行峽部線性消融并實(shí)現(xiàn)峽部完全雙向傳導(dǎo)阻滯是消融的金標(biāo)準(zhǔn)[6—7]，目前臨床上多種驗(yàn)證峽部雙向阻滯方法，比如:出現(xiàn)特征性雙電位，消融前后峽部傳導(dǎo)時(shí)間延遲50%以上，差異性起搏、峽部傳導(dǎo)時(shí)間≥130 ms等，但仍然無法直觀的體現(xiàn)消融線的連續(xù)性以及峽部顯著的緩慢傳導(dǎo)[8—9]，本院運(yùn)用Rhythmia系統(tǒng)，通過送入Orion網(wǎng)籃標(biāo)測電極，快速進(jìn)行左右房標(biāo)測出三尖瓣/二尖瓣峽部大折返（圖1），完成峽部線性消融后，通過CS電極或左心耳固定頻率起搏狀態(tài)下，運(yùn)用Orion網(wǎng)籃標(biāo)測電極再次進(jìn)行左房及右房三維電重建，可明確峽部線性消融的連續(xù)性、是否阻滯（圖2），如果消融線沒有完全阻滯，標(biāo)測中可以發(fā)現(xiàn)消融線上的gap位置，并指導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)行g(shù)ap附近局部放電消融，從而完成消融線的雙向阻滯，運(yùn)用超高密度標(biāo)測明顯提高峽部消融的效率及成功率。

除開二尖瓣、三尖瓣峽部大折返性房撲，不連續(xù)的外科手術(shù)切口及外科消融線，也是導(dǎo)致心律失常原因，傳統(tǒng)三維標(biāo)測系統(tǒng)的出現(xiàn)對于此類復(fù)雜心律失常成功率明顯提升[10]，然而在臨床工作然而仍存在許多局限性，比如必須采取逐點(diǎn)標(biāo)測解剖及電位、在標(biāo)測中遇到雙電位、碎裂電位、局部低電壓區(qū)域需人工進(jìn)行逐點(diǎn)校正，心肌出現(xiàn)較多的低電壓、碎裂電位區(qū)時(shí)激動(dòng)標(biāo)測準(zhǔn)確率明顯下降。面對較為復(fù)雜的二尖瓣置換外科術(shù)后甚至合并Maze術(shù)后房撲，本院采用非逐點(diǎn)超高密度標(biāo)測來（Rhythmia系統(tǒng)）進(jìn)行標(biāo)測，快速發(fā)現(xiàn)不連續(xù)消融線及切口的緩慢傳導(dǎo)區(qū)內(nèi)的細(xì)小碎裂電位，如不連續(xù)的外科Maze消融線導(dǎo)致的房撲（圖3）及外科切口的gap（圖4），并且可以精確消融緩慢傳導(dǎo)區(qū)域，從而成功終止心動(dòng)過速。

由于風(fēng)濕性心臟病患者，心房不同程度纖維化，導(dǎo)致局部自身疤痕形成，也是持續(xù)性房性心律失常形成的機(jī)制之一，如圖5所示。

雖然超高密度標(biāo)測系統(tǒng)能給復(fù)雜的二尖瓣瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性房性心律失常的標(biāo)測帶來極大的便利，但是術(shù)前了解外科手術(shù)的術(shù)式也是同樣重要，因?yàn)椴煌男呐K中心在同一手術(shù)其手術(shù)方式存在差異，比如本院外科行二尖瓣置換術(shù)式，通常采用經(jīng)房間隔途徑，故術(shù)后出現(xiàn)房間隔切口相關(guān)房性心律失常（如圖4）占比較多（9/50），這對術(shù)中心律失常機(jī)制的判斷也起到一定提示作用。

對于外科換瓣術(shù)后，甚至同時(shí)合并外科Maze術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)性房性心律失常，其致心律失常機(jī)制復(fù)雜，相對于傳統(tǒng)三維標(biāo)測系統(tǒng)，運(yùn)用超高密度標(biāo)測（Rhythmia系統(tǒng)）所提供的超高密度激動(dòng)標(biāo)測圖和高分辨率、高清晰的心內(nèi)電圖可快速準(zhǔn)確的標(biāo)測關(guān)鍵峽部和局部最早區(qū)域，實(shí)現(xiàn)易標(biāo)測易消融，可以進(jìn)一步提高此類心律失常的成功率。