馬富鑫 李望舟 任盼 趙聰穎 余震

永久性心臟起搏器植入術(shù)是治療嚴(yán)重慢性心律失常的重要手段，其術(shù)后可發(fā)生電極脫位、囊袋血腫、囊袋感染以及起搏器外露等多種并發(fā)癥，其中起搏器外露常存在局部感染、皮膚軟組織菲薄、皮膚破潰進(jìn)行性加重等諸多問題，需積極的外科手段介入才能治愈[1—4]。唐都醫(yī)院燒傷整形科自2013年10月到2018年10月期間，收治18例永久性起搏器外露患者。既往報(bào)道中有部分術(shù)者手術(shù)過程中去除電池及起搏器[1，5—6]，本組患者術(shù)中未做起搏脈沖發(fā)生器與起搏電極導(dǎo)線分離，手術(shù)效果滿意?；仡櫛窘M患者資料特點(diǎn)并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料統(tǒng)計(jì) 回顧本院整形科自2013年10月到2018年10月收治的永久性起搏器外露患者，分別統(tǒng)計(jì)其自起搏器植入術(shù)完成當(dāng)日至起搏器發(fā)生破潰時(shí)間，起搏器破潰的具體部位以及分泌物培養(yǎng)結(jié)果。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)破潰創(chuàng)口分泌物或創(chuàng)緣組織行分泌物培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，術(shù)前每日換藥，碘伏、雙氧水、鹽水充分沖洗創(chuàng)腔并引流。胸部X 線檢查明確起搏器及導(dǎo)絲的位置形態(tài)。

1.3 手術(shù)徹底清創(chuàng) 創(chuàng)口環(huán)境經(jīng)換藥改善后，可于全麻或局麻下手術(shù)，心內(nèi)科醫(yī)師術(shù)中監(jiān)測心功能。碘伏消毒術(shù)區(qū)，碘伏和雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔3次，后根據(jù)患者破潰部位組織感染及失活情況，清除創(chuàng)緣3～5 mm 炎性肉芽組織，同時(shí)徹底清除創(chuàng)腔內(nèi)包裹起搏器的炎性肉芽組織，之后以碘伏滲透紗布包裹起搏器系統(tǒng)20 min，再次以碘伏、雙氧水、鹽水沖洗整個(gè)創(chuàng)腔后消毒并重新鋪巾（圖1B）。

1.4 手術(shù)剝離腔隙并固定 剝離胸大肌和胸小肌之間腔隙，首先以縫線固定導(dǎo)絲于胸大肌與胸小肌之間腔隙內(nèi)（圖1C），起搏脈沖發(fā)生器再固定于導(dǎo)絲淺面，檢查起搏器功能良好后，并再次以縫線固定于胸大肌與胸小肌之間腔隙內(nèi)，留置負(fù)壓引流管后關(guān)閉該腔隙（圖1D）。

圖1 起搏器外露患者手術(shù)流程圖

1.5 關(guān)閉創(chuàng)口并加壓包扎 起搏器向胸大肌下埋入后，皮膚張力得到部分釋放，大部分創(chuàng)口可直接分層關(guān)閉，部分病例皮膚缺損過大時(shí)，可應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移關(guān)閉創(chuàng)口。無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，并以彈力繃帶良好加壓固定。

1.6 術(shù)后處理 根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素，48～72 h根據(jù)引流量拔除引流管，彈力繃帶加壓一周以上。

1.7 隨訪 術(shù)后通過門診復(fù)查或微信照片隨訪18個(gè)月，關(guān)注胸壁皮膚有無紅腫，異常隆起及再次破潰等問題。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 18例患者中，其中男性13例，女性5例，年齡為[71.6±4.7（56～85）]歲。其中7例合并高血壓，3例合并2型糖尿病，另外3例同時(shí)合并高血壓病以及2型糖尿病，余5例否認(rèn)合并糖尿病及高血壓等基礎(chǔ)疾病。

2.2 愈合情況 術(shù)后隨訪18個(gè)月，本組全部Ⅰ期愈合。1例在術(shù)后一年感冒后局部感染，起搏器再次外露，藥敏提示為機(jī)會(huì)致病的表皮葡萄球菌。

2.3 破潰時(shí)間 4例發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，此3例患者自訴術(shù)后局部不同程度腫脹感，術(shù)中可見機(jī)化血腫。1例發(fā)生于術(shù)后8個(gè)月，3例發(fā)生于術(shù)后1到3年，5例發(fā)生于術(shù)后3到8年，5例發(fā)生于8年以上。以上慢性破潰患者平均破潰時(shí)間為（77.9±38.7）月。

2.4 破潰部位 均未見導(dǎo)絲外露，11例位于起搏器外側(cè)，3例位于起搏器上方，2例位于起搏器內(nèi)側(cè)，2例位于起搏器下方。

2.5 細(xì)菌培養(yǎng) 分泌物或炎性組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示8例未培養(yǎng)出細(xì)菌，條件致病菌表皮葡萄球菌3例，異變微球菌1例，致病菌中金黃色葡萄球菌3例，耐藥金黃色葡萄球菌1例，棒狀桿菌2例。

3 討論

起搏器植入術(shù)術(shù)后破潰，有該手術(shù)本身特點(diǎn)，同時(shí)亦和術(shù)者操作密切關(guān)聯(lián)，值得大家深入分析并改進(jìn)手術(shù)。第一，需要安置起搏器患者多為老年人群，其皮膚質(zhì)韌，彈性較差，起搏器通常埋置部位為鎖骨下皮膚薄弱部位；第二，起搏器體積相對(duì)較大，部分起搏器植入時(shí)埋置層次淺，且剝離囊袋較小，局部皮膚張力較大，皮膚受壓血供障礙后破潰，起搏器置于胸大肌下可有效減輕起搏器對(duì)皮膚的壓力；第三，起搏器為異物，起搏器植入術(shù)是高感染風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，在患者抵抗力差時(shí)，更易發(fā)生感染，本組病例中多例機(jī)會(huì)致病菌感染后破潰患者亦可從側(cè)面說明；第四，本組病例中，起搏器外露多發(fā)生在起搏器外上方，考慮為胸大肌運(yùn)動(dòng)后起搏器更易受到向外上方的肌力作用，這與之前其他學(xué)者報(bào)道的破潰部位分布有所不同[6]，值得研究者們進(jìn)一步觀察，同時(shí)術(shù)者手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮胸大肌收縮帶來的力學(xué)作用，在起搏器系統(tǒng)外上方應(yīng)加強(qiáng)固定或者置于胸大肌下；第五，部分病例術(shù)后一個(gè)月左右即破潰，多考慮為術(shù)后血腫后繼發(fā)感染破潰，這與患者應(yīng)用抗凝藥物，醫(yī)師術(shù)中擔(dān)心電刺激電凝應(yīng)用受限，未常規(guī)放置引流，僅僅沙袋加壓不確切等諸多因素有關(guān)。病例回顧后筆者認(rèn)為起搏器植入醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者血腫風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者甚至全部患者留置負(fù)壓引流管并以彈力繃帶確切加壓包扎，可明顯降低血腫進(jìn)而降低血腫后繼發(fā)感染破潰的風(fēng)險(xiǎn)；第六，部分患者細(xì)菌培養(yǎng)為條件致病菌，因此應(yīng)做好患方教育，當(dāng)患者感冒或其他急慢性病抵抗力降低時(shí)患方應(yīng)格外注意起搏器表面的皮膚清潔，密切關(guān)注起搏器植入部位是否有局部紅腫等感染狀態(tài)。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了起搏器外露的患者，部分醫(yī)師為了徹底消毒起搏器，采取了拆卸起搏脈沖發(fā)生器消毒后再次組裝，但該方案需額外準(zhǔn)備心臟起搏支持方案，在本組患者的治療中，術(shù)中徹底沖洗清創(chuàng)即可達(dá)到治愈的效果，同時(shí)降低手術(shù)難度以及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。在本組病例中起搏導(dǎo)絲置于起搏脈沖發(fā)生器之下未見導(dǎo)絲外露病例，部分文獻(xiàn)中曾報(bào)道有較高比例的起搏器導(dǎo)絲外露患者[7]，因此，起搏導(dǎo)絲固定于起搏脈沖發(fā)生器之下有助于降低起搏導(dǎo)絲外露風(fēng)險(xiǎn)，但是否因此會(huì)增加起搏脈沖發(fā)生器外露風(fēng)險(xiǎn)尚需進(jìn)一步研究。起搏器囊袋破潰的根本原因在于起搏器系統(tǒng)對(duì)皮膚過大的張力以及局部組織感染造成，因此將起搏脈沖發(fā)生器置于胸大肌與胸小肌間隙內(nèi)，可降低起搏器系統(tǒng)對(duì)表面皮膚的壓力，通過徹底清除壞死組織，分層縫合，留置負(fù)壓引流并以彈力繃帶加壓固定，可減少積液積血，消除死腔，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中病例采取局部清創(chuàng)后將起搏脈沖發(fā)生器重新深埋于胸大肌與胸小肌之間取得了良好的療效，但本研究樣本量尚較小，隨訪時(shí)間僅為18個(gè)月，仍有部分局限性。針對(duì)某些局部感染嚴(yán)重、起搏器清創(chuàng)重置后仍然反復(fù)多次外露或者機(jī)體免疫功能障礙合并耐藥菌感染的復(fù)雜病例，仍需要結(jié)合具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?/p>