劉瑞雪 楊桂棠 梁明 孫鳴宇 金志清 丁建 張萍 韓雅玲 王祖祿

特發(fā)性室性心律失常（VAs）多起源于心室流出道，其中右室流出道（RVOT）起源的VAs比例高，導(dǎo)管消融技術(shù)較成熟。隨著心血管影像學(xué)、電生理標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管消融技術(shù)的提高，經(jīng)左室流出道（LVOT）成功消融VAs占整體流出道起源的VAs的比例明顯提高。LVOT 起源的VAs主要位于主動(dòng)脈竇（AS），而AS 又分為左冠竇（LCC）、右冠竇（RCC）和無(wú)冠竇（NCC）。ASVAs多見于LCC，RCC-VAs相對(duì)較少，RCC 鄰近RVOT 間隔側(cè)，兩者的電生理特征較為相似，但仍存在很多細(xì)微差異，筆者以RVOT 偏間隔VAs作對(duì)比，就RCC-VAs的體表心電圖及電生理特征進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取了2014年1月至2019年12月連續(xù)38例于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科行射頻導(dǎo)管消融成功的RCC-VAs患者（RCC 組），按照時(shí)間分層隨機(jī)化分組方法選取38例RVOT 間隔起源VAs（RVOT 組）患者進(jìn)行對(duì)比。其中RCC 組男性16例，女性22例，年齡[48±26（22～74）]歲，RVOT 組男性11 例，女性27 例，年齡[47±28（19～75）]歲。這些患者癥狀均表現(xiàn)為反復(fù)心悸、胸悶伴氣短，抗心律失常藥物治療無(wú)效，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖提示室性早搏總數(shù)大于1萬(wàn)次，術(shù)前停用抗心律失常藥物均大于5個(gè)半衰期，竇性心律（簡(jiǎn)稱竇律）下體表心電圖大致正常。所有患者術(shù)前檢查胸部X線、心電圖及心臟超聲，部分患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查均無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病證據(jù)。

1.2 體表心電圖 胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行以及移行區(qū)指數(shù)定義 當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)R 波與S波比值為0.9～1.1時(shí)，則為R/S移行區(qū)；移行區(qū)所在的導(dǎo)聯(lián)數(shù)即為移行區(qū)積分，如R/S移行導(dǎo)聯(lián)為V3導(dǎo)聯(lián)，則積分為3分，如在V3～V4導(dǎo)聯(lián)之間，則為3.5分；VAs移行區(qū)積分減去竇律移行區(qū)積分為移行區(qū)指數(shù)，若移行區(qū)指數(shù)＞0，則VAs R/S移行晚于竇律R/S移行，移行區(qū)指數(shù)＜0，VAs時(shí)R/S移行早于竇律[1]。

1.3 心內(nèi)電生理檢查及射頻消融 常規(guī)穿刺頸內(nèi)靜脈和股靜脈，放置冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和/或4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至His 束，部分患者僅送入射頻消融（ABL）導(dǎo)管，術(shù)中VAs較少者，靜脈滴注異丙腎上腺素或心室起搏遞增刺激進(jìn)行誘發(fā)，在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO 3）指導(dǎo)下，結(jié)合X 線（于RVOT標(biāo)測(cè)時(shí)，左前斜45°，ABL導(dǎo)管貼近脊柱判斷靶點(diǎn)位于間隔部[2]），心內(nèi)電圖共同確定靶點(diǎn)位置。RCCVAs均于RVOT 偏間隔處先進(jìn)行標(biāo)測(cè)，未標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)或者試放電消融無(wú)效時(shí)，再行逆行主動(dòng)脈途徑或穿刺房間隔途徑（絕大多數(shù)為主動(dòng)脈途徑消融失敗后）于LVOT 進(jìn)行標(biāo)測(cè)，激動(dòng)標(biāo)測(cè)以在腔內(nèi)心電圖上標(biāo)測(cè)到ABL導(dǎo)管雙極標(biāo)測(cè)V 波提前體表心電圖QRS波起點(diǎn)至少20 ms以上，結(jié)合單極標(biāo)測(cè)形態(tài)選擇可能的消融靶點(diǎn)，然后通過(guò)ABL電極進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)，比較其十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波形態(tài)與VAs發(fā)作時(shí)體表心電圖形態(tài)是否相同或相似[3]。消融前所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影或經(jīng)鹽水灌注消融導(dǎo)管在待消融靶點(diǎn)處造影，明確消融點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈關(guān)系，距離至少0.5～1.0 cm 以上者，方可進(jìn)行消融，消融過(guò)程中及結(jié)束后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管位置及體表心電圖ST-T 段變化，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或者體表心電圖ST-T 段改變，立即停止放電。必要時(shí)術(shù)后再次行冠狀動(dòng)脈造影檢查，觀察右冠脈口有無(wú)痙攣或者損傷。消融時(shí)RVOT 常規(guī)采用溫控法放電（55～60 ℃，能量25～40 W），而LVOT 常規(guī)應(yīng)用鹽水灌注模式放電（43～45 ℃，能量25～35 W，鹽水灌注速度17～30 ml/min），如果放電10 s內(nèi)見較多自律性心律或室早明顯減少或者消失，則鞏固放電至90～120 s，否則應(yīng)終止放電并調(diào)整導(dǎo)管位置。消融成功終點(diǎn)為消融有效后開始及20 min后，給予原來(lái)誘發(fā)條件及靜脈滴注異丙腎上腺素后，不能誘發(fā)與消融前形態(tài)一致的VAs，則考慮手術(shù)即刻成功。

1.4 觀察比較內(nèi)容 觀察比較體表心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)形態(tài)；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)振幅；V1導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)及其R波所占QRS波的振幅及時(shí)程；胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行、移行區(qū)指數(shù)在兩組中差異。觀察RCC-VAs消融途徑、RCC-VAs于RVOT 處激動(dòng)標(biāo)測(cè)特點(diǎn)、于RVOT 處消融前后體表心電圖變化、RCC靶點(diǎn)特征，與最早激動(dòng)部位是否一致等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0版本軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 心電圖特征 所有患者竇律下體表QRS波時(shí)限均＜120 ms，無(wú)明顯束支阻滯圖形，RCC 組與RVOT 組VAs 體表QRS 波時(shí)限無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（139±32）ms vs（136±29）ms，P＞0.05]。RCC

組胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行相對(duì)較早，大部分移行在V3導(dǎo)聯(lián)（圖1d、e），共24 例，占63%；移行于V2及V2導(dǎo)聯(lián)以前（圖1a～c）者共10例，占26%；仍有4例移行于V4導(dǎo)聯(lián)（圖1 f），占11%；尚未發(fā)現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)移行于V5導(dǎo)聯(lián)及其以后。而RVOT組胸前導(dǎo)聯(lián)僅有1 例移行于V3導(dǎo)聯(lián)之前，大部分移行于V3及V3導(dǎo)聯(lián)以后。RCC 組移行區(qū)指數(shù)大部分≤0，僅有1 例＞0，RVOT 組大部分≥0，存在5例＜0，RCC-VAs胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行一般早于或等于竇律，RVOT 組相反。RCC 組V1導(dǎo)聯(lián)R 波振幅和時(shí)程占整個(gè)QRS波振幅及時(shí)程百分比均大于RVOT 間隔組（表1）。兩組下壁導(dǎo)聯(lián)即Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)均表現(xiàn)為高振幅R 波，Ⅱ?qū)?lián)振幅，RCC 組明顯高于RVOT 間隔組，而Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)振幅兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。除此之外，RCC組Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以正向波（呈R 型、r型或M 型）為主，共30例，占79%；而RVOT 組Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以正向波為主者僅10例，占26%，大部分表現(xiàn)為低平或負(fù)向波為主圖形。13例RCC 組（尤其為左右竇之間）在V1導(dǎo)聯(lián)起始部可見小頓挫（圖1箭頭所示），占34%。而RVOT 組無(wú)此特點(diǎn)。

圖1 RCC-VAs十二導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波形態(tài)

表1 RCC組與RVOT 組胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖比較

表2 RCC組與RVOT 組心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)振幅比較/m V

2.2 消融成功靶點(diǎn)及導(dǎo)管消融 經(jīng)證實(shí)，RCCVAs于RVOT 標(biāo)測(cè)時(shí)，其最早激動(dòng)點(diǎn)（EAS）均位于中后間隔，且標(biāo)測(cè)到的EAS為一小片區(qū)域（圖2），范圍較彌散，而非單獨(dú)一點(diǎn)，而于RCC 靶點(diǎn)處則可標(biāo)測(cè)到單一明顯提前的靶點(diǎn)，較RVOT EAS提前[（26.27±9.8）ms vs（36.00±11.70）ms，P＜0.05]，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但仍有6 例RVOT EAS處雙極電圖上心室電位（P 電位）提前體表QRS波（P-QRS）時(shí)間大于RCC 消融成功靶點(diǎn)處P-QRS，即EAS與靶點(diǎn)所在位置不一致，EAS位于RVOT 偏間隔處，而靶點(diǎn)位于RCC，余32例EAS 與最終消融部位一致，均位于RCC處。所有RCC-VAs患者靶點(diǎn)處均未標(biāo)測(cè)到His束電位，其中13 例于其靶點(diǎn)圖上可記錄到一個(gè)較為提前且高尖的局部電位（P1電位），占34%，20例可于竇律時(shí)可記錄到晚電位，室性早搏時(shí)發(fā)生電位反轉(zhuǎn)[4—5]（圖3）。38 例中有7 例于RVOT 間隔處消融后心電圖形態(tài)發(fā)生改變，其中3例VAs V1導(dǎo)聯(lián)心電圖形態(tài)由R/S＜1轉(zhuǎn)變?yōu)镽/S＞1（圖4），即V1導(dǎo)聯(lián)R 波所占QRS波的振幅及時(shí)程百分比均增大，S波變小。余4 例體表心電圖形態(tài)僅發(fā)生輕微變化，暫未發(fā)現(xiàn)明確規(guī)律。38例消融成功的RCC-VAs中，33 例為逆行主動(dòng)脈途徑，約占86.8%，其中于RCC 瓣上消融成功的有26例，RCC瓣下消融成功的7 例；5 例逆行主動(dòng)脈途徑RCC 瓣上和瓣下消融失敗后，經(jīng)房間隔穿刺途徑RCC瓣下消融成功（圖5）。

圖2 RC-VAs的電解剖圖

圖3 RCC-VAs心內(nèi)靶點(diǎn)圖

圖4 RCC-VAs于RVOT 消融前后心電圖對(duì)比

圖5 RCC消融影像圖

2.3 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后 所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)心包壓塞、房室傳導(dǎo)阻滯、急性冠狀動(dòng)脈綜合征及腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后停用抗心律失常藥物，與VAs相關(guān)癥狀均消失，隨訪半年均未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 體表心電圖特征分析 對(duì)流出道起源的VAs心電圖的精確定位離不開對(duì)此處解剖學(xué)的充分了解（圖6），主動(dòng)脈瓣環(huán)位于心臟的中心部位，它由三個(gè)瓣葉組成，呈環(huán)形懸于主動(dòng)脈壁上，形成AS，分為L(zhǎng)CC、RCC 和NCC，左、右冠狀動(dòng)脈分別開口于LCC和RCC。RVOT 呈漏斗狀，圍繞LVOT 由右下向左上走形，并于主動(dòng)脈瓣上方延伸為肺動(dòng)脈瓣。RVOT 大部分由肌性組織構(gòu)成，因此RVOT 處VAs較為普遍，而AS本身屬于非肌肉組織，而在半月瓣與主動(dòng)脈壁連接處、相鄰半月瓣之間包繞有心室肌，這些心室肌可延伸到LCC 和RCC 的基部而成為L(zhǎng)VOT 致心律失常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)[6—7]。由于流出道解剖學(xué)特點(diǎn)，下壁導(dǎo)聯(lián)均表現(xiàn)為高大的R波，于主動(dòng)脈瓣-肺動(dòng)脈瓣水平時(shí)，RVOT 位于左前，而LVOT 位于右后，RCC 偏右，因此Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以正向波為主，呈R 型、r型或M 型，且Ⅱ?qū)?lián)振幅高于RVOT 組，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行較早，移行區(qū)指數(shù)≤0（此可減少心臟轉(zhuǎn)位的影響）。RCC緊靠RVOT的后方，其V1導(dǎo)聯(lián)上R 波要更寬、更高，且以上數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于RCC-VAs（尤其LCC 和RCC之間）體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)起始部小頓挫，考慮V1導(dǎo)聯(lián)一般位于主動(dòng)脈根部上方附近，RVOT 與LVOT 的LCC、RCC緊密相連，可能有部分心肌組織相連接，RCC-VAs（尤其LCC 和RCC 之間）可經(jīng)該連接直接激動(dòng)RVOT 和室間隔，而LCC 和RCC之間后方為心包橫竇，無(wú)心肌包繞，因此，激動(dòng)向后除極主動(dòng)脈根部心肌，產(chǎn)生小q波，與此同時(shí)，除極可向前除極激動(dòng)室間隔及RVOT，形成r波，也就是體表心電圖上V1導(dǎo)聯(lián)起始部的小頓挫，最后激動(dòng)其余心肌產(chǎn)生S波[3，8—9]。這一解剖學(xué)特點(diǎn)也可以解釋RCC-VAs于RVOT 偏間隔最早激動(dòng)處放電后，其體表心電圖會(huì)發(fā)生細(xì)微改變這一現(xiàn)象[10—11]。綜上所述，起源于RCC 的VAs有相對(duì)特征性體表心電圖定位，能夠提高術(shù)者對(duì)手術(shù)的判斷，但可能受導(dǎo)聯(lián)位置、體型、心臟轉(zhuǎn)位、心室肥厚等影響，其準(zhǔn)確度及實(shí)用性受到限制[12—14]。

圖6 RVOT 與AS電解剖關(guān)系

3.2 電生理檢查、靶點(diǎn)特征及導(dǎo)管消融 RCC 位于主動(dòng)脈瓣的右前方，室間隔肌部頂端，毗鄰心房和右室，借圓錐韌帶與RVOT 相鄰，故RCC-VAs于RVOT 行激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)，可觀察到RVOT 后間隔處較早，但不同于RVOT-VAs，前者為RVOT 后間隔處一小片范圍激動(dòng)較提前，呈片狀或線狀，范圍較彌散，而無(wú)法標(biāo)測(cè)到較為理想的一點(diǎn)作為靶點(diǎn)，RVOT-VAs與其相反。因此若于RVOT 行激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)，最早激動(dòng)部位位于中后間隔且范圍較彌散時(shí)，應(yīng)考慮為VAs起源于RCC 可能。因此RVOT 標(biāo)測(cè)結(jié)果對(duì)RCC-VAs的預(yù)測(cè)具有一定的指導(dǎo)意義[3]。本文中有6例RVOT 處P-QRS時(shí)間大于RCC 消融成功靶點(diǎn)處P-QRS，即EAS與靶點(diǎn)所在位置不一致，考慮可能與優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路有關(guān)[15—16]，越靠近RCC，其心室肌細(xì)胞越來(lái)越少，而纖維組織越來(lái)多，這種結(jié)構(gòu)可能為優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路提供基礎(chǔ)[8，15—17]，此外，RCC與RVOT 之間通過(guò)圓錐韌帶相連，為兩者之間傳導(dǎo)提供可能，但RCC周圍具體傳導(dǎo)模式尚未完全闡明，需行進(jìn)一步研究。除此之外，于RVOT中后間隔處消融后，V1導(dǎo)聯(lián)心電圖形態(tài)由R/S＜1轉(zhuǎn)變?yōu)镽/S＞1，也應(yīng)考慮VAs起源于RCC 可能。同一起源點(diǎn)可存在兩種或多種傳導(dǎo)路徑或出口，其傳導(dǎo)出口可一部分位于RVOT，于該處消融后，出口方向發(fā)生改變，轉(zhuǎn)向RCC，此時(shí)于RCC 消融可大大提高手術(shù)成功率。RCC 靶點(diǎn)可位于瓣上或者瓣下，但大多數(shù)起源于瓣上，常常逆行主動(dòng)脈途徑行射頻消融，而對(duì)于RCC 瓣下的靶點(diǎn)，導(dǎo)管常常需要反鉤，受瓣葉的影響，導(dǎo)管貼靠不理想或者比較難以到達(dá)，這時(shí)可考慮行房間隔穿刺途徑進(jìn)行消融；對(duì)于瓣上（或瓣下）消融一過(guò)性有效，可繼續(xù)于瓣下（或瓣上）對(duì)應(yīng)處進(jìn)行消融。此外，于RCC進(jìn)行標(biāo)測(cè)時(shí)，要特別注意是否存在His束電位，因?yàn)镽CC后部緊鄰中心纖維體，且左側(cè)His束走形于RCC 與NCC 之間[10，15]，因此RCC 后部或底部?？捎涗浀紿is束電位，但起源于RCC的VAs靶點(diǎn)通常位于RCC的前、上緣[18]，消融損傷His束及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)較小，但仍應(yīng)避免此并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于靶點(diǎn)距離右冠狀動(dòng)脈開口較近者（＜0.5 cm），不適合放電消融，對(duì)于距離冠狀動(dòng)脈0.5～1 cm 的靶點(diǎn)，建議小功率（15～30 W）進(jìn)行試放電消融，且消融過(guò)程中嚴(yán)密觀察消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性，若發(fā)生導(dǎo)管移位、心電圖出現(xiàn)ST 段改變或患者訴胸悶、胸痛，應(yīng)立即停止放電，消融后可再次行冠狀動(dòng)脈造影觀察冠狀動(dòng)脈是否損傷。對(duì)于靶點(diǎn)處記錄到提前且高尖的局部電位時(shí)，可于此處進(jìn)行試消融，可大大提高手術(shù)成功率。最近研究表明，此現(xiàn)象可能與部分患者終末傳導(dǎo)束或者肌袖在此延伸有關(guān)，終末傳導(dǎo)束是被認(rèn)為是胚胎發(fā)育過(guò)程中殘留的傳導(dǎo)系統(tǒng)，為房室傳導(dǎo)束的一部分，位于室間隔肌部頂端與主動(dòng)脈根部連接處，緊貼主動(dòng)脈瓣環(huán)，部分病理學(xué)研究已證實(shí)該傳導(dǎo)束的存在，多項(xiàng)研究均提出終末傳導(dǎo)束可能參與VAs的發(fā)生[19—21]，但這一理論目前尚無(wú)充分的證據(jù)，仍需進(jìn)一步探索。

總之，RCC-VAs有較為特征性的體表心電圖特點(diǎn)，包括Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以正向波（呈R 型、r型或M 型）為主，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行較早，移行區(qū)指數(shù)≤0，V1導(dǎo)聯(lián)R 波所占QRS波的振幅及時(shí)程百分比較大，左右竇之間起源的VAs，V1導(dǎo)聯(lián)起始部可見小頓挫。在RVOT 行電解剖標(biāo)測(cè)中，若最早激動(dòng)部位位于中后間隔，范圍較大且彌散，或放電消融后心電圖形態(tài)出口發(fā)生改變者，均應(yīng)考慮于RCC處行進(jìn)一步標(biāo)測(cè)，若于RCC 可記錄到提前且高尖的局部電位，則可大大提高手術(shù)成功率。結(jié)合體表心電圖定位、電解剖標(biāo)測(cè)結(jié)果及冠狀動(dòng)脈或消融部位局部造影，將大大提高RCC-VAs的手術(shù)效率、成功率和安全性，降低并發(fā)癥。

本研究的局限性 關(guān)于靶點(diǎn)與RCC 的關(guān)系僅分為瓣上、瓣下兩組，但靶點(diǎn)與RCC的具體關(guān)系，及RCC不同部位電生理特征未行進(jìn)一步分析討論。