■ 劉英梅 畢春梅 許 濤 賴秋菊

2021年初，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，提出醫(yī)院成本核算應(yīng)當(dāng)滿足內(nèi)部和外部管理需求，包括成本控制、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、績(jī)效評(píng)價(jià)等。A醫(yī)院是北京地區(qū)一所大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，下設(shè)70個(gè)臨床科室、11個(gè)醫(yī)技科室、95個(gè)護(hù)理單元（組），集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健等功能為一體。A醫(yī)院“十四五”規(guī)劃提出要形成以科室成本為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算、合理控制醫(yī)療成本的目標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)科室成本核算，逐步健全包括科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本的成本核算體系，為管理提供數(shù)據(jù)支撐。在醫(yī)院規(guī)劃的指引下，A醫(yī)院以《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》等國(guó)家政策文件為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室成本核算系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)和完善，對(duì)原有數(shù)據(jù)流程進(jìn)行了全面梳理和改造，對(duì)科室成本核算的業(yè)務(wù)追溯與管理應(yīng)用進(jìn)行探索。

1 實(shí)施方案與過(guò)程

1.1 信息集成

1．1．1 由線性數(shù)據(jù)流升級(jí)為網(wǎng)狀數(shù)據(jù)流[1]。A醫(yī)院原有的成本核算系統(tǒng)完全按醫(yī)院財(cái)務(wù)制度要求，僅基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)和會(huì)計(jì)核算結(jié)果產(chǎn)出數(shù)據(jù)（圖1），沒(méi)有和前端的業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息鏈接，即成本核算結(jié)果完全依賴于會(huì)計(jì)核算結(jié)果，且成本核算結(jié)果與管理需求結(jié)合甚少。

圖1 成本核算系統(tǒng)線性數(shù)據(jù)流

根據(jù)國(guó)家政策文件要求，結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際，A醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了科室成本核算數(shù)據(jù)治理工作[2]，思路如下：在醫(yī)院的管理目標(biāo)下，梳理成本核算辦法，與醫(yī)務(wù)處、信息部、人事處、護(hù)理部、運(yùn)營(yíng)辦溝通、討論，確定科室成本核算辦法，協(xié)同信息部搭建成本核算與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的鏈接，在信息集成的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的追溯[3]（圖2）。

圖2 成本核算系統(tǒng)網(wǎng)狀數(shù)據(jù)流

1．1．2 搭建信息平臺(tái)。首先，梳理科室成本核算單元、成本項(xiàng)目名稱與編碼，梳理各項(xiàng)數(shù)據(jù)的來(lái)源業(yè)務(wù)系統(tǒng)。其次，在梳理后的業(yè)務(wù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，搭建各系統(tǒng)與科室成本核算系統(tǒng)間的關(guān)系。目前，成本核算系統(tǒng)集成了會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、薪資系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、耗材的SPD系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等五大業(yè)務(wù)系統(tǒng)，完成了11種關(guān)系的映射（圖3）。每一業(yè)務(wù)系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系至少涉及兩種，一種是系統(tǒng)之間最小核算單元的對(duì)應(yīng)，一種是系統(tǒng)間數(shù)據(jù)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)。每一種關(guān)系的準(zhǔn)確與否都會(huì)影響核算結(jié)果的準(zhǔn)確性，也會(huì)影響數(shù)據(jù)追溯的結(jié)果。因此，這一步是實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)追溯的基礎(chǔ)，也是業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合的關(guān)鍵[4]。

圖3 成本核算系統(tǒng)與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的映射關(guān)系

1.2 業(yè)務(wù)追溯

在程序設(shè)計(jì)中，著重體現(xiàn)和突出了“管理成本”概念。在原來(lái)“財(cái)務(wù)成本”基礎(chǔ)上核算的結(jié)果，不能充分和準(zhǔn)確反映科室的成本，也不能完全用于管理決策支撐。在成本核算報(bào)表設(shè)計(jì)中，除了編制系統(tǒng)內(nèi)自帶的基于制度要求產(chǎn)出的以財(cái)務(wù)核算結(jié)果為準(zhǔn)的成本核算報(bào)表外，還要實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)追溯、推動(dòng)管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

1．2．1 醫(yī)療收入的業(yè)務(wù)追溯。在科室收入數(shù)據(jù)管理方面，可通過(guò)成本核算系統(tǒng)生成收入明細(xì)追溯表。此表可向前延伸查詢到HIS系統(tǒng)內(nèi)的明細(xì)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)按收費(fèi)項(xiàng)目名稱、收費(fèi)項(xiàng)目編碼、收費(fèi)類別、收入來(lái)源（門診/住院）等進(jìn)行模糊查詢。

1．2．2 人力成本的業(yè)務(wù)追溯。在科室人力成本數(shù)據(jù)管理方面，可通過(guò)成本核算系統(tǒng)生成人力成本數(shù)據(jù)明細(xì)追溯表。此表可向前延伸查詢來(lái)自薪資系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)內(nèi)的人力成本明細(xì)數(shù)據(jù)，可按人員名稱、人力成本項(xiàng)目進(jìn)行分類匯總查詢。

1．2．3 衛(wèi)生材料成本的業(yè)務(wù)追溯。在科室衛(wèi)生材料成本數(shù)據(jù)管理方面，可通過(guò)系統(tǒng)生成衛(wèi)生材料成本數(shù)據(jù)明細(xì)追溯表。此表可向前延伸查詢來(lái)自耗材SPD物流系統(tǒng)內(nèi)的衛(wèi)生材料成本明細(xì)數(shù)據(jù)，可實(shí)現(xiàn)按物資分類名稱（衛(wèi)生材料/植入介入材料/器械等）、物資編碼、物資名稱及收費(fèi)性質(zhì)（是/否/打包收費(fèi)）進(jìn)行分類匯總查詢。

1．2．4 藥品成本的業(yè)務(wù)追溯。科室藥品成本數(shù)據(jù)管理方面，通過(guò)系統(tǒng)可生成藥品成本數(shù)據(jù)明細(xì)追溯表。此表可向前延伸查詢來(lái)自HIS系統(tǒng)內(nèi)的藥品成本明細(xì)數(shù)據(jù)，可實(shí)現(xiàn)按藥品編碼、藥品名稱、藥品分類（西藥/中成藥/中草藥）查詢。

1．2．5 其他成本的業(yè)務(wù)追溯?？剖移渌杀緮?shù)據(jù)管理方面，通過(guò)系統(tǒng)可生成其他成本數(shù)據(jù)明細(xì)追溯表。此表可向前延伸查詢來(lái)自財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)內(nèi)報(bào)銷的以及物資系統(tǒng)內(nèi)領(lǐng)用發(fā)生的成本明細(xì)數(shù)據(jù)。

1.3 與醫(yī)院管理目標(biāo)相結(jié)合

1．3．1 體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)分開管理特點(diǎn)，通過(guò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)護(hù)理成本與科室成本的對(duì)應(yīng)。A醫(yī)院從2016年起，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)分開管理，護(hù)理人員由護(hù)理部垂直管理。但在實(shí)際工作中存在多科共用護(hù)理組的現(xiàn)象，而護(hù)理組成本是科室直接成本中的必要組成部分，缺少這部分會(huì)導(dǎo)致科室直接成本核算不準(zhǔn)確，間接影響門診診次和床日成本的準(zhǔn)確性。A醫(yī)院財(cái)務(wù)處與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處商定按每科開放床位比例分?jǐn)傆?jì)入相應(yīng)占用共用護(hù)理組資源的臨床科室（圖4），形成科室完整的直接成本。

圖4 護(hù)理組分?jǐn)倕?shù)及對(duì)應(yīng)關(guān)系設(shè)置示例

1．3．2 運(yùn)用PDCA穩(wěn)步推進(jìn)科室成本數(shù)據(jù)治理與應(yīng)用。A醫(yī)院財(cái)務(wù)處運(yùn)用PDCA循環(huán)按照科室分類和成本范圍兩個(gè)維度，按照臨床科室主要直接成本、醫(yī)技科室直接成本、護(hù)理成本、醫(yī)技分?jǐn)偝杀镜捻樞蛑鸩酵七M(jìn)和夯實(shí)科室成本核算數(shù)據(jù)的管理和應(yīng)用。A醫(yī)院財(cái)務(wù)處對(duì)70個(gè)臨床科室和11個(gè)醫(yī)技科室進(jìn)行了系統(tǒng)、集中的科室成本培訓(xùn)和數(shù)據(jù)展示，對(duì)反饋的問(wèn)題進(jìn)行分類匯總、及時(shí)修正，并將修正后的數(shù)據(jù)結(jié)果再次反饋給相應(yīng)科室。

（1）精細(xì)化醫(yī)技成本分?jǐn)倕?shù)，夯實(shí)科室全成本核算基礎(chǔ)。將醫(yī)技科室成本向臨床科室分?jǐn)偟膮?shù)由收支配比改為采用臨床科室使用醫(yī)技科室服務(wù)形成的收入占比，分?jǐn)偤笮纬砷T診、住院臨床科室全成本。例如，放射診斷科按放射收入占比分?jǐn)?，病理科按化?yàn)收入占比分?jǐn)偅中g(shù)麻醉科按手術(shù)收入和麻醉收入占比分?jǐn)偟?。這樣使科室全成本核算結(jié)果更精準(zhǔn)，更能反映實(shí)際資源的消耗。（2）財(cái)務(wù)處與臨床互動(dòng)，促進(jìn)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)融合。以成本核算的產(chǎn)出結(jié)果為基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)處加強(qiáng)臨床科室藥品、耗材等成本結(jié)構(gòu)分析與反饋，為臨床科室管理決策提供更多參考和建議。

2 實(shí)踐成效

在經(jīng)過(guò)分步、分批推進(jìn)后，經(jīng)過(guò)與人事處、運(yùn)營(yíng)辦、醫(yī)務(wù)處等部門討論，可以將科室成本核算產(chǎn)出的結(jié)果用于醫(yī)院管理決策。

2.1 支持運(yùn)營(yíng)

按月提供臨床醫(yī)技科室、特色醫(yī)療技術(shù)的收入、直接成本、結(jié)余數(shù)據(jù)，以及季度及年度臨床醫(yī)技科室績(jī)效考核指標(biāo)（藥占比、耗占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗）數(shù)據(jù)，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)決策提供數(shù)據(jù)支持。

2.2 服務(wù)臨床

按月向臨床科室推送收入、主要直接成本的追蹤數(shù)據(jù)明細(xì)及藥占比、耗占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗指標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)重點(diǎn)科室的收支進(jìn)行分析，并從財(cái)務(wù)管理和成本角度給出合理建議。

2.3 部門聯(lián)動(dòng)

與相關(guān)部門協(xié)同討論成本核算辦法及核算結(jié)果，討論科室成本核算結(jié)果的管理應(yīng)用范圍和方向；對(duì)臨床科室和醫(yī)技科室進(jìn)行定期訪談跟蹤，了解臨床管理需求。

2.4 指導(dǎo)臨床

以C科為例。以目前成本核算的產(chǎn)出結(jié)果為基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)處分析了DRG支付改革對(duì)C科的影響，并提出未來(lái)可采取的管理建議供C科參考。此外，分析了C科衛(wèi)生材料成本變動(dòng)情況供其決策參考（圖5）。

圖5 C科2020年7月～2021年3月衛(wèi)生材料成本情況

3 結(jié)語(yǔ)

在向臨床、醫(yī)技科室推廣直接成本數(shù)據(jù)后，科室成本管理意識(shí)逐步樹立，主動(dòng)向財(cái)務(wù)處咨詢科室運(yùn)營(yíng)建議，比如怎樣管控成本，應(yīng)該采取什么措施來(lái)應(yīng)對(duì)DRG支付改革對(duì)本科室的影響等。財(cái)務(wù)處在與科室互動(dòng)過(guò)程中了解了科室的管理現(xiàn)狀和需求，使成本核算結(jié)果更能反映醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際資源消耗，逐步建立和健全醫(yī)院成本核算體系，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。