康 意，呂 杰

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病的常見微血管并發(fā)癥，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中30%～40%會罹患DKD。在我國DKD患病率逐年攀升，是導(dǎo)致慢性腎衰竭的重要原因[1]。目前針對DKD的治療并不能完全阻斷其病程，中醫(yī)藥治療在一定程度上可以改善DKD的蛋白尿水平，延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。DKD中醫(yī)屬“消渴病腎病”，歷代醫(yī)家認(rèn)為其病與脾腎密切相關(guān)，治療多以補虛為主[2]。然而隨著生活和診療水平提高，筆者認(rèn)為現(xiàn)代消渴病腎病的病性多是因?qū)嵵绿?，再至虛實夾雜；脾失健運是消渴病腎病發(fā)病和進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；治療上當(dāng)重視“從脾論治”，重在恢復(fù)脾運、脾腎同治、治病求本以期達(dá)到“脾安則腎愈安”。

1 消渴病腎病的發(fā)生與脾密切相關(guān)

1.1 消渴病病機莫不關(guān)乎于脾DKD繼發(fā)于糖尿病，糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》十分強調(diào)脾在消渴病中的發(fā)病機制?！鹅`樞·本臟》曰：“脾脆，善病消癉?！盵3]《素問·奇病論篇》云：“脾癉，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！盵3]《素問·玉機真臟論篇》云：“弗治，肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)發(fā)癉，腹中熱煩心。”[3]脾虛、過食肥甘滯脾、肝木乘脾等都是消渴病發(fā)生的重要原因。吳以嶺院士提綱挈領(lǐng)地指出：“消渴病雖以肺胃腎分上中下三消，但細(xì)究病機莫不關(guān)乎脾?！盵4]

1.2 脾運（胰腺內(nèi)分泌）失調(diào)為消渴病發(fā)生的關(guān)鍵 衷中參西，消渴病與胰腺功能有關(guān)，胰為脾之副臟[5]。脾主運化的生理功能包含兩個部分：脾將飲食水谷轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)，即脾化生精微（簡稱脾化），并將精微物質(zhì)吸收并轉(zhuǎn)輸?shù)饺?，即脾運達(dá)散精（簡稱脾運）。胰腺的外分泌與脾化的功能相對應(yīng)，胰腺的內(nèi)分泌與脾運的功能相似。

食物經(jīng)過胃初步消化為食糜，再經(jīng)過胰腺外分泌產(chǎn)生的消化酶進(jìn)一步分解成小分子物質(zhì)被機體吸收，即是脾助胃消磨腐熟水谷，促進(jìn)飲食水谷轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)的過程（脾化）。胰腺內(nèi)分泌產(chǎn)生的胰島素、胰高血糖素、生長抑素、血管活性腸肽、胰多肽等物質(zhì)，將葡萄糖、氨基酸和脂肪酸等小分子營養(yǎng)物質(zhì)被不同組織細(xì)胞吸收利用及代謝轉(zhuǎn)化的過程，即是脾促進(jìn)精微物質(zhì)轉(zhuǎn)吸收而輸散周身的過程（脾運）。病理上，胰島素分泌和（或）利用缺陷而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，故脾運失調(diào)為消渴病發(fā)生的關(guān)鍵。

1.3 消渴病脾病及腎而發(fā)展為消渴病腎病 《素問·玉機真臟論篇》云：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝”[3]?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗芬嘣疲骸捌⒉t下流乘腎，土克水”[6]。脾受病則傳之于腎。消渴病脾運功能障礙，小分子營養(yǎng)物質(zhì)（精微）未能被組織攝取利用，下流于腎可見糖尿、蛋白尿；長期糖脂代謝紊亂，痰濁膏脂之邪蓄積，濁邪內(nèi)生，脾運不濟，久則聚而成痰，郁而化熱，滯而為瘀，痰、瘀、熱、郁之邪相互搏結(jié)下襲腎絡(luò)，可致腎絡(luò)微型癥瘕形成[7]。因此，消渴病腎病雖病位及腎，然發(fā)生及進(jìn)展實皆與脾相關(guān)。

2 脾散精功能障礙是導(dǎo)致消渴病腎病的始動環(huán)節(jié)

脾散精功能正常，則入胃之水源源而至，達(dá)肺之津續(xù)續(xù)而來[4]，四傍得滋，形骸得養(yǎng)。然而隨著生活方式的改變，現(xiàn)代人的飲食營養(yǎng)攝入過多，加之缺乏鍛煉，使得代謝系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)明顯加重；高糖高脂等食物攝入過多滋害脾胃，脾散精功能障礙，大量飲食水谷雖經(jīng)胃受納腐熟，但脾不能為胃轉(zhuǎn)輸精微，津液無法達(dá)肺而見口干、多飲，水津外流而為尿頻。故張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治消渴方》言：“迨至病累及于脾，致脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也?！盵5]精微無以轉(zhuǎn)輸布散，形體失其濡養(yǎng)，肌肉萎縮而日漸消瘦，即張景岳《類經(jīng)·太陰陽明之異》所言：“胃中水谷之氣化為精微乃得及于四肢也。若脾病則胃氣不行，故各經(jīng)脈道日以衰微，而四肢不為用矣?！盵8]

脾運包含脾氣散精（水谷精微，屬清）和脾運痰濕（糟粕，屬濁）兩個部分。脾散精功能障礙，臨床可見胰島素分泌不足伴胰島素抵抗，糖脂代謝紊亂，精微不歸正化，變生痰濁之邪，進(jìn)而加重脾運痰濕的負(fù)擔(dān)，恰如《素問·六微旨大論篇》所云：“非其位則邪，當(dāng)其位則正，邪則變甚，正則微?！盵3]腎臟病變屬于“絡(luò)病”范疇，腎絡(luò)體蜿蜒細(xì)小，脾散精失職，精微變生的痰濁之邪最易蓄積絡(luò)道，久郁化熱，腎絡(luò)受內(nèi)熱薰蒸，則絡(luò)體擴張脹滿。早期可見濾過灌注增加，微量蛋白尿，隨著病程進(jìn)展，脾運痰濕的功能也下降，濁瘀之邪瘀痹阻絡(luò)道，腎絡(luò)受損，精微大量丟失，臨床可見大量蛋白尿，終至癥積盤踞于腎，“關(guān)門常闔”而見水腫、少尿甚至無尿[9]。故脾散精功能障礙是消渴病腎病發(fā)生的始動環(huán)節(jié)。

3 脾失健運是消渴病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵因素

消渴病日久或治不得法，脾病及腎進(jìn)而導(dǎo)致消渴病腎病的發(fā)生，其病機關(guān)鍵是脾失健運。恰如《古今醫(yī)徹·雜癥》所云：“脾失健運之司，則谷不磨而為脹，甚且清陽不走上竅，濁陰不走下竅，天地閉塞，金不平木，土不制水?！盵10]脾失健運則谷食不消，精微物質(zhì)不能上灌諸竅，充養(yǎng)臟腑四肢，而經(jīng)下竅外泄，糟粕之邪未能經(jīng)下竅排出，濕濁內(nèi)生。

3.1 土不制水，濕濁不運而致水腫《景岳全書·腫脹》曰：“水為至陰，故其本在腎……水惟畏土，故其制在脾?！盵11]脾為太陰濕土，脾失運化之權(quán)，精微不散，物不正化，則生痰生濕，痰濕無化，水邪無制，滲透經(jīng)絡(luò)，流注溪谷，無所不至，可泛濫成腫。《諸病源候論·水病諸候》亦曰：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢肌膚而令周身腫滿。”[12]脾腎虛衰是水腫的基本病機，脾虛不運，水無所制而反克，腎虛氣化無力，水無所主而妄行，則漸致水濕濁毒內(nèi)停。

3.2 土封無力，運之不及而致蛋白尿《雜病源流犀燭·腎病源流》曰：“腎之蟄藏，必藉土封之力”[13]。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變”[3]。蛋白屬水谷精微，脾氣受戧，則腎之封藏失守，固攝失職，再者脾主升清，脾虛則清氣不升濁氣下流，精微漏泄無度而形成蛋白尿?！妒泪t(yī)得效方·脾消》亦曰：“脾消，飲食入腹，如湯澆雪，則隨小便而出，落于混僻溝渠中，皆凝結(jié)如白脂，且可倍食數(shù)食，肌膚日益消瘦?！盵14]脾虛則土封無力，脾運不及，痰濁傷損腎絡(luò)，則精微隨小便外泄。

3.3 脾傳之腎，運化無權(quán)而致癥瘕《素問·玉機真臟論篇》論述五臟疾病傳變：“脾傳之腎，病名曰疝瘕”[3]?！秱摗け婷}法第一》云：“脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流”[15]。消渴病腎病日久，脾運化無權(quán)，正氣虧虛，糟粕之邪外排受限，漸致濁瘀內(nèi)停?！兜は姆āぬ凳吩疲骸白詺獬煞e，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”[16]。痰濁既成，滯而不化，與瘀血最易相互攀援，以致痰瘀膠結(jié)積聚于腎之絡(luò)脈，形成微型癥瘕。《景岳全書·積聚》載：“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”[11]脾虛痰瘀互結(jié)腎絡(luò)為微型癥瘕發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，微型癥瘕隨病情發(fā)展不斷形成，癥瘕一經(jīng)形成又會作為新的致病因素，進(jìn)一步損傷腎體，導(dǎo)致蛋白尿和水腫進(jìn)行性加重。隨著病情進(jìn)展，癥瘕積聚深伏腎絡(luò)，盤踞不去，而成為堅結(jié)不散之痼疾。

4 “從脾論治”是消渴病腎病的治本之法

消渴病腎病發(fā)病基礎(chǔ)關(guān)乎于脾，病程進(jìn)展都與脾密切相關(guān)，臨床治療固然要時刻注意調(diào)脾。《醫(yī)宗必讀·虛勞》云：“夫脾具土德，脾安則土為金母，金實水源。土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。”[17]消渴病腎病以脾病為基礎(chǔ)，久則及腎，從脾論治是其治本之法。脾土得養(yǎng)，則水得所制而自安其位，痰濕得運，可防脾傳腎。研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群的穩(wěn)態(tài)與中醫(yī)“脾”的功能狀態(tài)密切相關(guān)，維持腸道微生物穩(wěn)態(tài)是脾主運化的重要體現(xiàn)[18-19]。調(diào)脾的單味藥及復(fù)方可調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道黏膜免疫和糖脂代謝等功能，減輕全身及胰島局部炎癥，改善胰島抵抗[20-21]，同時可以減少內(nèi)源性毒素的產(chǎn)生，以減輕對腎臟的損害[22]，故從脾論治消渴病腎病切實可行。

4.1 恢復(fù)脾運為治療消渴病腎病首要任務(wù) 《證治匯補·消渴》云：“五臟之精華，悉運乎脾。脾旺則心腎相交，脾健而津液自化?！盵23]脾居中央，為五臟之樞紐，脾氣健運，則水谷之精可和調(diào)五臟、灑陳六腑。脾失健運，雖能食多飲卻無以充養(yǎng)形體?；謴?fù)脾運在消渴病腎病的治療中甚為關(guān)鍵，尤其在早中期首先重視恢復(fù)脾運，水谷精微的轉(zhuǎn)輸與利用正常，則津液可以通五臟、達(dá)六腑，四肢百骸皆得所養(yǎng)，消渴自化，防止病傳變至腎。后期脾病及腎，治療上應(yīng)脾腎并重。《理虛元鑒·治虛三本》云：“脾為百骸之母，腎為生命之根”[24]。脾腎同治，先天濟后天，后天助先天，脾腎相贊以助運化。

4.2 從脾論治，健脾運津，脾安則腎愈安 早期強調(diào)“運脾則津液自生”。消渴病腎病早期多因過食肥甘厚味，辛辣炙煿之品，滯脾化熱，加之情志失調(diào)，肝木乘脾，脾失健運，水谷不化精微，或精微輸布障礙，變生痰濁。內(nèi)熱中滿，熱邪充塞臟腑形廓，而見煩渴多飲，氣津耗傷；內(nèi)熱浸淫腎絡(luò)，可見絡(luò)脈擴張，腎絡(luò)呈現(xiàn)高濾過、高灌注狀態(tài)。病機多為內(nèi)熱滯脾，治以開郁清熱，恢復(fù)脾運，方選大柴胡湯合半夏瀉心湯。大柴胡湯中柴胡、黃芩清解少陽之熱，枳實、大黃等理氣導(dǎo)滯內(nèi)瀉陽明之熱。半夏瀉心湯中半夏、干姜味辛性溫，行走散通，可助脾氣升清，輸布水谷精微；黃芩、黃連，苦寒沉降，可除中焦內(nèi)蘊之濕熱；黨參、大棗、甘草益脾生津，“微苦以清降，微辛以宣通”，斡旋中焦氣機，恢復(fù)脾運。若熱盛傷陰，加石膏、知母、生地黃、玄參；熱毒壅盛，加金銀花、連翹、蒲公英，以期截阻并逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程。

中期主張“健脾升清降濁，運脾化痰行瘀”。脾失健運是消渴病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵因素。脾居中焦，是人體氣機升降之樞紐。脾虛轉(zhuǎn)輸功能受損，水谷精微得不到正常的布散，水液代謝失調(diào)，則泛濫肌表形成水腫；脾虛統(tǒng)攝失司，升清無權(quán)，精微隨之下陷，徑走膀胱，形成蛋白尿。脾失運化，日久痰濁、瘀血內(nèi)停，膠結(jié)腎絡(luò)形成微型癥瘕。腎絡(luò)受損，氣化固澀功能失司，精微外泄，致水腫蛋白尿進(jìn)行性加重。腎臟病理表現(xiàn)為系膜基質(zhì)彌漫增生，腎小球結(jié)節(jié)性硬化，K-W結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥）形成。病機多為脾虛痰瘀，癥瘕擾腎?！耙娖⒅?，知脾傳腎，當(dāng)先固腎”，治以健脾升清，運脾化痰，逐瘀消癥，方選參苓白術(shù)散合腎炎防衰液加減。參苓白術(shù)散中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，行濕化津；山藥、蓮子肉健脾益腎，澀精止遺。腎炎防衰液[25]是王耀獻(xiàn)教授針對腎絡(luò)癥瘕病機制定的基本方。方中黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)；鱉甲、牡蠣、海藻軟堅散結(jié)；熟地黃、熟大黃養(yǎng)陰填精，逐瘀通經(jīng)。全方攻補兼施，共奏消癥散結(jié)、益氣活血之功。兩方合用一方面恢復(fù)脾主運化和主升清的功能，另一方面促進(jìn)癥瘕消散，恢復(fù)腎絡(luò)功能，以期恢復(fù)脾腎功能，延緩病情進(jìn)展。此期臨床表現(xiàn)腎病綜合征，若合并大量蛋白尿，低蛋白血癥則重用黃芪，水腫明顯當(dāng)聯(lián)用當(dāng)歸芍藥散增強活血利水之力。

晚期力求“補脾益腎，消癥散結(jié)”。若病情遷延不愈，正邪交爭日久，脾腎兩虧，正虛邪積，癥積不斷形成，病久深伏腎絡(luò)，絡(luò)脈閉阻，腎體勞衰，氣血陰陽俱傷，濁毒水濕內(nèi)停而成關(guān)格之候。臨床可見腎病綜合征，血肌酐升高，腎功能進(jìn)行性下降，腎臟病理可見彌漫性腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化。病機多為脾腎衰敗，癥瘕積聚。治以溫補脾腎，消癥散結(jié)，方選真武湯合腎炎防衰液，同時配伍蟲類藥物（如水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣）增強活血消癥之力。真武湯中附子溫運脾土，助腎陽以化氣行水；茯苓、白術(shù)健脾燥濕利水；白芍為佐藥，制約附子之燥烈，又利小便而不傷陰。腎炎防衰液以消癥散結(jié)，此期凝痰敗瘀混濁絡(luò)中，腎絡(luò)癥瘕堅固不移，腎絡(luò)閉阻，濁毒內(nèi)生，應(yīng)用一般活血化瘀藥物難以奏效，而蟲類藥性善走竄，靈動迅速，長于入腎絡(luò)以搜邪剔絡(luò)，攻逐邪積?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言水蛭“破瘀血而不傷新血”，“專入血分，于氣分絲毫無損”，又言蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”[8]。故重用蟲類藥以破堅除癥。此期邪實已極，正氣衰微，病情往往難以逆轉(zhuǎn)，更應(yīng)重視顧護脾胃，隨證加減改善癥狀。

5 驗案舉隅

5.1 驗案1患者，女，56歲，2021年7月2日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高7年，泡沫尿1周。糖尿病病史7年，1周前發(fā)現(xiàn)泡沫尿，遂來診?？淘\：口干，偶有口苦，易汗出，乏力，肢體困重，性格急躁，食欲旺盛，嗜辛辣肥膩，偶有腹脹，寐安，尿量正常，時有泡沫，大便一日一行，質(zhì)干；舌紅苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：空腹血糖（FBG）14.5 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）11.2%，尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）139 mg/g。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟?、笃?。中醫(yī)診斷：消渴病腎?。槐孀C：氣郁脾滯，內(nèi)熱中滿。治以開郁清熱，恢復(fù)脾運。方用半夏瀉心湯合大柴胡湯加減。處方：清半夏12 g，黃芩10 g，黃連12 g，干姜3 g，北柴胡14 g，麩炒枳實15 g，酒大黃6 g，連翹12 g，生地黃20 g，玄參20 g，丹參30 g，赤芍12 g。5劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年7月7日。服藥后乏力、口干、口苦較前明顯緩解，性急改善，納可，寐安，泡沫尿減輕，大便質(zhì)偏稀，血糖控制良好；舌紅苔薄黃，脈弦。前方去酒大黃，加蒼術(shù)9 g，改枳實為枳殼。5劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。5劑后復(fù)查ACR 80 mg/g，24 h尿蛋白定量（UTP）0.12 g/24 h。此后定期隨訪，無明顯不適，守方加減。

按語：此案屬糖尿病腎臟?、笃?，患者過食肥膩炙煿之品損傷脾胃，久之滯脾化熱，邪熱耗氣傷陰，故見乏力、口干苦；中滿阻滯，樞機不利，肝氣不舒，故見性急、腹脹；舌紅苔薄黃，脈弦滑，亦為氣郁脾滯，中滿內(nèi)熱的佐證。當(dāng)以開郁清熱、恢復(fù)脾運為法，方用半夏瀉心湯合大柴胡湯加減。方取半夏、干姜之辛性，助脾健運，佐以柴胡助脾升清以散精；黃芩、黃連苦寒清降，與酒大黃、枳實合用，理氣導(dǎo)滯，可內(nèi)泄陽明胃、腸之熱；生地黃、玄參清血分之熱兼養(yǎng)陰液，丹參、赤芍清熱活血，防邪熱與糖毒相合灼傷腎絡(luò)。2診時患者乏力、口干苦明顯減輕，血糖控制良好，泡沫尿減輕；因大便質(zhì)稀，去酒大黃，改枳實為枳殼，以防瀉下過度，加蒼術(shù)，健脾燥濕，助脾散精。隨訪患者諸癥好轉(zhuǎn)，守方隨證加減，療效確切。此期多因肥甘之品滯脾化熱，熱傷氣陰，治療貴在恢復(fù)脾運，運脾則津液自生，腎絡(luò)得滋，防治脾病及腎。若獨用滋補氣陰之品，反易滋膩礙脾，釀生濁邪，隨糖毒下襲腎絡(luò)。

5.2 驗案2患者，男，59歲，2021年12月24日初診。主訴：口干，多飲17年，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高10個月。患者血糖長期控制不佳，3年前尿中泡沫，10個月前因水腫發(fā)現(xiàn)血肌酐（Cr）88 μmol/L，24 h UTP 5.9 g/L，眼底示糖尿病視網(wǎng)膜改變。后復(fù)查Cr逐升至222.3 μmol/L，24 h UTP升至16 g/24 h，白蛋白（ALB）降至22.2 g/L，遂來診。刻診：下肢重度水腫，倦怠乏力，腰膝酸軟，時有頭暈，納差，手足發(fā)麻，眠差入睡困難，夜尿頻，尿中大量泡沫；舌淡暗苔白膩，舌體胖大邊有齒痕，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟?、羝?。中醫(yī)診斷：消渴病腎?。槐孀C：脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)。治以健脾升清，運脾化痰，消癥散結(jié)。方用腎炎防衰液合參苓白術(shù)散加減。處方：黃芪120 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)40 g，茯苓30 g，山藥30 g，海藻30 g，牡蠣30 g，丹參40 g，燙水蛭3 g，土鱉蟲12 g，醋鱉甲12 g，赤芍40 g，土茯苓40 g，熟地黃30 g，澤瀉12 g，遠(yuǎn)志10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年1月7日。復(fù)查24 h UTP 14.3 g，Cr 192.5 μmol/L，ALB 25 g/L；下肢水腫減輕，乏力、腰膝酸軟、納差緩解，手足發(fā)麻減輕，眠好轉(zhuǎn)；舌暗苔白，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉細(xì)。上方黃芪增至150 g，加川芎12 g，水蛭加至6 g，丹參加至60 g，加淫羊藿9 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2022年1月24日。復(fù)查Cr 187μmol/L，ALB 28 g/L；諸癥減輕，時有眠差；舌暗苔薄白根部微黃，脈滑。予2診方黃芪減至120 g，茯苓改為茯神30 g，加酸棗仁30 g。以此方為基礎(chǔ)加減續(xù)服以固療效。

按語：此案屬糖尿病腎臟?、羝冢K腑病位責(zé)之脾腎。患者消渴病日久脾腎兩虛，故見倦怠乏力、腰膝酸軟；濁邪不運，津停瘀阻，見頭暈納差、手足發(fā)麻；脾虛土不制水則水腫，腎失封藏精微外泄，則尿中泡沫；舌淡暗胖大邊有齒痕，苔白膩，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉細(xì)，亦是脾腎兩虛，痰瘀阻絡(luò)的表現(xiàn)。當(dāng)健脾升清，運脾化痰，消癥散結(jié)，方用腎炎防衰液合參苓白術(shù)散加減。方中重用黃芪，佐以茯苓、白術(shù)、山藥大補脾氣，健脾升清，以助脾運，以期提升血清白蛋白；丹參、赤芍活血行瘀；土茯苓、澤瀉降濁利水；土鱉蟲、燙水蛭增強腎炎防衰液通絡(luò)散結(jié)之效，絡(luò)通則痰瘀可除，腎絡(luò)復(fù)通。2診時患者水腫減輕，白蛋白較前輕度提升，尿蛋白減少，增黃芪用量健脾運促進(jìn)精微運化吸收，加川芎、水蛭、丹參增強活血通絡(luò)之力。3診時血肌酐較前下降，諸癥緩解，舌苔微黃，黃芪用量恢復(fù)至120 g，加酸棗仁、茯神以養(yǎng)心安神。守方加減，鞏固療效。此期病機多為濕濁蘊脾，津液不化，痰瘀互結(jié)，微型癥瘕阻滯腎絡(luò)。治療時，知脾病及腎，應(yīng)脾腎同調(diào)，健脾攝精，運脾化痰，消癥散結(jié)，善用蟲類藥物以活血通絡(luò)，標(biāo)本兼治，以截斷病情進(jìn)展。若獨固腎而不運脾，則痰瘀難除，病程進(jìn)展。

6 小 結(jié)

脾胰相關(guān)，胰為脾之副臟，脾的運化功能和胰腺的分泌功能有著密切關(guān)系。脾散精功能障礙，水谷精微不歸正化是消渴病腎病發(fā)病的始動環(huán)節(jié)；脾失健運，脾病及腎，痰濁與瘀血相互攀援，膠結(jié)積聚于腎絡(luò)形成微型癥瘕損傷腎臟，導(dǎo)致消渴病腎病進(jìn)展。臨床治療消渴病腎病時，應(yīng)重視脾在病程中的核心作用，尤其是抓住消渴病腎病早中期的關(guān)鍵時期，恢復(fù)脾運，同時重視消癥散結(jié)，促進(jìn)脾腎功能恢復(fù)，以未病先防、既病防變，脾腎同治，達(dá)到治病求本的目的。