崔晶

[摘要] 目的 探討失效模式與效果分析模型在極低出生體重兒臍靜脈置管中的術(shù)后應用價值。 方法 對江西省宜春市婦幼保健院2018年1月至2020年5月收治的65例極低出生體重患兒相關(guān)資料予以回顧性分析，以2019年3月為界限，2018年1月至2019年3月收治30例患兒接受常規(guī)風險干預，作為常規(guī)組，2019年4月至2020年5月35例患兒接受失效模式與效果分析（FMEA）模型干預，作為FMEA組。比較兩組RPN值與風險優(yōu)先下降率、患兒置管情況與置管風險事件發(fā)生率、干預效果、干預前后體重以及相關(guān)營養(yǎng)指標變化、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 FMEA組置管前準備、置管過程、置管后維護RPN值與常規(guī)組比較風險優(yōu)先下降率分別為70.59%、77.23%、69.79%;FMEA組患兒一次穿刺成功率和置管成功率為91.43%、97.14%，明顯高于常規(guī)組的63.33%、73.33%（P<0.05），F(xiàn)MEA組患兒各種置管風險事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P<0.05）;FMEA組患兒體重恢復至出生標準時間、體重達到2000 g時間、吮吸吞咽形成時間、達至全量腸營養(yǎng)時間、住院時間明顯短于常規(guī)組（P<0.05，P<0.001）;兩組患兒干預后體重增長幅度、身長、頭圍等體重指標，IGF-1及hGH等營養(yǎng)指標水平較治療前顯著上升（P<0.001），F(xiàn)MEA組患兒干預后體重增長幅度、身長、頭圍等體重指標，IGF-1及hGH等營養(yǎng)指標水平明顯高于常規(guī)組（P<0.001）;FMEA組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%，明顯低于常規(guī)組的33.33%（P<0.05）。 結(jié)論 極低出生體重兒臍靜脈置管術(shù)后應用失效模式與效果分析模型可以有效促進患兒發(fā)育，減少置管風險事件以及并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 失效模式與效果分析;極低出生體重兒;臍靜脈置管;干預效果

[中圖分類號] R722? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0024-05

Application value of failure mode and effect analysis model after umbilical venous catheterization in infants with very low birth weight

CUI Jing

Department of Neonatology， Yichun Maternal and Child Health Care Hospital in Jiangxi Province， Yichun? ?336000，China

[Abstract] Objective To explore the application value of failure mode and effect analysis model after umbilical venous catheterization in infants with very low birth weight （VLBW）. Methods The relevant data of 65 cases of VLBW who were admitted to Yichun Maternal and Child Health Care Hospital in Jiangxi Province from January 2018 to May 2020 were retrospectively analyzed. With March 2019 as the boundary， the 30 children who were admitted from January 2018 to March 2019 were treated with conventional risk intervention as the conventional group， and 35 children who were admitted from April 2019 to May 2020 were treated with failure mode and effect analysis （FMEA） model intervention as the FMEA group. The RPN values and risk priority reduction rates， catheterization situations and incidence rates of catheterization risk events， intervention effects， changes in body weight and related nutritional indicators before and after intervention， and complications were compared between the two groups. Results Compared with the RPN values of the conventional group， the risk priority reduction rates of the FMEA group were 70.59%， 77.23% and 69.79% before， preparing/during and after catheterization， respectively. The first-time success rate of puncture and catheterization in the FMEA group （91.43%， 97.14%） were significantly higher than those of 63.33%， 73.33% in the conventional group （P<0.05）. The incidence rates of various catheterization risk events in the FMEA group were significantly lower than those in the conventional group （P<0.05）. The time of weight recovery to birth standard， the time of weight reaching 2000 g， the formation time of sucking and swallowing， the time of reaching full intestinal nutrition and the hospitalization time in the FMEA group were significantly shorter than those in the conventional group （P<0.05， P<0.001）. After the intervention， the weight gain ranges， body lengths， head circumferences and other body weight indexes， as well as the nutritional indexes such as IGF-1 and hGH in the two groups were significantly increased compared with those before treatment （P<0.001）. After intervention， the weight gain range， body length， head circumference， IGF-1， hGH and other nutritional indexes of children in the FMEA group were significantly higher than those in the conventional group （P<0.001）. The incidence rate of complications in the FMEA group （8.57%） was significantly lower than that of 33.33% in the conventional group （P<0.05）. Conclusion The application of failure mode and effect analysis model after umbilical venous catheterization for very low birth weight infants can effectively promote the development of infants and reduce the incidence of catheterization risk events and complications.

[Key words] Failure mode and effect analysis; Very low birth weight children; Umbilical venous catheterization; Intervention effect

產(chǎn)科分娩技術(shù)發(fā)展及新生兒急救科學完善使早產(chǎn)患兒尤其是極低出生體重患兒出生率顯著改善，極低出生體重患兒在救治過程中需要及時建立靜脈通道，并保證其通暢性，便于高滲營養(yǎng)液體及急救相關(guān)藥物及時注入[1]。極低出生體重兒采用臍靜脈置管雖然可以有效保證患兒及時接受輸液治療，糾正患兒極低體重狀態(tài)，但其在置管過程中較易出現(xiàn)感染、靜脈炎等并發(fā)癥，不僅會增加患兒痛苦，還會導致患兒治療效果不佳，增加治療費用[2-3]。臍靜脈置管普遍應用于新生兒救治中，但在應用過程中由置管失敗及并發(fā)癥等所致糾紛可以通過風險干預顯著減少[4]。失效模式與效果分析（failure modeand effects analysis，F(xiàn)MEA）模型經(jīng)由主動風險評估，有效避免風險所致問題發(fā)生，對于減少不安全因素所致風險事件發(fā)生意義重大[5]。目前極低出生體重兒臍靜脈置管干預研究較多，但采用FMEA模型干預研究較少。本研究為明確失效模式與效果分析模型在極低出生體重兒臍靜脈置管中的術(shù)后應用價值，對江西省宜春市婦幼保健院近期FMEA模型干預使用前后臍靜脈置管術(shù)后極低出生體重兒相關(guān)資料予以回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對江西省宜春市婦幼保健院2018年1月至2020年5月收治65例極低出生體重患兒相關(guān)資料予以回顧性分析，納入標準：①極低出生體重患兒;②接受臍靜脈置管者;③各項資料完整者。排除標準：①存在先天性心血管異常者;②并發(fā)皮膚感染性疾病者;③出生后即存在免疫性或代謝性疾病者;④行非臍靜脈置管者;⑤存在臍靜脈置管禁忌證者。以2019年3月為界限，2018年1月至2019年3月收治30例患兒接受常規(guī)風險干預，作為常規(guī)組，2019年4月至2020年5月35例患兒接受FMEA模型干預，作為FMEA組。常規(guī)組男12例，女18例;胎齡27～33周，平均（29.33±0.53）周;出生時體重793.5～1469.5 g，平均（1052.64±103.56）g。FMEA組男15例，女20例;胎齡27～32周，平均（29.45±0.48）周;出生時體重803.5～1423.6 g，平均（1013.22±108.61）g。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準（202002）倫審第（KY0 023）號。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組? 患兒接受常規(guī)風險干預，干預內(nèi)容包括患兒病情監(jiān)護、細節(jié)干預、安全干預，具體為實時監(jiān)測患兒體征，對置管需要使用暖箱、輻射臺依次進行清洗及消毒處理，同時對患兒家屬進行健康宣教。

1.2.2 FMEA組? 患兒接受FMEA模式干預：①建立FMEA團隊：由置管醫(yī)師、護士長以及責任護士形成FMEA團隊，隨后均接受專業(yè)FMEA培訓，隨后對患兒臍靜脈置管進行干預。②干預流程圖制作：團隊成員經(jīng)過討論后制作常規(guī)置管后干預流程圖（圖1），針對每個流程中可能存在失效模式分析其發(fā)生原因及所致結(jié)果，進而計算優(yōu)先風險數(shù)值（risk priority number，RPN），計算公式RPN=S×D×O，其中S顯示失效模式發(fā)生后所致后果嚴重程度，賦分1～10分，分數(shù)越高顯示后果嚴重程度越高，D作為失效檢測發(fā)現(xiàn)難易程度，賦分同樣為1～10分，分數(shù)越高顯示后果越難被發(fā)現(xiàn)或檢測，O則顯示失效模式發(fā)生概率，賦分同樣為1～10分，分數(shù)越高顯示其發(fā)生可能性越高。③基于FMEA干預措施：依據(jù)RPN值制訂患兒臍靜脈置管干預措施，具體置管干預RPN結(jié)果及針對性干預措施見表1。

1.3 觀察指標

比較兩組RPN值與風險優(yōu)先下降率，患兒置管情況與置管風險事件發(fā)生率、干預效果、干預前后體重以及相關(guān)營養(yǎng)指標變化、并發(fā)癥情況。①風險優(yōu)先下降率：風險優(yōu)先下降率評估使用下列公式計算=（FMEA組RPN值-常規(guī)組RPN值）/常規(guī)組RPN值×100%。②置管情況包括一次穿刺成功率、置管成功率及置管風險事件（包括管道脫落、靜脈炎、導管堵塞、導管相關(guān)感染）。③干預效果：體重恢復至出生標準時間、體重達到2000 g時間、吮吸吞咽形成時間、達至全量腸營養(yǎng)時間、住院時間。④體重及相關(guān)營養(yǎng)指標：在患兒干預前后分別測定體重、身長以及頭圍增長幅度，同時在患兒干預前后收集靜脈血，離心后獲得靜脈血清后測定胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）及人生長激素（human growth hormone，hGH）水平，測定采用放射免疫法及對應試劑盒，并按照試劑盒說明書進行操作，試劑盒均購自Elabscience公司。⑤并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、結(jié)腸炎、呼吸窘迫綜合征。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RPN值與風險優(yōu)先下降率比較

FMEA組RPN值與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;FMEA置管前準備、置管過程、置管后維護RPN值與常規(guī)組比較，風險優(yōu)先下降率分別為70.59%、77.23%、69.79%。見表2。

2.2 兩組患兒置管風險事件發(fā)生率比較

FMEA組患兒一次穿刺成功率和置管成功率為91.43%、97.14%，高于常規(guī)組的63.33%、73.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;FMEA組患兒導管脫落、靜脈炎、導管堵塞以及導管相關(guān)感染等置管風險事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒干預效果比較

FMEA組患兒體重恢復至出生標準時間、體重達到2000 g時間、吮吸吞咽形成時間、達至全量腸營養(yǎng)時間、住院時間明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.001）。見表4。

2.4 兩組患兒干預前后體重及相關(guān)營養(yǎng)指標變化比較

兩組患兒干預后體重增長幅度、身長、頭圍等體重指標，IGF-1及hGH等營養(yǎng)指標水平較干預前顯著上升（P<0.001），F(xiàn)MEA組患兒干預后體重增長幅度、身長、頭圍等體重指標，IGF-1及hGH等營養(yǎng)指標水平高于常規(guī)組（P<0.001）。見表5。

2.5 兩組患兒干預后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

FMEA組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%，低于常規(guī)組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

近年來因分娩技術(shù)發(fā)展，極低出生體重兒存活比例增加，但患兒出生后極易發(fā)生神經(jīng)、聽視覺以及智力發(fā)育障礙，因此極低出生體重兒出生后需要接受營養(yǎng)液靜脈輸注治療[7-8]。新生兒出生后臍帶未干，臍血管分布清楚，與外周靜脈比較，臍靜脈管壁厚、管徑粗、置管操作相對簡單，臍靜脈置管即為利用新生兒臍靜脈特性置管方式，導管經(jīng)由臍部殘端置入，導管尖端甚至可以達至下腔靜脈，保證患兒快速形成臍靜脈通路進行輸液治療[9-10]。在實際使用中因為患兒哭鬧不止、躁動不安，導致患兒接受臍靜脈置管及輸液過程中存在一定風險，不僅會影響患兒置管，還會導致患兒輸液效果不佳，因此需要接受相關(guān)風險干預。

FMEA模式為前瞻性風險評估方式，其評估方式為風險評估、原因分析以及干預措施制訂，其應用主要目的為改善持續(xù)干預質(zhì)量[11]。本研究FMEA組通過對前期常規(guī)組患者資料分析發(fā)現(xiàn)，置管前評價與測定不足，穿刺過程無菌操作不嚴格或消毒不到位，導管沖洗、固定等操作不當及最后患兒病情觀察存在問題等是導致患兒置管風險事件發(fā)生的主要原因，并計算RPN值，制訂針對性干預措施。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MEA組患兒導管脫落、靜脈炎、導管堵塞以及導管相關(guān)感染等置管風險事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，F(xiàn)MEA組置管前準備、置管過程、置管后維護RPN值與常規(guī)組比較風險優(yōu)先下降率分別為70.59%、77.23%、69.79%，提示應用FMEA干預模式后臍靜脈置管風險顯著改善。FMEA組患兒醫(yī)護人員在FMEA實施后干預措施主要依據(jù)常規(guī)組風險發(fā)生情況制訂，其中針對置管物品準備、置管物品無菌處理、穿刺操作、X線定位、導管固定、沖管封管等各流程培訓及考核，有效提高了醫(yī)護人員臍靜脈置管業(yè)務(wù)掌握程度[12]，因此FMEA組患兒一次穿刺成功率和置管成功率為91.43%、97.14%，高于常規(guī)組的63.33%、73.33%（P<0.05）。

極低出生體重兒臍靜脈置管主要目的為改善患兒極低體重狀態(tài)，促進患兒發(fā)育。本研究中FMEA組患兒體重恢復至出生標準時間、體重達到2000 g時間、吮吸吞咽形成時間、達至全量腸營養(yǎng)時間、住院時間明顯短于常規(guī)組，同時FMEA組患兒干預后營養(yǎng)指標水平明顯高于常規(guī)組，分析認為FMEA模型干預有效保證患兒一次穿刺及置管成功率，減少置管過程中風險事件發(fā)生率，保證輸液順利，臍靜脈營養(yǎng)輸注促進患兒體重增長，有效縮短患兒住院時間[13-14]。極低出生體重兒出生時體重偏低，身體相關(guān)器官發(fā)育尚不完善，機體免疫系統(tǒng)功能尚不完善，患兒臍靜脈置管雖然可以有效改善患兒體重情況，但因其為侵入性操作，所以患兒容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、結(jié)腸炎、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥[15-16]。本研究中FMEA組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%，明顯低于常規(guī)組的33.33%，提示FMEA模式干預可以有效提高極低出生體重兒臍靜脈置管安全性。Agustín等[17]研究認為，醫(yī)護人員知識及操作水平與臍靜脈置管安全性關(guān)系密切，而FMEA模型干預過程中醫(yī)護人員接受置管過程失效模式相關(guān)流程操作培訓及考核，規(guī)范置管期間步驟，保證醫(yī)護人員各種操作有據(jù)可依，減少操作失誤所致并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，低出生體重兒臍靜脈置管接受FMEA模型可以有效提高患兒置管成功率，減少置管風險事件發(fā)生率及患兒并發(fā)癥發(fā)生率，促進患兒體重增長。

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（收稿日期：2021-03-19）