林蘭梅 艾世輝 張芳芳

[摘要] 目的 探討糖尿病腎病終末期維持血液透析患者長期透析導管發(fā)生感染的危險因素。 方法 選取福州市第一醫(yī)院血液透析中心2019年1月至2020年1月的糖尿病腎病終末期采用帶Cuff長期透析導管維持血液透析患者69例，觀察時間為1年，根據(jù)是否發(fā)生導管相關性感染，分為感染組22例與非感染組47例，收集相關臨床資料與實驗室檢查，采用t檢驗及χ2檢驗對相關資料進行比較分析，列出與感染可能相關的影響因素，采用二分類logistic回歸分析發(fā)生導管相關性感染的危險因素。 結果 兩組性別、年齡、糖尿病病史年限、血紅蛋白、血漿白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組透析月數(shù)、導管內(nèi)血栓形成、透析導管血流量、糖化血紅蛋白、白細胞總數(shù)、C-反應蛋白、D-D二聚體比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。logistic分析顯示，透析月數(shù)、透析血流量、白細胞總數(shù)、C-反應蛋白、糖化血紅蛋白、D-D二聚體是導管感染的危險因素。 結論 透析月齡長、導管功能不良、微炎癥狀態(tài)、長期血糖控制不佳及高凝狀態(tài)均可能增加糖尿病腎病終末期維持血液透析患者的長期導管發(fā)生感染風險。盡早拔除長期導管、做好導管護理、控制微炎癥、管理好血糖、抗凝預防血栓是預防糖尿病腎病血液透析患者導管感染的重要措施。

[關鍵詞] 糖尿病;終末期腎病;血液透析;導管相關性感染

[中圖分類號] R459.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0045-04

Risk factors for long-term catheter infection in maintenance hemodialysis patients with diabetic nephropathy

LIN Lanmei1? ?AI Shihui2? ?ZHANG Fangfang1

1.Department of Endocrinology， Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou? ?350009， China; 2.Department of Nephrology， Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou? ?350009， China

[Abstract] Objective To investigate the possible risk factors for long-term dialysis catheter infection in maintenance hemodialysis patients with end-stage diabetic nephropathy. Methods A total of 69 patients with end-stage diabetic nephropathy who were treated in the Hemodialysis Center of Fuzhou First Hospital from January 2019 to January 2020 and used Cuff long-term dialysis catheters for maintain hemodialysis were selected. The observation time was 1 year. They were divided into the infection group and the non-infection group， with 22 and 47 patients， respectively， according to whether there were catheter-related infections. Relevant clinical data and laboratory tests were collected. T-test and chi-square test were conducted to compare and analyze data. Possible influencing factors related to infection were listed. Binary logistic regression was conducted to analyze the risk factors for catheter-related infections. Results There were no significant differences in gender， age， years of diabetes history， hemoglobin， serum albumin， urea nitrogen， and creatinine between the two groups （P>0.05）. There were significant differences in months of dialysis， intra-catheter thrombosis， dialysis blood， glycated hemoglobin， total white blood cell count， C-reactive protein， and D-D aggregates between the two groups （P<0.05）. logistic analysis showed that months of dialysis， dialysis blood flow， total white blood cell count， C-reactive protein， glycosylated hemoglobin， and D-D aggregates were risk factors for catheter infection. Conclusion Long months of dialysis， poor catheter function， micro-inflammatory state， long-term poor blood glucose control， and hypercoagulable state may increase the risk of long-term catheter infection in maintenance hemodialysis patients with end-stage diabetic nephropathy. Removing long-term catheters as soon as possible， taking care of catheters， controlling micro-inflammation， managing blood sugar， and preventing thrombosis are important measures to prevent catheter infections in hemodialysis patients with diabetic nephropathy.

[Key words] Diabetes; End-stage renal disease; Hemodialysis; Catheter-related infection

慢性腎功能衰竭（chornic rernal failuer，CRF）透析患者感染的發(fā)生率及死亡率均高于一般人群，據(jù)報道，CRF合并感染僅次于心血管并發(fā)癥[1]。而糖尿病患者長期的高血糖狀態(tài)，使其周圍血管明顯硬化，因無法建立動靜脈瘺或內(nèi)瘺成熟周期長、易閉塞、易感染[2]，故長期透析導管是糖尿病腎病患者常用的血液透析通路。然而感染是其最常見的并發(fā)癥，國外曾有報道，感染發(fā)生率為5.4%～23.8%[3]。且多數(shù)終末期腎病患者年齡偏大，身體抵抗力較差，更易出現(xiàn)中心靜脈導管相關性感染[4]，糖尿病是其常見基礎病[5]，其常見類型為血源性感染，占醫(yī)院獲得性血行感染（bloodstream infection，BSI）總比例的 20%～30%[6]。故探討糖尿病腎病終末期血液透析患者應用長期透析導管感染發(fā)生的可能危險因素，在臨床治療、預防、護理、減輕患者經(jīng)濟負擔等方面的工作具有重要的實際價值。本研究對2019年1月至2020年1月福州市第一醫(yī)院血液透析中心入組的糖尿病腎病終末期采用長期導管維持血液透析患者發(fā)生導管相關性感染作一分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

福州市第一醫(yī)院血液透析中心2019年1月至2020年1月入組的糖尿病腎病終末期維持血液透析患者69例，其中右側頸內(nèi)靜脈帶cuff長期透析導管患者65例，左側頸內(nèi)靜脈為4例。納入標準：①18歲<年齡<80歲;②確診為“糖尿病腎病終末期”;③未建立動靜脈內(nèi)瘺者或動靜脈內(nèi)瘺未成熟者或內(nèi)瘺閉塞等;④入院患者規(guī)律透析，每周3次血液透析。排除標準：①不配合觀察者;②長期透析導管應用時間<3個月就以動靜脈內(nèi)瘺建立通路透析者;③實際觀察時間少于半年者;④發(fā)熱者或近3個月機體存在肺部感染、腸道感染、泌尿道感染者;⑤行股靜脈臨時或長期透析導管血液透析者。根據(jù)有無感染，分為感染組22例，男8例，女14例，平均年齡（62.91±5.17）歲;非感染組47例，男20例，女27例，平均年齡（64.47±4.83）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準且患者知情同意。

1.2 植入導管方法

患者均使用巴德帶cuff滌綸套雙腔導管[（國械注進2018345190，型號①5740730、14.5F（4.9 mmOD）×19 cm;②5740760、14.5F（4.9 mmOD）×23 cm]，手術在局麻下進行，采用seldinger技術進行血管穿刺，建立皮下隧道，撕脫型擴張導管置管法留置導管，滌綸套距離皮膚出口2～3 cm。置管完畢后，常規(guī)進行健康宣教，指導患者做好導管的日常健康衛(wèi)生防護，每次使用導管時護士嚴格遵守操作流程、執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生。

1.3觀察指標及評價標準

入選患者的基線資料包括姓名、性別、年齡、糖尿病病史年限、透析月數(shù);外周血血漿白蛋白、血清尿素氮、肌酐;糖化血紅蛋白;白細胞總數(shù)、C-反應蛋白、血紅蛋白;D-D二聚體。入選患者每3個月對導管功能進行評估，包括透析過程中血流量，有無肉眼條狀血栓等。所有觀察對象在禁食、禁飲 8～12 h于入組后次晨采空腹血，排除溶血、乳糜血等不合格標本。血漿白蛋白、血尿素氮、血肌酐、C-反應蛋白水平測定由日本OLYMPUS 公司生產(chǎn)生化儀 OLYMPUS-AU 2700完成。奧迪康AC6601的全自動糖化血紅蛋白檢測儀測定HbA1c。HA-360全自動血細胞分析儀測定外周血白細胞、血紅蛋白等。上海雅吉生物科技有限公司的ELISA試劑盒YS02487B測定D-D二聚體。福州市第一醫(yī)院檢驗科定期參加福建省室間質(zhì)控評比并達標。觀察對象進行研究觀察時間為1年。導管相關性感染的診斷標準：參照《血液透析血管通路技術與臨床應用》[7]制訂：①導管出口感染：導管出口部位表現(xiàn)為局部紅腫、僵硬、滲出，而沒有全身癥狀，血培養(yǎng)陰性。②隧道感染：導管隧道表面皮膚紅、腫、熱、痛，導管皮膚下可出現(xiàn)積膿，導管口可同時出現(xiàn)感染癥狀，流膿或溢液，擠壓導管可使出口部位溢液增加，部分可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。③血源性感染：透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，或透析間期持續(xù)發(fā)熱，血象明顯升高，血培養(yǎng)可為陽性。研究對象出現(xiàn)導管相關性感染后根據(jù)臨床診治原則，予抗感染或更換透析導管，治愈后繼續(xù)完成本研究觀察。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行整理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。列出與感染可能相關的影響因素，采用二分類logistic回歸分析發(fā)生導管相關性感染的獨立危險因素。

2 結果

2.1兩組一般資料比較

69例患者在觀察1年時間內(nèi)發(fā)生感染22例，共17 625導管日，故感染發(fā)生率為1.25/1000導管日。導管出口感染發(fā)生3例，其他均為血源性感染，血培養(yǎng)陽性，無隧道感染病例。兩組一般資料比較見表1。

2.2導管感染的logistic回歸分析

把長期透析導管感染作為二分類因變量，把在感染組與非感染組中差異有統(tǒng)計學意義的透析月數(shù)、導管內(nèi)血栓形成、透析血流量、糖化血紅蛋白、白細胞總數(shù)、C-反應蛋白、D-D 二聚體作為logistic分析的自變量。經(jīng)分析，感染相關危險因素有透析月數(shù)、透析血流量、糖化血紅蛋白、白細胞總數(shù)、CRP、D-D二聚體。見表2。

3 討論

隨著國家經(jīng)濟與社會水平的發(fā)展，糖尿病患者終末期腎病發(fā)生率越來越高。部分糖尿病腎病患者因各種原因無法建立人工動靜脈內(nèi)瘺，故頸內(nèi)靜脈長期透析導管作為其血液透析通路進行治療的患者比例越來越高。長期透析導管在透析過程中常見并發(fā)癥之一為感染。導管感染的發(fā)生會影響透析的效果，導致透析患者住院時間延長[8]，甚至奪走患者的生命。導管相關性感染的發(fā)生因病原菌進入靜脈穿刺處、導管外段或?qū)Ч芪廴舅耓9]，在梁濤等[10]研究中發(fā)現(xiàn)年齡、穿刺部位、穿刺次數(shù)、導管留置時間及糖尿病均為導管相關性感染的危險因素。另外，吳素娟等[11]經(jīng)多因素 logistic 回歸分析，合并基礎疾病特別是糖尿病及插管部位為股靜脈均是血液透析患者導管相關性血流感染的獨立危險因素。故本研究重點探討糖尿病患者群維持透析患者長期透析導管感染的危險因素。本研究設計合理、合法，對使用長期透析導管>3個月的糖尿病腎臟終末期患者發(fā)生導管相關性感染情況進行分析。研究結果表明，69例患者在觀察1年時間內(nèi)發(fā)生感染22例，共17 625導管日，故感染發(fā)生率為1.25/1000導管日，低于國外長期導管相關性感染的發(fā)病率[（2.5～5.5）/1000導管日][12]，其中可能原因：①透析患者規(guī)范每周3次透析，透析相對充分，機體狀態(tài)較好;②透析前嚴格衛(wèi)生、健康宣教，透析時嚴格無菌操作等;③透析入組患者總體年齡比國外入組偏小，存在機體抵抗力較強等可能因素。

本研究發(fā)現(xiàn)感染組與非感染組性別、年齡、糖尿病病史年限、血漿白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示糖尿病透析患者長期透析導管感染的發(fā)生與年齡、性別、糖尿病病史、血生化等各項指標關系不大。而在透析月數(shù)、導管內(nèi)血栓形成、透析導管血流量、糖化血紅蛋白、白細胞總數(shù)、CRP、D-D 二聚體等，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明在糖尿病維持血液透析患者中，導管使用時間越長，發(fā)生感染的風險越高，即感染組的透析月數(shù)明顯高于非感染組，與國內(nèi)相關研究[13-14]一致。本研究在logistic分析中，也提示透析血流量、D-D二聚體水平升高是長期透析導管感染的危險因素。D-D二聚體水平升高常提示機體處于高凝狀態(tài)，易形成血栓;《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》認為導管血流量小于200 ml/min無法達到充分透析即為導管功能不良[15]，從而也容易導致血栓形成，為病原菌生長提供了溫床，導致了導管感染的發(fā)生。

血糖波動是指血糖水平在高值與低值間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，不僅包括短期血糖波動，即日間血糖波動和日內(nèi)血糖波動，還包括長期血糖波動，即糖化血紅蛋白（HbA1c）波動。本研究提示，糖化血紅蛋白升高增加了長期透析導管感染的風險，其可能原因為：①學界普遍認為糖尿病是一種低度炎癥性疾病[16]，糖尿病患者機體可能存在微炎癥狀態(tài);②高血糖和血糖波動時，可以導致組織細胞活性氧產(chǎn)生增多，誘導細胞內(nèi)氧化應激反應，進一步使氧化應激激酶敏感的NF-κB 等多種細胞因子激活，激活炎癥[17];③血糖波動本身可以促進炎性因子的釋放，加重微血管病變。張莉等[18]臨床研究結果顯示，血糖波動可加劇機體炎癥，導致感染發(fā)生。

綜上所述，本研究表明，糖尿病腎病終末期患者長期透析導管感染危險因素很多，包括透析月齡長、導管功能不良、微炎癥狀態(tài)、長期血糖控制不佳及高凝狀態(tài)。故盡早拔除長期導管，做好導管護理、觀察導管功能、盡早干預導管功能不良情況，積極控制微炎癥，管理好血糖、避免血糖波動過大及積極抗凝處理高凝狀態(tài)預防血栓是預防糖尿病腎病血液透析患者導管感染的重要措施，從而減少導管感染的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，減少患者經(jīng)濟負擔，降低患者死亡率，在臨床實踐工作中有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2021-04-20）