聶玲玲，路玉宇，葛衛(wèi)星

南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇南京 211100

感染性休克是近年來臨床上常見的急危重癥之一，患者會出現意識混沌、嘔吐、血壓降低、臟器功能衰竭甚至死亡[1-2]。據資料顯示，ICU 患者中有60%患者為感染性休克[3]。感染性休克具有較高的致死率，預后較差，這樣就加大了治療難度。液體復蘇是臨床上治療該病的常用手段，但在液體復蘇治療過程中患者的容量狀態(tài)和液體反應性會直接影響治療效果[4-5]。有研究顯示，患者容量狀態(tài)及液體反應性可以通過監(jiān)測其下腔靜脈使其更好地反映出來[6]。因此，本文為深入分析床旁超聲測量計算下腔靜脈膨脹指數（inferior vena cava variabil‐ity,dIVC），評估該指標對感染性休克患者的液體復蘇達標情況，特選取2020 年1 月—2022 年2 月南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的83 例感染性休克患者資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的83 例感染性休克患者，按照不同監(jiān)測技術將其分為對照組（n=41）和觀察組（n=42）。對照組男28 例，女13 例；年齡26～93 歲，平均（65.52±7.53）歲；其中15 例為呼吸系統(tǒng)感染，12 例為泌尿系統(tǒng)感染，8 例為血源性感染，6 例為其他感染。觀察組男30 例，女12 例；年齡26～93 歲，平均（64.75±7.19）歲；其中16 例為呼吸系統(tǒng)感染，11 例為泌尿系統(tǒng)感染，9 例為血源性感染，6 例為其他感染。本研究經院醫(yī)學倫理委員會通過并批準，均于規(guī)定時間建立電子檔案，尊重患者隱私權，資料保密處理?；颊呒凹覍僦橥狻?/p>

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合感染性休克的診斷標準[7]，患者因感染引起的全身炎性反應，并出現組織灌注不良；液體復蘇后需要采用血管活性藥物治療；混合靜脈血氧飽和度>70%。

排除標準：嚴重心腦血管功能異常者；慢性腎功能不全、腹腔高壓者；有自主呼吸努力或出現循環(huán)衰竭不能實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者。

1.3 方法

對照組行常規(guī)監(jiān)測，即中心靜脈壓（central ve‐nous pressure，CVP）監(jiān)測：在患者頸內靜脈行中心靜脈置管，通過壓力傳感器將其與PHILIPS 公司生產的MP40 型心電監(jiān)護儀進行鏈接，對患者的各血液動力學指標進行監(jiān)測。觀察組在對照組基礎上行dIVC 監(jiān)測，由重癥超聲培訓后合格的醫(yī)生完成研究的圖像采集工作，并由經驗豐富的主治醫(yī)生審核，避免或減少操作造成的誤差。操作方法如下：全部患者均于入院后24 h 完成檢查，協(xié)助患者平臥位，于劍突下縱切面采用下腔靜脈入右心房開口處遠端2～3 cm、肝靜脈匯入下腔靜脈遠端0.5～1 cm 處為觀測點。使用飛利浦CX50 超聲機，設置相陣探頭的頻率為3.5 Mhz，檢查前妥善連接心電導聯，按照患者的呼吸波形判斷其處于呼氣末或吸氣末的狀態(tài)，dIVC 在吸氣期直徑達到最大值，呼氣期則為最小值。根據M 模式對二者的IVCmax和IVCmin進行測量。容量狀態(tài)及反應性判斷標準[8]如下，①容量狀態(tài)判斷：dIVC<2 cm 提示容量狀態(tài)正?；蛱崾救萘坎蛔恪＂谌萘糠磻栽u估：dIVC=[（IVCmax-IVCmin）／IVCmin]×100%，以18%的dIVC 閾值為臨界點，當dIVC≤18%為容量無反應，dIVC>18%為容量有反應。當患者容量無反應時需將補液速度減緩，再給予患者中心靜脈泵入去甲腎上腺素注射液治療，初始劑量為0.05 μg/（kg·min），隨后根據患者恢復情況來調節(jié)藥量，最大劑量不超過2 μg/（kg·min），持續(xù)治療1 d。

1.4 觀察指標

①血流動力學指標。包括液體復蘇前、復蘇后24 h 的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arte‐rial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pres‐sure，CVP）、去甲腎上腺素介入時間、入液量及復蘇達標率。

②轉歸指標：觀察兩組液體復蘇前、復蘇后24 h 血乳酸水平，乳酸清除率、ICU 入住時間及28 d 病死率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，差異比較進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

觀察組復蘇24 h HR、CVP、入液量均低于對照組，而MAP 則高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且去甲腎上腺素介入時間也短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組24 h 復蘇達標率71.43%（30/42）高于對照組48.78%（20/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.443，P=0.035）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較()

表1 兩組患者血流動力學指標比較()

2.2 兩組患者轉歸指標比較

觀察組復蘇24 h 的血乳酸低于對照組，乳酸清除率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組ICU 入住時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。對照組28 d 病死率為21.95%（9/41），觀察組病死率為16.67%（7/42），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.372,P>0.05）。

表2 兩組患者轉歸指標比較()

表2 兩組患者轉歸指標比較()

3 討論

感染性休克是ICU 常見急危重癥，其特征為血乳酸水平升高、低血壓及組織灌注改變，該病多因病原菌感染而引發(fā)多臟器功能衰竭綜合征，繼而發(fā)展為感染性休克，具有較高病死率，嚴重威脅到患者的生命安全[9-10]。臨床上對于感染性休克的常用治療方法即早期有效的液體復蘇，通過液體復蘇來改善患者組織灌注水平，增加氧輸送及心輸出量[11]。但有研究顯示，若感染性休克患者血流動力學不穩(wěn)定、液體復蘇過負荷或不足均會影響治療效果[12]。因此，對患者容量狀態(tài)和液體反應性進行有效、準確的監(jiān)測至關重要。

有研究指出，當機械通氣VT≥8 mL/kg、SVV>10%、PPV>15% 時可更為準確地預測容量反應性[13]，但需行有創(chuàng)操作和特殊設備才能取得所需指標。近年來，實時監(jiān)測機體心臟、外周動脈血流動力學的床旁超聲被廣泛用于臨床中[14]。下腔靜脈膨脹指數（dIVC）也因具有即時、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點而被用于評估重癥患者的容量狀態(tài)及液體反應性[15]。本研究結果顯示，觀察組復蘇后24 h 的HR、CVP、入液量均低于對照組，而MAP 則高于對照組（P<0.05）；去甲腎上腺素介入時間也短于對照組（P<0.05）；觀察組24 h 復蘇達標率達71.43%。這與湯文杰等[16]發(fā)表的研究結果“液體復蘇24 h，dlVC 組達標率68.5%”相近，證實了本研究結果的可靠性。這就說明，床旁超聲測量計算dIVC 可準確反應感染性休克患者血流動力學變化情況，減少液體入量，提高24 h 復蘇達標率。作為容量血管的下腔靜脈，可通過血管的內徑與管腔塌陷程度來反映機體的容量狀態(tài)。低血容量患者較正常血容量患者的下腔靜脈內徑略小，而容量過負荷的患者其下腔靜脈通常呈固定、擴張狀態(tài)[17]。因此，床旁超聲測量計算dIVC 可更為直觀地反應出患者心臟前負荷，并據此來調節(jié)液體用量。本研究另一結果顯示，觀察組復蘇24 h 血乳酸低于對照組，乳酸清除率高于對照組（P<0.05）；而兩組ICU 入住時間及28 d 病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這就提示了，床旁超聲測量計算dIVC 可更為準確地指導液體復蘇治療，適時介入藥物應對心肌抑制，降低血乳酸水平。dIVC 可更早提示患者容量狀態(tài)，并以此來減少液體用量，同時還能更早判斷出患者心肌抑制狀態(tài)，從而提前使用去甲腎上腺素來增加心排出量，促進需氧部位血管反應性恢復，增加血流量，提高氧利用率，降低血乳酸水平[18]。

綜上所述，床旁超聲測量計算dIVC 可準確反應患者血液動力學變化，減少入液量，適時介入藥物應對心肌抑制，降低血乳酸水平，更為準確地指導液體復蘇治療。