陳武玲，黃慧慧，朱煥金，鞠愛萍

廣州市花都區(qū)婦幼保健院，廣東廣州 510800

乙型肝炎病毒（hepatits B virus,HBV）感染患者在不同階段、不同感染狀態(tài)下的免疫功能紊亂情況不同，由T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫尤為明顯[1-2]。正常孕婦妊娠期間因?yàn)槊庖吣褪軉栴}會(huì)與正常人免疫功能有明顯差異，而HBV 感染是否會(huì)對(duì)孕婦妊娠期間免疫功能產(chǎn)生影響，且是否會(huì)進(jìn)一步影響其妊娠結(jié)局則需要進(jìn)一步研究[3]。T 細(xì)胞亞群作為評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的關(guān)鍵指標(biāo)，CD4+、CD8+及CD4+/CD8+等水平的異?？芍苯臃磻?yīng)機(jī)體細(xì)胞免疫紊亂情況，因此妊娠期內(nèi)監(jiān)測(cè)孕婦T 細(xì)胞水平變化對(duì)免疫狀態(tài)評(píng)估具有一定價(jià)值；乙型肝炎E 抗原陽(yáng)性HBeAg(+)表示乙肝病毒正處活動(dòng)性復(fù)制，傳染性高，孕婦不同HBeAg 狀態(tài)的免疫功能是否存在差異，這對(duì)臨床針對(duì)性治療及提前預(yù)防、改善不良妊娠結(jié)局具有重大意義[4-6]。本研究將2020 年5 月—2021 年3 月于廣州市花都區(qū)婦幼保健院就診的80 例HBV 感染的孕婦納入研究組，分析不同HBeAg 狀態(tài)下孕婦與正常孕婦的T 細(xì)胞亞群水平，并比較其不良妊娠結(jié)局，研究妊娠中晚期HBV 感染孕婦T 細(xì)胞水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院就診的HBV 感染孕婦80 例作為研究組，同時(shí)將研究組孕婦根據(jù)HBeAg 是否陽(yáng)性分為兩組。HBeAg(+)組38 例，年齡21～40 歲，平均（28.39±4.52）歲；HBeAg（-）42例，年齡21～42歲，平均（32.40±4.41）歲。另外同期隨機(jī)選取正常孕婦40 名作為對(duì)照組，年齡22～39 歲，平均（29.23±4.76）歲。3 組孕婦一般資料比較比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組孕婦HBsAg 為陽(yáng)性；②妊娠孕周≥24 周；③入組前連續(xù)2 次肝功能正常；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲、丙、丁、戊肝病毒、梅毒及HIV 感染者；②腫瘤者；③合并其他肝臟病或其他免疫類疾病者；④流產(chǎn)、死胎、瘢痕子宮及不良孕史者；⑤未在本院妊娠的孕婦。

1.3 方法

所有孕婦血清均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集，乙肝兩對(duì)半項(xiàng)目包括乙型肝炎表面抗原（hepatitis B sur‐face antigen，HBsAg）、乙型肝炎表面抗體（anti-HBs，抗HBs）、HBeAg、乙型肝炎E抗體（anti-HBs，抗HBe）、乙型肝炎核心抗體（anti-HBc，抗HBe），使用PHOMO 酶標(biāo)儀，采用酶學(xué)，試劑盒購(gòu)自廈門英科新創(chuàng)；T 細(xì)胞亞群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+檢測(cè)使用美國(guó)BC FASC canton Ⅱ流式細(xì)胞儀自動(dòng)分析儀，采用流式細(xì)胞術(shù)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)BD。所有孕婦生產(chǎn)后，經(jīng)醫(yī)院電子系統(tǒng)收集入組孕婦的妊娠結(jié)局。

1.4 觀察指標(biāo)

T 細(xì)胞亞群水平：收集并比較T 細(xì)胞分化4+（cluster of differentiation 4+,CD4+）、T 細(xì)胞分化8+（cluster of differentiation 8+,CD8+）及CD4+/CD8+等水平。不良妊娠結(jié)局：包括剖宮產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；各指標(biāo)與妊娠結(jié)局的相關(guān)性采用Pearson 分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組孕婦T 細(xì)胞亞群水平比較

HBeAg(+)組孕婦CD4+及CD4+/CD8+比值顯著低于HBeAg(-)組及對(duì)照組，CD8+水平顯著高于HBeAg(-)組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HBeAg(-)組孕婦與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 3 組孕婦T 細(xì)胞亞群水平對(duì)比()

表1 3 組孕婦T 細(xì)胞亞群水平對(duì)比()

2.2 3 組孕婦不良妊娠結(jié)局比較

HBeAg(+)組孕婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著高于HBeAg(-)組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 3 組孕婦不良妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

2.3 相關(guān)性分析

HBeAg(+)組孕婦中CD4+及CD4+/CD8+比值與剖宮產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.416、P=0.017；r=-0.508、P=0.012；r=-0.557、P=0.009；r=-0.436、P=0.015；r=-0.521、P=0.011；r=-0.596、P=0.008），CD8+與剖宮產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)呈正相關(guān)（r=0.398、P=0.027；r=0.413、P=0.017；r=0.482、P=0.013），即剖宮產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)孕婦CD4+及CD4+/CD8+顯著低于自然分娩、無(wú)胎膜早破、足月產(chǎn)婦；CD8+顯著高于自然分娩、無(wú)胎膜早破、足月產(chǎn)婦。

3 討論

孕婦在妊娠期間會(huì)自主降低機(jī)體免疫功能，保護(hù)胎兒免排斥，HBV 感染及進(jìn)展與機(jī)體自身免疫系統(tǒng)密不可分，因此，HBV 感染的孕婦在妊娠期內(nèi)免疫功能紊亂的研究意義重大。由T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞因子在機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)處理上發(fā)揮重要作用，CD4+可通過(guò)其TH 亞群介導(dǎo)出輔助機(jī)體清除病原體的細(xì)胞因子，CD8+中的抑制性T 細(xì)胞發(fā)生變化則會(huì)導(dǎo)致TH 細(xì)胞功能異常，從而影響到機(jī)體CD4+水平變化，CD4+與CD8+互相影響，正常情況下兩者在機(jī)體內(nèi)處于動(dòng)態(tài)平衡，因此臨床通常將CD4+/CD8+作為評(píng)估機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)[7-8]。HBV 感染在自然發(fā)展階段中，對(duì)孕婦自身的免疫和代謝影響有一定差異，尤其是對(duì)長(zhǎng)期處于HBeAg(+)的孕婦來(lái)說(shuō)，HBV 病變活躍，可能加重孕婦體內(nèi)分泌代謝紊亂，最終影響孕婦妊娠結(jié)局[9-10]。因此，對(duì)于HBV感染孕婦，妊娠期內(nèi)關(guān)注其免疫功能并及時(shí)做出臨床對(duì)策具有一定研究?jī)r(jià)值。本研究將研究組的HBV 感染孕婦分為HBeAg(+)、HBeAg(-)，結(jié)果與健康孕婦的對(duì)照組相比，HBeAg(+)孕婦的CD4+顯著降低，CD8+顯著升高，CD4+/CD8+顯著降低（P<0.05），但HBeAg(-)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這表明在HBV 感染孕婦中，HBeAg(+)孕婦的免疫功能紊亂非常明顯，與尼曉鶴等[11]研究結(jié)果類似，其研究對(duì)孕中晚期HBV 感染孕婦及健康孕婦對(duì)比也發(fā)現(xiàn)，HBV 感染組的CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著低于健康孕婦（P<0.05），CD8+則顯著高于健康孕婦（P<0.05）。且陳思宇等[12]研究也表示，HBeAg(+)患者CD4+/CD8+及CD4+水平均低于HBeAg(-)患者，而CD8+則高于HBeAg(-)患者（P<0.05）；考慮HBeAg(+)孕婦其體HBV 病變比HBeAg(-)孕婦更活躍，攻擊機(jī)體肝臟及其他免疫活性組織，導(dǎo)致機(jī)體CD4+細(xì)胞減少，從而影響CD8+的細(xì)胞毒性T 細(xì)胞，進(jìn)而減弱機(jī)體內(nèi)HBV 清除能力。同時(shí)，CD8+的抑制性T 細(xì)胞的增加會(huì)抑制機(jī)體TH 功能，進(jìn)而導(dǎo)致CD4+細(xì)胞減少，最終導(dǎo)致機(jī)體CD4+/CD8+整體下降。

已有研究表示，普通的HBV 感染患者炎性因子表達(dá)與HBeAg(+)具有一定關(guān)聯(lián)[13]。本研究對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)HBeAg(+)孕婦胎膜早破14 例、早產(chǎn)11 例，顯著高于HBeAg(-)孕婦的6 例、4 例以及對(duì)照組的4 例、2 例（P<0.05），與李飛鳳等[14]研究結(jié)果一致，其研究中HBeAg(+)患者早產(chǎn)14 例，顯著高于HBeAg(-)患者（P=0.007），胎膜早破17 例，顯著高于HBeAg(-)患者（P<0.05）；考慮在HBeAg(+)孕婦體內(nèi)，T 細(xì)胞水平異常如CD4+顯著降低，其亞群分泌的炎性因子表達(dá)過(guò)高，這種異常浸潤(rùn)現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致孕婦羊膜細(xì)胞凋亡，胎膜張力下降，孕婦子宮收縮加強(qiáng)，可能引起胎膜早破及早產(chǎn)等不良結(jié)局。且在相關(guān)性分析中，HBeAg(+)孕婦胎膜早破、早產(chǎn)與各T 細(xì)胞水平有顯著相關(guān)性，進(jìn)一步說(shuō)明各T 細(xì)胞對(duì)胎膜早破、早產(chǎn)等不良結(jié)局有顯著影響；另外，本研究中HBeAg(+)孕婦剖宮產(chǎn)率也顯著高于HBeAg(-)孕婦與對(duì)照組孕婦（P<0.05），與陳紅燕等[15]研究結(jié)果一致，其研究中HBeAg(+)孕婦剖宮產(chǎn)數(shù)767 例，顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；且在本研究相關(guān)性分析中，HBeAg(+)剖宮產(chǎn)孕婦各T 細(xì)胞水平與自然分娩孕婦有顯著差異，這可能跟臨床誘導(dǎo)有關(guān)。在此之前已有Meta 分析表示剖宮產(chǎn)是阻隔HBV 母嬰傳播的有效手段，尤其對(duì)于HBeAg(+)孕婦來(lái)說(shuō)，其HBV 母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)更大，甚至是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，而在2021年最新的指南中已經(jīng)對(duì)此結(jié)論提出了新的意見，即不推薦通過(guò)剖宮產(chǎn)來(lái)阻隔HBV 母嬰傳播[17]。不過(guò)即便如此，從臨床表現(xiàn)及家屬選擇上來(lái)看，T 細(xì)胞水平異常嚴(yán)重的孕婦仍然是剖宮產(chǎn)選擇率高的群體[18]。鑒于本研究樣本量少的緣故，尚未開展不良妊娠結(jié)局與HBV 感染孕婦各指標(biāo)的Logistic 分析，因此仍需深入研究以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

綜上所述，HBeAg(+)孕婦妊娠期T 細(xì)胞水平有明顯變化，妊娠期應(yīng)關(guān)注HBeAg(+)孕婦T 細(xì)胞水平變化，可配合針對(duì)性治療來(lái)改善妊娠結(jié)局。