李杰

（四川省樂(lè)山市犍為縣人民醫(yī)院普通外科 四川樂(lè)山 614400）

膽囊結(jié)石是一個(gè)十分普遍并且多發(fā)的病癥。一般而言，超重、血糖高多種因素都可能會(huì)導(dǎo)致膽囊結(jié)石的出現(xiàn)。膽囊結(jié)石患者通常會(huì)有上腹脹痛或絞痛，且反復(fù)發(fā)作，同時(shí)還伴有惡心和嘔吐的癥狀，一般是在過(guò)度勞累和吃油膩的食物過(guò)后發(fā)作，癥狀發(fā)作的時(shí)候可能會(huì)伴隨著發(fā)熱。其間基本沒(méi)有特殊癥狀，或者部分患者有吃飯后上腹有飽脹感、打嗝等癥狀。

針對(duì)膽囊結(jié)石患者，臨床上一般采取保守治療和手術(shù)治療兩種手段。保守治療適用于初次出現(xiàn)病癥、疼痛感不明顯且沒(méi)有手術(shù)意愿的患者，或者是作為需要進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前消炎的準(zhǔn)備，保守治療主要是通過(guò)消炎、抗感染以及控制膽固醇攝入等方式來(lái)進(jìn)行的。而手術(shù)治療則有很多種方式，需要根據(jù)患者的不同指征來(lái)決定采取哪種手術(shù)方式是最有效的[1]。

在這些手術(shù)方式中，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)的應(yīng)用較為廣泛。本院近年來(lái)完成了多例腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)，本研究在本院選取210 例患者作為研究對(duì)象，并將相關(guān)治療報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 材料

本研究選取210 例在我院接受腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)的患者作為研究對(duì)象。其中男性患者118 例，女性患者92 例，平均年齡55 歲，病史1～21 年，均有不同程度的右上腹間歇性疼痛、發(fā)熱和寒戰(zhàn)等癥狀，結(jié)合患者病史以及B 超等檢查結(jié)果，均診斷為不同程度的膽囊結(jié)石或是膽總管結(jié)石。本研究使用回顧分析法對(duì)患者的病情和治療過(guò)程展開(kāi)分析。

1.2 方法

術(shù)前，對(duì)患者行氣管插管，根據(jù)患者自身情況選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，將患者體位擺放至合適位置。如術(shù)中需要將病變膽囊同時(shí)切除，需要先進(jìn)行膽囊管和膽囊動(dòng)脈解剖，在膽囊管遠(yuǎn)端和膽囊血管近端各夾二枚鈦夾，而后再用電凝刀將膽囊血管截?cái)?，然后在逆行砼膜下切除膽囊。助手使用抓鉗將患者胃部或十二指腸固定住，主刀醫(yī)生使用抓鉗將膽總管前壁表面漿膜抓起，而后使用電刀將漿膜與膽總管分離開(kāi)，將膽總管前壁兩厘米處完全暴露在視線中，用長(zhǎng)穿刺針直接穿刺到膽總管。醫(yī)生可以利用直接抽取膽汁或者抽出長(zhǎng)穿刺針針頭見(jiàn)膽汁排出的方法來(lái)直接證實(shí)膽總管，使用電凝鉤輕輕在膽總管預(yù)切開(kāi)處電凝膽總管前臂，可以有效地減少術(shù)中膽總管壁的出血量。使用膽總管切開(kāi)刀，在十二指腸的最前端將膽總管挑開(kāi)，還可通過(guò)抓鉗將膽總管正面壁輕輕抬起，然后利用剪刀將膽總管剪開(kāi)。然后放入膽道鏡，再通過(guò)抓鉗將膽管狹窄鏡頭帶入膽總管，然后再利用膽道狹窄鏡將取石網(wǎng)放置入膽總管，最后逐一取出結(jié)石。

小的結(jié)石只能利用膽道狹窄鏡的取石網(wǎng)從管套內(nèi)提取，而大的結(jié)石則必須放進(jìn)事先放置在腹腔的收集袋內(nèi)。在手術(shù)中，還必須依照膽總管的粗細(xì)以及膽管結(jié)石殘留狀況來(lái)選取最適宜T 管位置，將T 管的短壁修剪為槽溝形狀，T 管的二端則為尖斜邊。同時(shí)為防止膽汁通過(guò)T 管進(jìn)入患者腹腔內(nèi)，必須仔細(xì)縫合膽總管放置T 管處?？p合完畢后，需要確定膽總管是否縫合嚴(yán)密，則可以通過(guò)向T 管注入生理鹽水的方式檢查，觀察周圍是否有生理鹽水漏出，將一小塊白色紗布放置在縫合處，如果紗布顏色變黃，則說(shuō)明縫合不嚴(yán)密。最后在溫氏孔處放置腹腔引流管，將用于放置大結(jié)石的收集袋取出[2-4]。

2 結(jié)果

210 例腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)全部成功，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)為230 分鐘，最短為80 分鐘。術(shù)中造成1 例十二指腸損傷，但是術(shù)中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者出現(xiàn)了腹膜炎的癥狀，而后診斷為十二指腸損傷，行開(kāi)腹治療造瘺后治愈成功。有6 例患者在術(shù)后經(jīng)由腹腔引流管引流出膽汁，由于腹腔殘留結(jié)石而造成引流口膿腫的有1 例，術(shù)后出現(xiàn)膽道結(jié)石的有10 例，而后經(jīng)由T 管膽道鏡取石后成功治愈。

3 討論

3.1 開(kāi)展腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)的必要性

在肝膽外科診治中，膽囊結(jié)石是一個(gè)非常常見(jiàn)的疾病，也是現(xiàn)代人易發(fā)的疾病。根據(jù)相關(guān)的調(diào)查研究表明，在我國(guó)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率為15%，而膽囊結(jié)石的發(fā)病與患者的飲食習(xí)慣等多方面有著非常緊密的關(guān)系，一般來(lái)說(shuō)，女性、肝硬化患者、肥胖人群等更易患膽結(jié)石。

隨著國(guó)內(nèi)壺腹括約肌切開(kāi)取石網(wǎng)取石術(shù)的不斷發(fā)展，大部分患者在經(jīng)過(guò)該術(shù)后，其癥狀都可以得到很好的治愈。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)，又使得大部分的患者不再需要開(kāi)腹手術(shù)，在術(shù)中，通過(guò)取石網(wǎng)取石，不僅可以將病變的膽囊切除掉，還可以將膽總管中的結(jié)石取出，讓患者在術(shù)前術(shù)后都可以不用進(jìn)行十二指腸鏡的探查。目前，國(guó)內(nèi)外都將該手術(shù)作為治療膽囊并膽總管結(jié)石的主要手段。但是部分患者的膽總管結(jié)石體積較大，而取石網(wǎng)張開(kāi)面積有限，同時(shí)也受到膽囊管的限制，使得取石網(wǎng)在面對(duì)巨大結(jié)石或是在面對(duì)膽囊管過(guò)細(xì)、阻塞的患者時(shí)，取石網(wǎng)無(wú)法使用。

因此，針對(duì)這類患者，必須進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)。腹腔鏡是一種非常先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，可以對(duì)腹腔內(nèi)部的各種改變進(jìn)行觀察，進(jìn)而幫助醫(yī)生作出準(zhǔn)確的診斷。這種手術(shù)方式具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于愛(ài)美的女性來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)巨大優(yōu)勢(shì)，術(shù)后的疼痛感也不強(qiáng)。通常來(lái)說(shuō)，大部分的人在手術(shù)之后不需要使用止疼藥。在術(shù)后當(dāng)天患者就可以下床活動(dòng)，第二天可以恢復(fù)正常飲食，3 天左右就可以回家休養(yǎng)，一個(gè)星期左右就能夠進(jìn)行正常的工作和生活，因此在臨床治療膽結(jié)石等疾病的時(shí)候較為常用。

3.2 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)適應(yīng)證的選擇

我國(guó)的臨床手術(shù)治療技術(shù)不斷發(fā)展，為腹腔疾病治療提供了更多的手術(shù)技術(shù)選擇機(jī)會(huì)，利用腹腔鏡手術(shù)治療技術(shù)能夠提升患者治療效果，縮短手術(shù)時(shí)間，增強(qiáng)患者的預(yù)后效果。

從理論上來(lái)看，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)和開(kāi)腹取石在適應(yīng)證上都是相同的，但是就腹腔鏡技術(shù)自身來(lái)看，其本來(lái)就存在一定的局限性。在腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)剛出現(xiàn)的時(shí)候，一些由于膽道手術(shù)史的患者被認(rèn)為是腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)的禁忌癥，但是隨著該手術(shù)的日益成熟，一部分有過(guò)膽道手術(shù)史的患者也逐漸被認(rèn)為可以接受腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)，本院也有過(guò)不少的成功案例。這類有過(guò)膽道手術(shù)史的患者，其肝臟下部以及膽總管附近都存在不同程度的粘連，但是粘連情況并不嚴(yán)重，只需要分離后就可以進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)。

也就是說(shuō)，在明確患者存在膽總管結(jié)石但并未膽管狹窄的情況下，都可以進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)。

3.3 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)的并發(fā)癥

本文中提到的腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)并發(fā)癥，并不包括由于膽囊切除而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，因?yàn)闊o(wú)論何種手術(shù)方式，膽囊切除所導(dǎo)致的并發(fā)癥都是不可避免的。針對(duì)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)所引發(fā)的并發(fā)癥，主要為出血、膽管狹窄、傷口感染、十二指腸損傷等。本次研究中的210 例患者中，有一例患者在術(shù)中出現(xiàn)了十二指腸損傷，其原因?yàn)橹纸?jīng)驗(yàn)不足，在使用抓鉗按壓十二指腸的時(shí)候力度過(guò)大，導(dǎo)致了十二指腸出現(xiàn)損傷，引發(fā)患者在術(shù)后出現(xiàn)了腹膜炎，這例嚴(yán)重并發(fā)癥也給本人帶來(lái)了一定的思考。

所有參與腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、嚴(yán)格的腹腔鏡操作培訓(xùn)，熟練掌握腹腔鏡的操作流程，同時(shí)對(duì)于腹腔鏡并發(fā)癥有一定的認(rèn)識(shí)，知曉預(yù)防此類并發(fā)癥的手段。這樣他們?cè)诓僮鬟^(guò)程中，就會(huì)對(duì)自己的行為進(jìn)行規(guī)范，有目的地避免并發(fā)癥的發(fā)生。此外，針對(duì)上述由手術(shù)中按壓十二指腸過(guò)于用力導(dǎo)致十二指腸損傷的情況，可以額外在抓鉗與十二指腸接觸處放置紗布，可以減少抓鉗對(duì)十二指腸的損傷。

3.4 纖維膽道鏡的選擇和置入途徑

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)取石是需要纖維膽道鏡的支持的，在纖維膽道鏡的幫助下，主刀醫(yī)生才能完成取石等一系列的操作。一般來(lái)說(shuō)，在置入纖維膽道鏡的時(shí)候，可以選擇的途徑有兩種，一是從患者右鎖骨中線肋緣下套管內(nèi)處置入，二則是從患者劍突下套管內(nèi)置入。如果采用第一種方式置管，則可以使用的纖維膽道鏡型號(hào)為P20，其直徑在4.9 毫米以下，套管應(yīng)使用有磁片或翻板套管針，可以便于膽道鏡靈活地在套管內(nèi)移動(dòng)。

3.5 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)的術(shù)后護(hù)理

腹腔手術(shù)完成后，將患者的手術(shù)準(zhǔn)備物品去除，同時(shí)，將患者推送到麻醉恢復(fù)室內(nèi)等待麻醉藥效失效。這個(gè)過(guò)程中護(hù)理人員要保證患者的呼吸通道暢通，對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性護(hù)理，避免因自我控制意識(shí)不強(qiáng)對(duì)自身造成損害。當(dāng)患者在麻醉室恢復(fù)意識(shí)后，將患者推送到病房中，患者回到病房之后，要幫助患者調(diào)整到最正確的體位。

由于術(shù)后麻醉還沒(méi)過(guò)，需要去枕平臥，同時(shí)讓患者的頭偏向一側(cè)，保持6 個(gè)小時(shí)。觀察患者創(chuàng)口情況，禁止患者短期內(nèi)劇烈活動(dòng)。手術(shù)完成后的患者在飲食上需要注意很多事項(xiàng)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在手術(shù)飲食上需要以流質(zhì)食物為主。隨著患者手術(shù)創(chuàng)口逐漸恢復(fù)，可以慢慢地恢復(fù)成正常飲食。

患者出現(xiàn)并發(fā)癥后，需要立即對(duì)患者進(jìn)行疾病治療觀察，提升患者的術(shù)后治療效果。如果患者在術(shù)后出現(xiàn)了傷口感染的情況，那么首先需要觀察傷口是否有滲血的情況，有則需要更換干凈的敷料。并且對(duì)其傷口周圍的情況進(jìn)行持續(xù)的觀察、評(píng)估，如果有腫脹、發(fā)紅等情況，則需匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行處理，嚴(yán)格控制傷口感染的范圍。