1991 年首次報道腹腔鏡肝臟良性腫瘤切除術(shù)，2008年Louisville宣言明確指出腹腔鏡肝切除術(shù)（LH）在Ⅱ、Ⅲ段肝癌有望成為首選術(shù)式。之后，Ⅰ～Ⅷ段腹腔鏡解剖性肝段切除，標(biāo)志著腹腔鏡下解剖性肝段切除技術(shù)的瓶頸已突破。2018年亞太共識會議進(jìn)一步全面描述了如何開展腹腔鏡肝切除術(shù)，并指出腔鏡肝切除手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)類似于開放肝切除術(shù)。2020年國內(nèi)最新腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識對手術(shù)的適應(yīng)癥、技術(shù)要點(diǎn)、操作流程等重要環(huán)節(jié)進(jìn)行了討論和總結(jié)。時至今日，LH在各大醫(yī)療中心已得到廣泛發(fā)展和應(yīng)用。

但是，大多數(shù)LH集中于各大三甲醫(yī)院，基層醫(yī)院開展較少。其實(shí)，不少基層醫(yī)院已經(jīng)具備了開展LH的硬件設(shè)備，許多醫(yī)生也有著豐富的腹腔鏡胃腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，也可以獨(dú)立完成開放性肝切除術(shù)，但是因?yàn)槭中g(shù)思想觀念未能轉(zhuǎn)變、LH解剖理論知識欠缺、LH圍手術(shù)期多學(xué)科合作不緊密以及腹腔鏡技術(shù)水平不足等，使得LH開展例數(shù)較少，進(jìn)展緩慢。本文對LH的術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中技巧以及術(shù)后管理三個方面進(jìn)行闡述，旨在加快LH在基層醫(yī)院的推廣。

預(yù)計(jì)2019年1月份國際油價將繼續(xù)環(huán)比回落?！皽p產(chǎn)聯(lián)盟”自2019年1月份開始實(shí)施減產(chǎn)或?qū)⒔o油價帶來一定支撐，但當(dāng)前投資人對全球經(jīng)濟(jì)增長放緩的擔(dān)憂情緒不斷加深，同時金融市場悲觀情緒濃厚，因此除非有重大利好發(fā)生，否則油價將缺乏上沖的動力。基準(zhǔn)情景下，預(yù)計(jì)2019年1月份布倫特均價在53～57美元/桶，WTI均價在44～48美元/桶。不排除如果1月份產(chǎn)油國減產(chǎn)效果不及預(yù)期，油價進(jìn)一步下跌的可能性。

1 術(shù)前規(guī)劃

1.1 肝臟解剖結(jié)構(gòu)

不少基層醫(yī)院行開放性肝切除術(shù)已積累一定經(jīng)驗(yàn)，對肝外管道解剖結(jié)構(gòu)也有著清晰的認(rèn)識。但是，開展LH還需充分了解肝內(nèi)管道解剖結(jié)構(gòu)，尤其是中肝靜脈的解剖。肝臟根據(jù)Couinaud分段法分為八段，各段均有Glisson系統(tǒng)的一個分支供血，而各段之間的肝靜脈則引流相鄰肝段的回血。肝靜脈包括左、中、右3支主肝靜脈，其走行區(qū)所形成的縱形切面將肝臟分隔成4個部分，包括左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉。其中，中肝靜脈口徑約0.8～1.6 cm，起始段位于門脈左支矢狀部前方約1 cm，多數(shù)回流左內(nèi)葉（IVa段+IVb段）大部分血流以及右前葉（V段+VIII段）左半部分靜脈血，部分可回流右前葉大部分靜脈血（圖1）。

李吉林在小學(xué)語文的教學(xué)領(lǐng)域提出 “運(yùn)用情境教學(xué)，培養(yǎng)審美能力”的理念。文學(xué)藝術(shù)與音樂藝術(shù)是一脈相承的，兒童鋼琴的學(xué)習(xí)也是以培養(yǎng)審美能力為主旨的。所以，情境教學(xué)的理念和方法可以移用于兒童鋼琴教學(xué)中。

1.2 選擇合適的病例

根據(jù)腫瘤位置和切除范圍可以將LH難度分為3個級別：Ⅰ級為直徑較小、位置表淺、靠近肝臟邊緣且位于Ⅳ段/Ⅴ段/Ⅵ段的病灶切除以及肝臟左外葉切除；Ⅱ級為左半肝或右半肝切除；Ⅲ級為解剖性肝段及亞肝段的切除。患者術(shù)前需全面評估全身情況、肝臟儲備功能以及目標(biāo)病灶等。常規(guī)應(yīng)用超聲、增強(qiáng)CT以及MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行肝臟病灶的評估。近年來，基于CT/MRI檢查的三維重建技術(shù)可全面立體顯示肝臟病灶及肝內(nèi)脈管系統(tǒng)，基層醫(yī)院在進(jìn)行腹腔鏡半肝切除術(shù)時可借助該技術(shù)虛擬仿真手術(shù)，規(guī)劃合理手術(shù)路徑（圖2）。肝臟儲備功能的評估主要包括肝功能Child-Pugh評分、肝切除安全限量和ICG R15，并據(jù)此綜合量化評估肝臟體積。部分基層醫(yī)院尚無法進(jìn)行ICG R15的檢測，可把握原則上無肝硬化患者剩余肝臟體積>30%，肝硬化患者剩余肝臟體積>40%，肝功能Child-Pugh C級禁忌手術(shù)，B級術(shù)前需盡可能改善為A級?？傊线m病例的選擇對于基層醫(yī)院開展LH非常重要，建議優(yōu)先選擇全身情況較好、肝儲備功能較好、肝臟管道無明顯變異的病例，從風(fēng)險相對較小的I級難度開始，在技術(shù)熟練后逐漸開展Ⅱ級難度手術(shù)。

2.5.3 出肝血流的處理 出肝血流包括第二肝門和第三肝門，術(shù)中涉及左、中、右肝靜脈和肝短靜脈的處理。第二肝門各肝靜脈之間在肝上緣存在間隙，可用電凝鉤或超聲刀小心分離出肝靜脈根部暴露間隙便于后續(xù)操作（圖12）。離斷肝實(shí)質(zhì)接近第二肝門時，可用Endo-GIA完整切斷左肝或右肝靜脈。對于第三肝門的處理，因?yàn)椴僮骺臻g狹小，主刀需與助手密切配合，助手將肝臟抬起暴露肝后間隙，擴(kuò)大操作空間，主刀沿下腔靜脈前壁解剖肝短靜脈，用超聲刀從下往上逐一分離顯露肝短靜脈根部，在靠近下腔靜脈側(cè)予home-lock夾或鈦夾雙重夾閉并離斷（圖13）。

2 術(shù)中技巧

2.1 體位和Trocar布局

2.5.2 區(qū)域入肝血流控制 基層醫(yī)院在進(jìn)行腹腔鏡半肝切除術(shù)時，可采用區(qū)域血流阻斷法，解剖出預(yù)切側(cè)半肝肝動脈及門靜脈并阻斷。在使用該方法時，必須充分了解肝門解剖，用超聲刀和分離鉗配合逐步解剖肝門，謹(jǐn)慎游離肝門周圍組織，顯露左右入肝血管。先在肝十二指腸韌帶中分離出肝固有動脈，沿著肝固有動脈逐漸向上分離出左右肝動脈，用直角鉗鈍性分離，充分顯露肝動脈后，再用home-lock夾雙重夾閉阻斷（圖9），切斷時應(yīng)盡量遠(yuǎn)離保留側(cè)血管夾。當(dāng)積累一定經(jīng)驗(yàn)后，可直接解剖游離出左右肝動脈。我們建議在處理門靜脈左支時，先離斷左肝動脈，便可觀察到后方門靜脈左支，用超聲刀切割周邊組織，再用直角鉗和分離鉗鈍性分離門靜脈左支，顯露后繞線結(jié)扎（圖10）。處理門靜脈右支時，可先不用離斷右肝動脈，提拉膽囊管，在膽囊管后方用超聲刀小心分離疏松組織，暴露門靜脈右支，然后繞線結(jié)扎（圖11）。待切肝接近結(jié)束時使用Endo-GIA離斷門靜脈。阻斷肝動脈及門靜脈分支后可見肝臟表面明顯的缺血線，用電凝棒標(biāo)記并作為切肝平面。

2.2 控制術(shù)中低中心靜脈壓

2.5.1 全肝入肝血流控制 全肝入肝血流阻斷是LH中最常用的技術(shù)。通常情況下，術(shù)中留置預(yù)阻斷帶控制第一肝門，達(dá)到控制創(chuàng)面出血的目的。目前，臨床上有著各類不同的阻斷器械，如導(dǎo)尿管、無菌手套圈、棉帶、自制肝門阻斷器等，通過拉緊并壓迫肝十二指腸韌帶，術(shù)中間斷性控制入肝血流。我們在肝十二指腸韌帶下方將無菌手套圈穿過纏繞第一肝門，將其作為預(yù)阻斷帶（圖8）。一般肝臟單次阻斷時間最長不超過15 min，間隔5 min以上，術(shù)中可多次間歇性阻斷，對肝臟功能影響不大。其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡便易行，無需解剖分離第一肝門，入肝血流可完全阻斷，適用于各類肝臟手術(shù)。

2.3 肝臟懸吊牽拉技術(shù)

相比于三甲醫(yī)院，大部分基層醫(yī)院可能只有超聲刀作為斷肝工具。超聲刀通過將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能超聲頻率使刀頭進(jìn)行機(jī)械振蕩，從而凝固閉合血管。超聲刀斷肝的使用技巧包括：（1）刀頭需與切割平面保持一條線，采用翻書式逐層切肝；（2）肝臟表面淺層肝實(shí)質(zhì)由于缺乏較大管道，超聲刀可稍大口夾閉肝實(shí)質(zhì)直接離斷；（3）使用過程中超聲刀需保障合適的切割容量，利用前端1/3～2/3小口蠶食，小步慢行，“考古挖掘式”小心顯露肝內(nèi)管道；（4）離斷至深部肝實(shí)質(zhì)時，術(shù)者需預(yù)先判斷出重要管道的出現(xiàn)，靈活運(yùn)用超聲刀精確解剖處理肝內(nèi)管道；（5）在精確處理管道時可小口鉗夾管道周圍肝實(shí)質(zhì)并向兩側(cè)推移顯露部分脈管，再使用直角鉗鈍性分離擴(kuò)大暴露后進(jìn)行下一步處理。Endo-GIA可在切割肝實(shí)質(zhì)的同時有效閉合肝內(nèi)管道，主要用于切斷肝蒂或肝靜脈。此外，還有Habib 4X、CUSA、LigaSure血管閉合系統(tǒng)、百克鉗、氬氣刀、水刀等斷肝器械，但尚未超聲刀普及。為提高基層醫(yī)院開展LH的安全性，熟練掌握超聲刀的應(yīng)用技巧具有重要意義。

2.4 超聲刀使用技術(shù)

LH術(shù)中有效的肝臟懸吊牽拉技術(shù)能給手術(shù)帶來極大的幫助。由于腫瘤的位置問題，超聲刀斷肝時往往無法與切割平面保持同一直線。為此，術(shù)者可使用橡皮筋協(xié)助牽拉肝臟使刀頭與斷肝平面保持同一方向，還可以調(diào)節(jié)牽拉橡皮筋力度暴露切肝術(shù)野，進(jìn)行翻書式切肝（圖6）。目前，LH術(shù)中懸吊技術(shù)多種多樣，包括Belghiti的繞肝提拉法、“陳氏雙懸吊法”、Arantius韌帶懸吊法、改良靜脈懸吊法等。我們常使用導(dǎo)尿管作為懸吊牽拉帶，通過牽拉及調(diào)節(jié)顯露手術(shù)操作區(qū)域。在腹腔鏡局部肝切除術(shù)中若遇到切肝迷路，可利用導(dǎo)尿管懸吊牽拉將病灶與保留側(cè)肝臟分開，暴露操作空間，重新找回切肝平面（圖7）?；鶎俞t(yī)院將肝臟懸吊牽拉技術(shù)應(yīng)用于LH中，可提高手術(shù)成功率，而且取材方便，可操作性強(qiáng)。

2.5 出血控制技術(shù)

基層醫(yī)院開展LH需要加強(qiáng)圍手術(shù)期多學(xué)科合作，包括外科、麻醉科、ICU等。其中，與麻醉科建立良好合作關(guān)系尤為重要，建議最好有相對固定的麻醉專業(yè)團(tuán)隊(duì)。麻醉醫(yī)生術(shù)中需保障良好的麻醉管理以及低中心靜脈壓的維持，在保證有效循環(huán)血量的前提下避免過量補(bǔ)液，斷肝時維持中心靜脈壓<5 cm HO，同時維持收縮壓>90 mmHg。斷肝過程中，維持低中心靜脈壓可明顯減少術(shù)中出血，即使肝靜脈出現(xiàn)較大的裂口，也未見明顯出血（圖5）。而且，研究表明運(yùn)用該技術(shù)不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。控制術(shù)中低中心靜脈壓有助于最大限度的減少出血，保持術(shù)野清晰，便于術(shù)者精確解剖處理肝臟脈管系統(tǒng)。

患者采用氣管插管全身麻醉，仰臥頭高足低分腿位，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位向左或向右傾斜（圖3）。術(shù)者的站位可根據(jù)實(shí)際情況以及主刀的習(xí)慣決定，主刀可站在患者右側(cè)或雙腿之間，助手和扶鏡手根據(jù)主刀位置進(jìn)行調(diào)整。Trocar的布局一般采用五孔法，在臍部做穿刺孔，建立CO氣腹，控制腹內(nèi)壓約12 mmHg，置入Trocar作為腹腔鏡觀察孔，操作孔的布置原則是圍繞病灶肝臟呈扇形分布，遵守充分暴露和不妨礙操作原則，根據(jù)情況可在左右鎖骨中線肋緣下、劍突下、右腋前線肋緣下穿刺置入Trocar，主操作孔的位置與擬定的斷肝平面盡量在一個方向上，便于超聲刀和腔鏡直線切割閉合器（Endo-GIA）的使用（圖4）。操作孔的布置也要考慮中轉(zhuǎn)開腹切口、術(shù)畢放置引流管、擴(kuò)大切口取出標(biāo)本的需要。各個操作孔需保持一定距離，互不影響，便于手術(shù)操作。

對于學(xué)生的作品的評價，我們美術(shù)教師容易走進(jìn)兩個教學(xué)誤區(qū)。要么把學(xué)生的作品批評的一無是處，讓學(xué)生沒有一點(diǎn)自尊和自信。要么是對于學(xué)生的作品只是泛泛的評論，讓孩子覺得茫然不知所措。其實(shí)，對學(xué)生作品的評價一定要恰當(dāng)。對孩子的評價要有一定的標(biāo)準(zhǔn)，在色彩、構(gòu)圖、線條、內(nèi)容方面進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇蚍謽?biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)我們的打分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，同時，對于學(xué)生作品中富有創(chuàng)造力和想象力的創(chuàng)意部分，我們要給予加分鼓勵。在經(jīng)過一個階段的學(xué)生的美術(shù)創(chuàng)作的實(shí)踐過程中，我們要注意總結(jié)我們學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)，找出他們在創(chuàng)作的過程中遭遇的不足和缺點(diǎn)，對于我們的表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)生，我們要給予物質(zhì)和精神層面的鼓勵。

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2.5.4 肝實(shí)質(zhì)出血的處理 如何正確及時處理切肝過程中的出血是基層醫(yī)院開展LH的重點(diǎn)和難點(diǎn)，止血技術(shù)可直接影響到術(shù)中輸血率、中轉(zhuǎn)開腹率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，甚至兇險的大出血可直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。在切肝過程中遇到出血，需保持沉著冷靜，助手配合快速吸凈血液，保持術(shù)野清晰，準(zhǔn)確找到出血部位，也可使用鉗夾、壓迫等方法暫時控制出血，為下一步止血做準(zhǔn)備：（1）管徑較小、裂口較小的出血，可直接使用單極或雙極電凝止血；（2）裂口偏大或電凝止血效果欠佳的出血，應(yīng)盡可能分離周圍肝實(shí)質(zhì)暴露足夠長的出血血管，利用home-lock夾或鈦夾夾閉并離斷，注意避免強(qiáng)行分離造成損傷增大或額外損傷；（3）裂口較大的血管出血或上述方法無法有效止血時，助手需配合主刀清晰暴露出血部位，再用Prolene線縫合破裂血管或血管殘端；（4）遇到肝靜脈主干撕裂出血需要修補(bǔ)時，可先予紗布壓迫或鉗夾止血，再用超聲刀和吸引器分離顯露出血部分肝靜脈后，用Prolene線縫合止血（圖14）；（5）遇到創(chuàng)面滲血或血管破裂出血較多的情況，三甲醫(yī)院通常會選擇先用紗布壓迫止血，起到短暫的止血效果，并繼續(xù)切肝，之后拿走紗布可發(fā)現(xiàn)出血明顯減少，再對出血部位進(jìn)行有效止血；但是，基層醫(yī)院在LH剛開展的階段，建議術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)出血便立即停下進(jìn)行止血，保持出血點(diǎn)不超過2個?？傊?，在明確出血部位后，需判斷出血血管直徑、走行以及損傷裂口大小，并據(jù)此選擇上述合適的止血技術(shù)。此外，在電凝止血和home-lock夾夾閉止血均無效時，腹腔鏡下縫合止血技術(shù)便成為了腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，若仍無法有效止血就應(yīng)該果斷選擇中轉(zhuǎn)開腹。因此，基層醫(yī)院肝膽外科醫(yī)生需加強(qiáng)腹腔鏡下縫合技術(shù)的訓(xùn)練，通過腹腔鏡胃腸手術(shù)和膽道手術(shù)來提高縫合技術(shù)水平。

3 術(shù)后管理

LH術(shù)后管理采用加速康復(fù)外科管理，包括早期進(jìn)食、盡早下地活動、疼痛管理、盡早拔管、術(shù)后護(hù)理等?；颊咝g(shù)后需密切觀察生命體征、腹部體征、腹腔引流管、傷口恢復(fù)情況；無需常規(guī)留置胃管，6 h可開始進(jìn)食，從全流逐漸過渡到半流，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生；督促患者盡早下床活動，加速胃腸道功能恢復(fù)；加強(qiáng)疼痛個體化管理，推薦使用選擇性環(huán)氧化物酶-2抑制劑以及非選擇性非甾體類抗炎藥作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物；在明確術(shù)后無出血、膽漏及腹腔感染的情況下盡早拔除腹腔引流管，方便患者早期活動。

綜上所述，為LH在基層醫(yī)院得以廣泛開展，做到嚴(yán)格術(shù)前規(guī)劃篩選合適病例；強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，尤其是與麻醉科建立緊密聯(lián)系，構(gòu)建較為固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)和麻醉團(tuán)隊(duì)；選擇正確的患者體位和Trocar布局；熟練掌握肝臟懸吊牽拉技術(shù)以及超聲刀使用技巧；掌握出血控制技術(shù)，苦練腹腔鏡下縫合技術(shù)，把握縫合技術(shù)是決定LH中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)鍵。基層醫(yī)院可根據(jù)自身情況從開展I級難度LH開始，逐步過渡到II級難度，掌握不同難度LH的手術(shù)技巧。相信不久的將來，隨著基層醫(yī)院技術(shù)水平的提高以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，各類難度的LH均可得到廣泛開展。