高楊陽，吳琛，耿久軍，趙玉茜，王曉旭，王京芳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院社區(qū)康復(fù)中心，北京 100043

中風(fēng)具有高病死率和高致殘率的特點(diǎn)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)是全球第二大死亡原因和第三大殘疾來源。失語是中風(fēng)患者最常見的后遺癥之一，15.2%～30%的中風(fēng)急性期患者伴有言語功能障礙，并大部分最終演變?yōu)楹筮z癥。針對(duì)中風(fēng)后失語癥的康復(fù)以非藥物療法為主，包括言語康復(fù)、神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)、行為引導(dǎo)等。近年來，針灸療法廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥的康復(fù)治療，并被國際指南推薦為中風(fēng)后遺癥的康復(fù)治療選擇之一。根據(jù)初步的文獻(xiàn)檢索結(jié)果，目前已經(jīng)有數(shù)篇關(guān)于針灸治療中風(fēng)后失語癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)發(fā)表，但報(bào)告質(zhì)量尚不清楚，結(jié)論也并非一致，為循證決策帶來挑戰(zhàn)。為明確針灸治療中風(fēng)后失語癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的質(zhì)量，并評(píng)估其結(jié)論可信程度，本研究對(duì)針灸治療中風(fēng)后失語癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的文獻(xiàn)進(jìn)行再評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，語種限定為中文和英文。②研究對(duì)象：明確診斷為中風(fēng)后失語癥，性別、年齡不限。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用針灸療法（體針、電針、耳針、頭針等），或針灸聯(lián)合言語康復(fù)；對(duì)照組采用言語康復(fù)。④結(jié)局指標(biāo)：要求納入研究至少報(bào)告1種能反映失語癥治療變化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如有效率、評(píng)估言語功能的量表。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)視數(shù)據(jù)完整性及發(fā)表時(shí)間僅納入其中1篇，數(shù)據(jù)相對(duì)更完整及最新發(fā)表的優(yōu)先納入。②更新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析僅納入更新后版本且是最新發(fā)表的1篇。③數(shù)據(jù)缺失：無法獲取全文或聯(lián)系通訊作者仍無法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。④未經(jīng)同行嚴(yán)格評(píng)審的學(xué)位論文。

1.3 文獻(xiàn)來源和檢索方法

檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知識(shí)資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）建庫至2020年11月 24日相關(guān)文獻(xiàn)。檢索策略采用主題詞結(jié)合自由詞的方法，中文檢索詞包括中風(fēng)、失語癥、針灸、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析等，英文檢索詞包括stroke、aphasia、acupuncture、systematic review、meta-analysis等。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，若遇分歧則通過協(xié)商達(dá)成共識(shí)，必要時(shí)由第三者裁決。首先閱讀題目、摘要以評(píng)估可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，隨后對(duì)這些潛在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀以評(píng)估是否最終納入。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、納排標(biāo)準(zhǔn)、檢索策略、結(jié)局指標(biāo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)方法和結(jié)論等。

本研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)主要遵循 Cochrane手冊(cè)和相關(guān)高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)研究的方法。質(zhì)量評(píng)價(jià)主要包含方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，由2位研究者獨(dú)立完成，若遇分歧則通過協(xié)商達(dá)成共識(shí)，必要時(shí)由第三者裁決。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用AMSTAR 2量表，共16個(gè)條目，其中有7個(gè)關(guān)鍵條目，分別為條目2、4、7、9、11、13、15。評(píng)價(jià)文獻(xiàn)若存在超過1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合標(biāo)準(zhǔn)，為中級(jí)質(zhì)量；若存在 1個(gè)關(guān)鍵條目且伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合標(biāo)準(zhǔn)，為低級(jí)質(zhì)量；若存在超過1個(gè)關(guān)鍵條目且伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合標(biāo)準(zhǔn)，為極低級(jí)質(zhì)量；若不存在以上情況，為高級(jí)質(zhì)量。證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用GRADE系統(tǒng)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚。對(duì)納入研究關(guān)于針灸治療中風(fēng)后失語癥有效性的提取結(jié)果進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到109篇文獻(xiàn)，其中CNKI 19篇，萬方數(shù)據(jù)22篇，維普網(wǎng)7篇，CBM 10篇，PubMed 7篇，Embase 17篇，Cochrane Library 17篇、Web of Science 10篇。最終納入6篇，篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)基本特征

納入文獻(xiàn)發(fā)表于 2010－2019年，2篇為英文，4篇為中文。納入研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量差異較大，為 11～28項(xiàng)不等；研究采用的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具不完全一致，1篇采用 Jadad量表，5篇采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。詳見表1。

表1 6篇針灸治療中風(fēng)后失語癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)的基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

關(guān)鍵條目評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：1篇注冊(cè)了研究方案；所有研究均未提供排除文獻(xiàn)清單；1篇未考慮偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)結(jié)果可能存在的影響。非關(guān)鍵條目評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：4篇未提供具體檢索策略；所有研究對(duì)研究背景、對(duì)象特征、隨訪等信息描述不夠完整；2篇未報(bào)告研究的資助來源；4篇未聲明利益沖突。綜上，5篇均有1個(gè)以上的關(guān)鍵條目不符合標(biāo)準(zhǔn)，方法學(xué)質(zhì)量均為極低級(jí)；1篇沒有超過1項(xiàng)關(guān)鍵條目不符合標(biāo)準(zhǔn)，方法學(xué)質(zhì)量為低級(jí)。見表2。

表2 6篇針灸治療中風(fēng)后失語癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的AMSTAR 2評(píng)價(jià)

2.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究共包含25個(gè)關(guān)于針灸治療中風(fēng)后失語癥有效性的結(jié)局指標(biāo)。依照GRADE系統(tǒng)對(duì)納入研究產(chǎn)生的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，19個(gè)結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量為低級(jí)或極低級(jí)，6個(gè)指標(biāo)為中級(jí)，無結(jié)局指標(biāo)為高級(jí)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)是證據(jù)質(zhì)量降級(jí)的最常見因素，其次分別為不一致性、發(fā)表偏倚、不精確性和間接性。詳見表3。

表3 6篇針灸治療中風(fēng)后失語癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)

2.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

2.5.1 有效率

5篇報(bào)道了針灸治療中風(fēng)后失語癥的有效率。4篇結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復(fù)優(yōu)于單獨(dú)使用言語康復(fù)。2篇將單獨(dú)針灸與單獨(dú)言語康復(fù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，在有效率方面針灸組優(yōu)于對(duì)照組。

2.5.2 理解能力評(píng)分

4篇采用理解能力評(píng)分評(píng)價(jià)針灸治療中風(fēng)后失語癥的療效。3篇表明針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復(fù)對(duì)患者理解能力的改善較單獨(dú)使用言語康復(fù)更明顯。1篇報(bào)道了單獨(dú)針灸對(duì)比言語康復(fù)的效果，結(jié)果顯示，針灸組患者的理解能力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

2.5.3 語言功能評(píng)分

4篇采用語言功能評(píng)分評(píng)價(jià)針灸治療中風(fēng)后失語癥療效。3篇表明針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復(fù)對(duì)患者語言功能的改善較單獨(dú)使用言語康復(fù)更明顯。1篇報(bào)道了單獨(dú)針灸對(duì)比言語康復(fù)的效果，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝0.30，95%CI（-0.45，1.05），＝0.38]。

2.5.4 復(fù)述能力評(píng)分

3篇采用復(fù)述能力評(píng)分評(píng)價(jià)針灸治療中風(fēng)后失語癥的治療效果。2篇表明針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復(fù)對(duì)患者復(fù)述能力的改善較單獨(dú)使用言語康復(fù)更明顯。1篇報(bào)道了單獨(dú)針灸對(duì)比言語康復(fù)的效果，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝0.53，95%CI（-0.12，1.19），＝0.073]。

2.5.5 命名能力評(píng)分

2篇采用命名能力評(píng)分評(píng)價(jià)針灸治療中風(fēng)后失語癥的治療效果。其中1篇結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復(fù)對(duì)患者命名能力的改善較單獨(dú)使用言語康復(fù)更明顯，1篇顯示針灸組不優(yōu)于言語康復(fù)組[SMD＝-0.47，95%CI（-0.83，-0.10），＝0.933]。

2.5.6 閱讀能力評(píng)分

4篇采用閱讀能力評(píng)分評(píng)價(jià)針灸治療中風(fēng)后失語癥的治療效果，均表明針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復(fù)對(duì)患者閱讀能力的改善較單獨(dú)使用言語康復(fù)更明顯。

2.5.7 書寫能力評(píng)分

3篇采用書寫能力評(píng)分評(píng)價(jià)針灸治療中風(fēng)后失語癥的治療效果，均表明針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復(fù)對(duì)患者書寫能力的改善較單獨(dú)使用言語康復(fù)更明顯。

3 討論

本研究共納入6篇文獻(xiàn)，多為近5年發(fā)表，表明針灸治療中風(fēng)后失語癥的補(bǔ)充替代作用日益得到重視。基于本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)納入的研究均認(rèn)為針灸是治療中風(fēng)后失語癥的有效方法，但鑒于納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的樣本量較小或方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，大多數(shù)作者并未得出確切結(jié)論。結(jié)合對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，本研究認(rèn)為針灸可能是治療中風(fēng)后失語癥的一種有效方法，但鑒于目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)普遍不高，仍需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)一步驗(yàn)證。

AMSTAR 2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示納入研究存在的共同不足。所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)在建立研究問題的組織框架時(shí)均采用了PICO方法，但幾乎均未在開展研究前進(jìn)行方案注冊(cè)，這可能會(huì)增加研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)并降低系統(tǒng)評(píng)價(jià)嚴(yán)謹(jǐn)性。所有納入研究均未提供文獻(xiàn)篩選過程中的排除清單，這可能導(dǎo)致篩選過程存在遺漏，造成納入研究不全面。所有研究未充分報(bào)告或進(jìn)行灰色文獻(xiàn)檢索，大多僅提供檢索關(guān)鍵詞，未呈現(xiàn)具體檢索策略，這些因素都可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚的產(chǎn)生。少數(shù)研究在作者解釋或討論研究結(jié)果時(shí)未考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，可能影響最終結(jié)果的真實(shí)性。上述方法學(xué)的不規(guī)范是本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果不佳的主要因素，今后研究人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守AMSTAR 2相關(guān)條目的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，以及控制系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作的方法學(xué)質(zhì)量，才能提供更有參考價(jià)值的高質(zhì)量證據(jù)。

GRADE評(píng)價(jià)結(jié)果提示大多數(shù)納入結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為低級(jí)或極低級(jí)，僅少數(shù)達(dá)到中級(jí)，這一結(jié)果提示納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的最終結(jié)論可能與真實(shí)情況不一致。證據(jù)質(zhì)量降級(jí)因素主要是納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，通過進(jìn)一步對(duì)原始的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量分析，結(jié)果提示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要在于實(shí)施隨機(jī)、盲法及分配隱藏等方面存在不合理。大部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅提及隨機(jī)，但未描述具體隨機(jī)方法，且大多未做到分配隱藏。僅有少部分研究提及盲法，大多只運(yùn)用了單盲。雖然針灸的盲法實(shí)施困難，但今后研究仍應(yīng)嚴(yán)格針對(duì)上述問題設(shè)計(jì)必要的方案，采取更科學(xué)的研究方法，避免偏倚風(fēng)險(xiǎn)。良好設(shè)計(jì)和實(shí)施的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是最大限度減少甚至避免偏倚風(fēng)險(xiǎn)的唯一方法。

本研究對(duì)針灸治療中風(fēng)后失語癥的循證證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)整合，可為循證決策及臨床研究提供一定參考價(jià)值。本研究認(rèn)為，針灸治療中風(fēng)后失語癥有效，但仍需嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的研究提供高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究尚存在一定局限性，因方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)是一個(gè)主觀過程，不同研究者對(duì)每個(gè)因素都有獨(dú)立判斷，因此研究結(jié)果可能會(huì)與其他研究存在一定差異。

綜上，針灸似乎是中風(fēng)后失語癥的有效治療方式，但考慮到納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量普遍較低，必須謹(jǐn)慎對(duì)待該結(jié)論，未來仍需嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的研究提供高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。