夏淵，李永杰，盧悅，潘新永，王珍玉，扈盛

武漢體育學院運動康復(fù)研究中心，湖北 武漢 430079

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）通常是由于長期暴露于有害顆?；驓怏w所致，其臨床表現(xiàn)為不完全可逆性氣流受限和肺功能受損。除肺部病變外，COPD還可導致肌肉、神經(jīng)、消化、精神等系統(tǒng)疾病，其中骨骼肌功能不良是常見的并發(fā)癥。由于呼吸功能受損，患者在運動后易呼吸困難，導致活動減少，骨骼肌萎縮，生活質(zhì)量降低。我國60歲以上人群COPD的患病率超過27%，全國總患病人數(shù)達 1億。隨著人口老齡化加劇，COPD的病死率逐年升高，預(yù)測至2060年死于COPD及相關(guān)疾病者每年將超過540萬人。

目前，藥物為COPD首要治療方式，雖能控制癥狀，但并不能改善和優(yōu)化肺功能，而肺康復(fù)能有效改善COPD穩(wěn)定期癥狀。運動訓練作為肺康復(fù)中的重要組成部分，可改善患者的肺功能，增強運動能力，提高生活質(zhì)量，降低住院率和病死率。但目前運動訓練以功率自行車或平板運動較多，應(yīng)用局限且費用較高，患者常無法長期訓練。中國傳統(tǒng)養(yǎng)生功法屬于中低強度的有氧運動，其內(nèi)容通俗易懂且易于普及，目前被廣泛應(yīng)用于COPD的防治。傳統(tǒng)功法種類繁多，臨床應(yīng)用較為廣泛的有太極拳、五禽戲、六字訣、八段錦。有研究將4種養(yǎng)生功法對COPD的影響進行了Meta分析，一定程度顯示了傳統(tǒng)養(yǎng)生功法的療效。但以上證據(jù)均是通過功法組與常規(guī)治療組比較所得，各功法間尚缺乏有效對比，網(wǎng)狀Meta分析能實現(xiàn)不同干預(yù)方式間的直接或間接比較。本研究通過網(wǎng)狀 Meta分析對比不同傳統(tǒng)養(yǎng)生功法對COPD穩(wěn)定期患者運動功能的影響，以期為臨床提供合理的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略

檢索 ProQuest、Scopus、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）建庫至2020年6月關(guān)于傳統(tǒng)養(yǎng)生功法治療COPD患者的隨機對照試驗（RCT）。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方法。CNKI檢索式：（氣功 OR 健身氣功 OR 太極OR 太極拳 OR 五禽戲 OR 六字訣 OR 八段錦OR 傳統(tǒng)功法 OR 功法）AND （慢性阻塞性肺疾病OR 慢阻肺 OR 慢性阻塞性肺病 OR 慢性阻塞性肺炎 OR 阻塞性肺疾病 OR COPD）。PubMed檢索式：(Tai Chi OR Taiji OR qigong OR baduanjin OR wuqinxi OR liuzijue) AND (COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease)。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 納入標準

①研究設(shè)計：傳統(tǒng)養(yǎng)生功法治療穩(wěn)定期COPD患者的RCT。②研究對象：均符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議中 COPD診斷標準，且受試者均處于穩(wěn)定期，年齡＞18歲，性別不限，意識清晰，無認知障礙。③干預(yù)措施：傳統(tǒng)養(yǎng)生功法包括太極拳、五禽戲、六字訣、八段錦，各功法組采用其中的一種進行鍛煉；常規(guī)治療組包括健康指導、藥物治療、常規(guī)護理、呼吸訓練等。④結(jié)局指標：采用6 min步行測試（6MWT）評定運動耐力。

1.2.2 排除標準

①文獻重復(fù)發(fā)表保留數(shù)據(jù)較完整的1篇，其余排除；②數(shù)據(jù)無法提??；③非RCT；④無法獲取全文；⑤缺乏結(jié)局指標。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2位評審員對檢索后所得文獻進行初步篩查。①使用EndNoteX9對檢索到的文獻剔重，通過閱讀標題和摘要納入符合要求文獻，部分文獻需通過閱讀全文以確定是否納入；②對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取，收集至 Excel2019，包括第一作者、年份、樣本量、患者年齡、國籍、干預(yù)措施、干預(yù)時長、結(jié)局指標。若遇分歧由研究小組集體討論決定。

1.4 方法學質(zhì)量評估

由2位評審員根據(jù)Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊 5.1.0設(shè)立的風險偏倚評估標準對文獻質(zhì)量進行評估。評價結(jié)束后，二人交換并對比評價結(jié)果，若遇分歧由研究小組集體討論解決。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata14.0和GeMTC0.14.3進行統(tǒng)計學分析和圖形繪制。本研究結(jié)局指標為連續(xù)性變量，且由同一工具評測，故采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）和 95%可信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)量。通過 GeMTC0.14.3進行統(tǒng)計學分析，使用4條鏈進行模擬，設(shè)置迭代次數(shù)為50 000次，前20 000次用于退火；使用節(jié)點分割法檢驗直接證據(jù)和間接證據(jù)的不一致性，＞0.05表示不一致性不顯著；以潛在標尺縮減參數(shù)（PSRF）表示納入研究間的收斂性，PSRF接近1則表明收斂性良好，采用一致性模型分析可得到可信度高的結(jié)論；繪制等級概率排序圖對各干預(yù)方法進行療效排序。通過Stata14.0繪制各功法組和對照組比較的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖；通過比較-校正漏斗圖評估納入研究是否存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到文獻1 925篇，使用EndNotex9剔除重復(fù)文獻920篇，剩余1 005篇。初次閱讀標題和摘要后篩選出文獻102篇；經(jīng)全文分析排除56篇，最終納入46篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻基本特征

46篇文獻發(fā)表年限為2010－2019年，涉及受試者3 625例，文獻語種為中文和英文。其中15篇涉及太極拳，4篇涉及五禽戲，9篇涉及六字訣，18篇涉及八段錦。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 方法學質(zhì)量評價

34篇文獻報道了具體的隨機序列生成方法（如隨機數(shù)字表、電腦隨機），8篇文獻實施了分配隱藏，所有文獻均未對研究人員和受試者使用盲法，具有高風險偏倚；7篇文獻對結(jié)局指標的評估進行施盲；3篇文獻存在選擇性報告結(jié)果的可能性較低；未有足夠的證據(jù)判斷是否存在其他偏倚。詳見表2、圖2。

圖2 納入文獻偏倚風險評估

表2 納入文獻方法學質(zhì)量評價

2.4 網(wǎng)狀分析結(jié)果

2.4.1 網(wǎng)絡(luò)證據(jù)

各指標的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)見圖3。46篇文獻涉及5種干預(yù)措施，圖中圓點代表干預(yù)措施，圓點越大說明樣本量越大，兩圓點間的實線代表干預(yù)措施間存在直接聯(lián)系，實線越粗說明2種干預(yù)之間研究數(shù)量越多。

圖3 不同傳統(tǒng)養(yǎng)生功法干預(yù)COPD穩(wěn)定期網(wǎng)絡(luò)證據(jù)

2.4.2 不一致性檢驗和潛在標尺縮減參數(shù)

本研究均為基于常規(guī)治療組與各功法組間的間接比較，各功法組間缺乏直接比較，未組成閉環(huán)，故不需要做不一致性比較。此外，指標的PSRF均接近或等于1，表明其研究結(jié)果收斂性好，可信度較高。

2.4.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

與常規(guī)治療組相比，各功法組均能更好地改善受試者6MWT，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。各功法組改善 6MWT差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見圖4。

圖4 不同傳統(tǒng)養(yǎng)生功法改善COPD穩(wěn)定期患者6WMT森林圖

2.4.4 等級概率排序

將6MWT結(jié)果由高到低進行排序，分為5個等級，等級概率排序為五禽戲＞八段錦＞太極拳＞六字訣＞常規(guī)治療組，見圖5。

圖5 不同傳統(tǒng)養(yǎng)生功法改善COPD穩(wěn)定期患者6MWT等級概率排序

2.4.5 發(fā)表偏倚檢驗

由圖6可知，6MWT的漏斗圖并不對稱，且部分黑點落在漏斗圖底部和漏斗圖外，提示本研究可能存在一定小樣本效應(yīng)和發(fā)表偏倚，需謹慎對待結(jié)果。

圖6 不同傳統(tǒng)養(yǎng)生功法改善COPD穩(wěn)定期患者6MWT倒漏斗圖

3 討論

COPD是常見的可預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病。既往研究表明，運動訓練是肺康復(fù)的基礎(chǔ)和核心組成，可提高骨骼肌氧化效率，且使在一定負荷強度下活動所需的通氣量減少，是肺功能不足的情況下改善活動耐力的最佳方式。傳統(tǒng)養(yǎng)生功法作為低強度有氧運動訓練方式，對防治COPD有積極意義。

多項研究指出，6MWT可有效衡量COPD患者身體的實際運動耐量水平，且具有良好的重復(fù)性和信效度。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，不同傳統(tǒng)養(yǎng)生功法在提高患者 6MWT方面更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義，表明各傳統(tǒng)養(yǎng)生功法均可有效提高COPD穩(wěn)定期患者運動耐力，其原因可能是傳統(tǒng)功法在練習過程中可促進神經(jīng)肌肉的募集能力，增強下肢肌力和協(xié)調(diào)性。本研究顯示，五禽戲組與其余功法組比較效應(yīng)值最高（效應(yīng)量范圍6.22～19.42）。表明五禽戲在改善患者 6MWT方面具有一定臨床意義。但以上各功法組間效應(yīng)值差異無統(tǒng)計學意義，仍需更多高質(zhì)量研究進一步證實。等級概率排序顯示，五禽戲可能是4種功法中提高運動耐力的最優(yōu)方法，原因可能與其動作形式有關(guān)。五禽戲要求練習者完成虎、鹿、熊、猿、鳥5種動作，鍛煉過程中對膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸肌群訓練強度較大，且注重控制姿勢，有利于增強關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量和神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力，進而改善患者運動耐力。有研究表明，相較于其他功法，五禽戲代謝當量最高，可能由于鹿戲及鶴戲需全身發(fā)力，且均有單腿支撐動作，加大了運動負荷及能量消耗。該特征極大增強下肢力量，并改善練習者身體素質(zhì)及運動耐力。綜上，從改善運動耐力而言，五禽戲可作為首選干預(yù)方式。由于漏斗圖顯示該指標可能存在一定發(fā)表偏倚，故應(yīng)需謹慎對待研究結(jié)果。

本研究尚存在一定局限性：①僅對中英文數(shù)據(jù)庫進行檢索，可能存在語言偏倚；②納入研究方法學質(zhì)量不高，干預(yù)頻率和時間不完全一致，可能給研究結(jié)果帶來一定偏倚；③校正漏斗圖提示本研究可能存在發(fā)表偏倚和小樣本效應(yīng)。

綜上所述，在改善COPD穩(wěn)定期患者運動耐力方面，五禽戲可能為最佳的干預(yù)方法，由于本研究存在納入文獻方法學質(zhì)量參差不齊、樣本量較小等問題，因此仍需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進一步論證。