韓鵬，付淵博，楊友信，張玉琢，孫敬青

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

近年來(lái)，交通事故和高空墜落事件的發(fā)生率逐年增長(zhǎng)，脊髓損傷在全球的發(fā)病率也逐漸升高。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留。腎功能衰竭是神經(jīng)源性膀胱晚期可危及生命的并發(fā)癥，已成為神經(jīng)源性膀胱的主要死亡原因。目前，臨床主要采用間歇導(dǎo)尿術(shù)、膀胱護(hù)理、口服藥物、注射肉毒神經(jīng)毒素、手術(shù)等方法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，但存在不同程度的不良反應(yīng)，或可能導(dǎo)致潛在的并發(fā)癥。針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效已得到證實(shí)，且具有安全、簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。本研究使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的選穴規(guī)律進(jìn)行分析，為臨床治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（萬(wàn)方數(shù)據(jù)）、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)（VIP）、PubMed、Cochrane Library、Web of Science建庫(kù)至2020年10月收錄的針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索表達(dá)式為：（針刺 OR電針 OR體針OR腹針OR耳針OR頭皮針OR眼針OR皮內(nèi)針OR皮膚針OR撳針OR針灸OR穴位注射OR穴位OR小針刀OR三棱針OR火針OR毫針OR艾灸OR灸OR溫針灸OR灸法）AND（神經(jīng)源性膀胱OR尿潴留OR尿失禁OR神經(jīng)源性膀胱功能障礙OR神經(jīng)源性膀胱功能紊亂OR無(wú)抑制性膀胱OR膀胱功能障礙OR小便失禁OR排尿障礙OR癃閉OR尿儲(chǔ)留OR膀胱失調(diào)）AND（脊髓損傷OR脊柱外傷OR脊髓挫傷OR截癱OR外傷性O(shè)R創(chuàng)傷性）。

英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方法：“脊髓損傷”檢索詞包括spinal cord injury、spinal cord trauma、spinal cord contusion、spinal cord lesion、paraplegia，“神經(jīng)源性膀胱”檢索詞包括 neurogenic bladder、bladder disorder、uninhibited bladder、bladder dysfunction、emiction disorder、aconuresis、incontinence、retention、uroschesis，“針灸”檢索詞包括 acupuncture、electroacupuncture、fire needle、body acupuncture、warm needle、auricular acupuncture、scalp acupuncture、elongated needle、intradermal needle、moxibustion、moxa，檢索表達(dá)式為“脊髓損傷”“神經(jīng)源性膀胱”“針灸”檢索詞間以“and”連接。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)對(duì)象為有明確診斷的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者。②有明確的穴位處方，有明確療效。③觀察組的主要干預(yù)措施為針刺或艾灸治療，可合并其他中西醫(yī)治療方法，針灸取穴包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴，不限制針具規(guī)格及廠商；對(duì)照組可為空白對(duì)照、安慰劑對(duì)照、除針灸以外其他中醫(yī)處理因素或西醫(yī)療法等。④研究類(lèi)型為臨床研究且有確定結(jié)局指標(biāo)。⑤文獻(xiàn)提及明確規(guī)范的診斷、納入和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際或國(guó)內(nèi)公認(rèn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)類(lèi)型為個(gè)案報(bào)道型、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)報(bào)道型以及綜述型的文獻(xiàn)；③同一研究結(jié)果重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只保留1篇；④選穴配穴方法為子午流注針?lè)ā㈧`龜八法等文獻(xiàn)；⑤觀察組干預(yù)方法為耳針、腕踝針、頭皮針、穴位注射、穴位按摩、穴位電刺激等非體針療法的文獻(xiàn)；⑥無(wú)對(duì)照組的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)預(yù)處理及數(shù)據(jù)庫(kù)建立

穴位名稱(chēng)及歸經(jīng)均依據(jù)《腧穴名稱(chēng)與定位》（GB12346－2006）進(jìn)行規(guī)范化處理。“八髎”具體化為“上髎”“次髎”“中髎”和“下髎”4個(gè)穴位，分別錄入?！吧耜I至曲骨”具體化為“曲骨”“中極”“關(guān)元”“石門(mén)”“氣海”“陰交”“神闕”7個(gè)穴位，分別錄入。“鳩尾至中極”具體化為“鳩尾”“巨闕”“上脘”“中脘”“建里”“下脘”“水分”“神闕”“陰交”“氣?！薄笆T(mén)”“關(guān)元”“中極”13個(gè)穴位，分別錄入。“鳩尾至恥骨聯(lián)合”具體化為“鳩尾”“巨闕”“上脘”“中脘”“建里”“下脘”“水分”“神闕”“陰交”“氣?！薄笆T(mén)”“關(guān)元”“中極”“曲骨”14個(gè)穴位，分別錄入。“中極至中脘穴區(qū)”具體化為“中脘”“建里”“下脘”“水分”“神闕”“陰交”“氣?！薄笆T(mén)”“關(guān)元”“中極”10個(gè)穴位，分別錄入?！按笞抵裂帷本唧w化為“大椎”“陶道”“身柱”“神道”“靈臺(tái)”“至陽(yáng)”“筋縮”“中樞”“脊中”“懸樞”“命門(mén)”“腰陽(yáng)關(guān)”“腰俞”13個(gè)穴位，分別錄入。處方中有“損傷節(jié)段（或平面）上下督脈經(jīng)穴”描述的，按照損傷節(jié)段上下督脈經(jīng)穴組單個(gè)錄入；處方中有“損傷節(jié)段（或平面）上下夾脊穴”及“L1～L5夾脊穴”等均按照“夾脊穴”單個(gè)穴錄入。“隔臍灸”“臍灸”“敷臍”均錄入為“神闕”。

若文獻(xiàn)中涉及多個(gè)證型辨證取穴則僅錄入主穴，只涉及單一證型的錄入全部穴位。采用Excel建立名為“針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱”的數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行頻次分析。

1.6 數(shù)據(jù)分析

使用SPSS22.0軟件進(jìn)行聚類(lèi)分析（Ward聚類(lèi)法）并繪制樹(shù)狀圖，使用SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（Apriori算法）并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢得到文獻(xiàn)1 672篇，最終納入文獻(xiàn)123篇，含123首針灸處方，涉及75個(gè)穴位，腧穴使用總頻次為710次。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱文獻(xiàn)篩選流程

2.2 腧穴使用頻次

使用頻次排名前3位的穴位為關(guān)元、中極、次髎，分別占腧穴使用總頻次的 10.00%（71/710）、9.58%（68/710）和7.89%（56/710）。使用頻次≥10的腧穴共19個(gè)，見(jiàn)圖2。

圖2 針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱常用腧穴（頻次≥10）

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

選取頻次≥10的腧穴作為高頻穴位，采用SPSS Modeler 18.0軟件Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，制作針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱核心腧穴網(wǎng)絡(luò)，結(jié)果見(jiàn)圖3，得出針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的核心腧穴組合為“關(guān)元-中極”。采用支持度和置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，設(shè)置支持度為15%、置信度為 95%，共得到符合條件的腧穴組合18組，包括中髎-上髎、下髎-上髎、次髎-上髎、關(guān)元-足三里等，見(jiàn)表1。

圖3 針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱核心腧穴網(wǎng)絡(luò)（頻次≥10）

表1 針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度＞15%，置信度＞95%）

2.4 聚類(lèi)分析

運(yùn)用SPSS22.0軟件Ward聚類(lèi)法對(duì)頻次≥10的高頻穴位進(jìn)行聚類(lèi)分析，結(jié)果見(jiàn)圖4。針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱高頻穴位可以分為4類(lèi)：第一類(lèi)為中髎、上髎、下髎、次髎和會(huì)陽(yáng)，第二類(lèi)為膀胱俞、腎俞、命門(mén)、水道和石門(mén)，第三類(lèi)為關(guān)元、中極、氣海、中脘、曲骨、三陰交、陰陵泉和足三里，第四類(lèi)為神闕。

圖4 針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱腧穴聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖（頻次≥10）

3 討論

根據(jù)臨床癥狀，神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”“遺溺”范疇。《素問(wèn)?宣明五氣篇》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄端貑?wèn)?標(biāo)本病傳論篇》有“膀胱病，小便閉”，《素問(wèn)?五常政大論篇》有“其病癃閉，邪傷腎也”，認(rèn)為外傷致人體督脈受損，經(jīng)絡(luò)瘀血阻滯，而督脈主人體一身之陽(yáng)氣，為陽(yáng)脈之海，督脈瘀滯則膀胱和下焦之氣運(yùn)行不暢，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行；下焦腎氣受損，膀胱氣化功能失調(diào)，則排尿功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致尿潴留或尿失禁。因此，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病位在督脈、腎和膀胱，并與肺、脾密切相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，關(guān)元-中極為針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱核心腧穴組合。關(guān)元、中極均為任脈腧穴，關(guān)元為小腸募穴，中極為膀胱募穴，中極、關(guān)元均為足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，《靈樞?四時(shí)氣》“按其所過(guò)之經(jīng)以調(diào)之”，又《針灸問(wèn)對(duì)》“病隨經(jīng)所在，穴隨經(jīng)而取，庶得隨機(jī)心變之理”。針灸治療中，循經(jīng)取穴發(fā)揮重要作用。關(guān)元、中極均屬任脈，任脈從腹部經(jīng)過(guò)，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，此兩穴均善于治療泌尿系疾病?！瓣P(guān)元”是人之元陰元陽(yáng)關(guān)藏之所，為“陰中之陽(yáng)穴”，關(guān)元位于下腹部，距膀胱較近，針灸關(guān)元可對(duì)局部產(chǎn)生刺激，反射性調(diào)節(jié)脊髓排尿中樞功能，進(jìn)而影響膀胱，調(diào)整排尿功能。臨床研究表明，電針中極、關(guān)元二穴可增加膀胱容量，降低膀胱壓和逼尿肌壓力，提升膀胱順應(yīng)性，將逼尿肌和括約肌功能失衡狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧∪獾墓?jié)律性收縮，進(jìn)而改善膀胱功能狀態(tài)。

本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表明，相關(guān)性較高的組穴為八髎。八髎位于骶部，是第1～4骶后孔的體表投影，為膀胱經(jīng)腧穴，依據(jù)針灸近治原則，可增強(qiáng)膀胱順應(yīng)性以利膀胱經(jīng)之氣血?！夺樉拇蟪伞氛J(rèn)為“次髎主小便赤淋，中下髎主小便不利”。有研究顯示，針刺次髎可對(duì)腰骶處的植物神經(jīng)功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，還能使膀胱逼尿肌和括約肌得到收縮及舒張，進(jìn)而改善膀胱排尿功能。

本研究聚類(lèi)分析顯示可將高頻腧穴分為4類(lèi)。第一類(lèi)為八髎和會(huì)陽(yáng)。八髎、會(huì)陽(yáng)均為膀胱經(jīng)腧穴，具有調(diào)節(jié)膀胱氣化的功效。二者正對(duì)骶骨神經(jīng)八孔及尾骨的裂孔，從此處傳出的神經(jīng)，向內(nèi)可對(duì)子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器進(jìn)行支配，向外可分布于前后二陰，共同調(diào)節(jié)二便功能。電針八髎和會(huì)陽(yáng)可對(duì)骶神經(jīng)根所傳出神經(jīng)進(jìn)行直接刺激，引起逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌有節(jié)律地收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)二者的協(xié)調(diào)作用，有利于排尿反射形成。電針還可刺激傳入神經(jīng)，反射性興奮脊髓以及高級(jí)排尿中樞，使排尿中樞釋放沖動(dòng)，通過(guò)傳出神經(jīng)下行至膀胱，對(duì)膀胱逼尿肌及括約肌進(jìn)行支配，促進(jìn)二者協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而完成排尿反射。第二類(lèi)為膀胱俞、腎俞、命門(mén)、水道和石門(mén)。命門(mén)、水道為局部取穴，“腧穴所在，主治所及”，取下腹部腧穴可以有效改善患者尿潴留癥狀。膀胱俞、腎俞分別為膀胱和腎的背俞穴，石門(mén)為三焦募穴。氣化不利是脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的病機(jī)之一，而五臟六腑之氣皆輸注募穴（胸腹部）及背俞穴（腰背部），臨床俞募配穴，可以達(dá)到通調(diào)臟腑、調(diào)節(jié)氣血的作用。有研究表明，以俞募穴的體表-內(nèi)臟相關(guān)內(nèi)涵為依據(jù)，刺激俞募穴能暢通人體氣機(jī)、恢復(fù)臟腑失調(diào)狀態(tài)、達(dá)到有效治療疾病的目的。第三類(lèi)為關(guān)元、中極、氣海、中脘、曲骨、三陰交、陰陵泉和足三里。關(guān)元、中極、氣海、中脘、曲骨為近部取穴，三陰交、陰陵泉和足三里為遠(yuǎn)部取穴。近部取穴與遠(yuǎn)部取穴均為針灸常用的選穴方法，且二者常配合使用。將遠(yuǎn)部取穴與近部取穴相結(jié)合，療效優(yōu)于單純遠(yuǎn)部取穴或近部取穴。第四類(lèi)為神闕。主要為艾灸取穴?！峨y經(jīng)?六十六難》言“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本”，認(rèn)為臍為先天之命蒂，后天之氣舍，為經(jīng)氣之匯海，五臟六腑之本。艾灸神闕以穴位和經(jīng)絡(luò)作為載體通道，能夠?qū)⑺幬镏苯幼饔糜谙嚓P(guān)臟腑。實(shí)驗(yàn)研究表明，隔鹽隔姜灸神闕能有效減少膀胱逼尿肌 M2受體蛋白的表達(dá)，進(jìn)而抑制神經(jīng)源性膀胱的逼尿肌過(guò)度活動(dòng)狀態(tài)。

綜上所述，本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)臨床治療本病針灸并用，重視局部取穴、遠(yuǎn)近結(jié)合取穴及俞募配穴。通過(guò)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的核心腧穴處方和穴位聚類(lèi)結(jié)果，可為臨床治療該病提供參考。