吳夢吟，吳春曉，龐 怡，王春芳，顧 凱，龔楊明，鮑萍萍，施 亮，竇劍明，向詠梅，施 燕

1.上海市疾病預(yù)防控制中心，慢性非傳染病與傷害防治所，上海 200336；

2.上海市疾病預(yù)防控制中心，疾病預(yù)防控制信息所，上海200336

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）下屬國際癌癥研究機構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）GLOBOCAN 2020的最新估算，2020年全球新發(fā)胰腺癌49.6萬例，46.6萬人因之死亡，胰腺癌位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第12位，卻高居死亡譜的第7位［1］。中國癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)則顯示，2015年中國新發(fā)胰腺癌9.5萬例，8.5萬人因之死亡，胰腺癌位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第10位，死亡譜的第7位［2］。胰腺癌預(yù)后極差，給患者及其家庭、社會帶來了極大的疾病負(fù)擔(dān)［3］。

本研究根據(jù)上海市疾病預(yù)防控制中心收集的上海市惡性腫瘤登記資料，分析了2016年上海市胰腺癌的發(fā)病、死亡情況及其在2002—2016年的流行趨勢，以期了解上海市胰腺癌的現(xiàn)狀及變化趨勢，為胰腺癌的綜合防治和研究提供流行病學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源和質(zhì)量控制

根據(jù)《中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊》［4］和IARC對人群基礎(chǔ)腫瘤登記的有關(guān)要求［5］開展病例登記與質(zhì)量控制。

2002—2016年上海市胰腺癌發(fā)病和死亡資料來源于上海市疾病預(yù)防控制中心人群基礎(chǔ)腫瘤登記管理系統(tǒng)和死因登記系統(tǒng)［6］。自2002年起，腫瘤登記管理系統(tǒng)覆蓋上海市所有戶籍人口，對新診斷的所有部位的惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤病例的發(fā)病、死亡和隨訪信息進(jìn)行登記。所有信息經(jīng)調(diào)查、核實及編碼后，儲存到自主研發(fā)的數(shù)據(jù)庫中并定期進(jìn)行審核和重復(fù)資料的合并及整理。診斷部位或名稱根據(jù)《國際疾病分類第十次修訂本》（ICD-10）編碼，病理學(xué)類型應(yīng)用《國際腫瘤學(xué)分類》第3版（ICD-O-3）編碼。人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源于上海市公安局定期發(fā)布的人口統(tǒng)計學(xué)資料。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

將所有首次診斷日期或死亡日期在2002—2016年間的胰腺癌（ICD-10編碼為C25）的登記資料統(tǒng)一導(dǎo)入到Access數(shù)據(jù)庫并結(jié)合Excel軟件進(jìn)行整理和分析。根據(jù)ICD-10對病例數(shù)據(jù)進(jìn)一步劃分亞部位，分別為胰頭（C25.0）、胰體（C25.1）、胰尾（C25.2）、胰管（C25.3）、胰島（C25.4）、胰腺其他部位（C25.7）、胰腺交搭跨越的損害（C25.8）和胰腺未明確的部位（C25.9）；病理組織學(xué)分型劃分為導(dǎo)管癌（8020/3，8154/3，8480/3，8490/3，8500/3，8560/3）、其他類型的腺癌（8441/3，8453/3，8470/3）、未特指的腺癌（8140/3）、未分型的腫瘤（8000/3，8001/3）和其他類型；診斷時期別根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）出版的《惡性腫瘤TNM分期（第6版）》編碼，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和不詳共5個類別［7］。病例發(fā)病時間定義為首次診斷日期，發(fā)病年齡為首次診斷時年齡。以病理學(xué)診斷（morphological verification，MV）和非病理學(xué)診斷（包括臨床、手術(shù)、實驗室診斷，影像學(xué)檢查及僅有死亡證明）作為最高診斷依據(jù)。

根據(jù)發(fā)病或死亡年份、性別、年齡組統(tǒng)計各亞組人群發(fā)病和死亡數(shù)、粗率、構(gòu)成比、年齡別率及累積率，其中年齡別率以每5歲為1個年齡組，至85歲及以上組進(jìn)行分組統(tǒng)計，累積率按0～64、0～74及0～84歲分組統(tǒng)計。診斷或死亡年份按逐年或5年合并計算。使用Segi’s 1960世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成計算年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率、年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（簡稱：標(biāo)化率）及相應(yīng)的35～64歲截縮率；使用Z檢驗比較不同亞組年齡別率的差異。使用加權(quán)卡方（Cochran）檢驗法（統(tǒng)計量符號記為χ2）比較不同亞組標(biāo)化率的差異。

逐年率值的時間趨勢分析通過美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）開發(fā)的Joinpoint 4.8.0.1軟件進(jìn)行計算和比較；使用年度變化百分比（annual percent change，APC）描述整個研究期間上海市胰腺癌發(fā)病及死亡的變化趨勢；使用Joinpoint回歸模型比較不同時期發(fā)病率及死亡率的變化趨勢，根據(jù)最佳擬合結(jié)果對長期趨勢進(jìn)行分段描述，使用t檢驗分析相鄰年份分段APC差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義?；趯r間長度的考量，本研究設(shè)定Joinpoint回歸模型每個分段需至少覆蓋連續(xù)5年［6］。

本研究采用雙側(cè)檢驗，以α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016年上海市胰腺癌發(fā)病和死亡情況

2016年上海市胰腺癌新發(fā)病例的MV比例為41.25%，去除死亡認(rèn)證病例（death certification only，DCO）的比例為0.68%，死亡發(fā)病數(shù)比為0.87。

2016年上海市胰腺癌新發(fā)病例共2 943例，其中男性1 594例（54.16%），女性1 349例（45.84%）。胰腺癌新發(fā)病例占所有惡性腫瘤的3.95%，其中男性占4.10%，女性占3.79%，分別居惡性腫瘤發(fā)病譜的第7位，男性的第7位，女性的第6位；粗發(fā)病率為20.32/10萬，男性為22.19/10萬，女性為18.49/10萬；標(biāo)化發(fā)病率為7.28/10萬，其中男性為8.56/10萬，顯著高于女性（6.03/10萬）（χ2=8.41，P<0.001）。35～64歲截縮發(fā)病率為9.53/10萬；0～64、0～74及0～84歲累積發(fā)病率分別為0.34%、0.81%和1.76%（表1）。

表1 2016年上海市胰腺癌發(fā)病和死亡情況Tab.1 Incidence and mortality of pancreatic cancer in Shanghai,2016

2016年上海市胰腺癌死亡病例共2 554人，其中男性1 364人（53.41%），女性1 190人（46.59%）。胰腺癌死亡病例占所有惡性腫瘤死亡病例的6.90%；其中男性占6.00%，女性占8.34%，均居惡性腫瘤死亡譜的第5位；粗死亡率為17.64/10萬，男性為18.99/10萬，女性為16.31/10萬；標(biāo)化死亡率為6.01/10萬，男性為7.05/10萬，顯著高于女性（4.98/10萬）（χ2=7.89，P<0.001）。35～64歲截縮死亡率為7.16/10萬；0～64、0～74及0～84歲累積死亡率分別為0.26%、0.64%和1.57%。除死亡人數(shù)占比外，各分類統(tǒng)計指標(biāo)男性均高于女性。

2016年上海市胰腺癌發(fā)病和死亡年齡別情況見圖1。整體而言，2016年上海市新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)均隨年齡的增長而增加。10～14歲組開始出現(xiàn)發(fā)病病例，15～19歲組開始出現(xiàn)死亡病例；在65～69歲和80～84歲組分別呈現(xiàn)發(fā)病和死亡數(shù)高峰，其中65～69組新發(fā)病例數(shù)為433例，死亡人數(shù)為362人；80～84歲組人群中新發(fā)病例數(shù)和死亡人數(shù)則分別達(dá)到455例和456人。2016年上海市胰腺癌的年齡別發(fā)病率和死亡率均隨年齡的增長而增加，在85歲及以上組人群中達(dá)到峰值，分別為108.66/10萬和106.97/10萬。

圖1 2016年上海市胰腺癌發(fā)病和死亡年齡別情況Fig.1 Age-specific incidence and mortality numbers and rates of pancreatic cancer in Shanghai,2016

2016年上海市分性別胰腺癌發(fā)病和死亡年齡別率見圖2。2016年上海市男性和女性的胰腺癌發(fā)病率和死亡率均隨年齡的增長而增加。除85歲及以上組人群的死亡率，不同年齡組男性的發(fā)病率和死亡率均高于女性。男性胰腺癌發(fā)病率在85歲及以上組達(dá)到高峰，為121.12/10萬，死亡率則在80～84歲組達(dá)到高峰，為110.85/10萬；女性胰腺癌發(fā)病率在80～84歲以上組達(dá)到高峰，為101.95/10萬，死亡率則在85歲及以上組達(dá)到高峰，為108.50/10萬。

圖2 2016年上海市分性別胰腺癌發(fā)病和死亡年齡別率Fig.2 Age-specific incidence and mortality rates of pancreatic cancer by gender in Shanghai,2016

2.2 2002—2016年上海市胰腺癌發(fā)病和死亡趨勢

2002—2016年上海市胰腺癌新發(fā)病例數(shù)和死亡人數(shù)呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢，其中胰腺癌的新發(fā)病例數(shù)由2002年的1 510例上升至2016年的2 943例，年均增長約102例；死亡人數(shù)由2002年的1 458人上升至2016年的2 554人，年均增長約78人。2002—2016年上海市胰腺癌的標(biāo)化發(fā)病率呈現(xiàn)出緩慢上升的趨勢，由2002年的6.22/10萬增至2016年的7.28/10萬。Joinpoint分析結(jié)果表明，其年均增速為0.89%（APC=0.89，t=5.69，P<0.001，圖3）。

圖3 2002—2016年上海市發(fā)病和死亡變化趨勢Fig 3 Trends of numbers and age-standardized rates of incidence and mortality of pancreatic cancer in Shanghai,2002-2016

2002—2016年上海市胰腺癌的年死亡病例人數(shù)從1 458人變化至2 554人，標(biāo)化死亡率從5.98/10萬變化至6.01/10萬。Joinpoint分析結(jié)果表明，其上升趨勢差異無統(tǒng)計學(xué)意義（APC=0.77，t=2.12，P=0.054）。

2002—2006年、2007—2011年和2012—2016年上海市胰腺癌發(fā)病和死亡年齡別率的變化趨勢及前后比較結(jié)果見表2。相比2002—2006年，2007—2011年50歲及以上人群的年齡別發(fā)病率均有所提高，但在60～69和80～84歲人群中這種變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2012—2016年，55～59歲人群年齡別發(fā)病率為18.22/10萬，較2007—2011年（15.88/10萬）顯著增加（Z=3.401，P=0.001）；70～74歲人群年齡別發(fā)病率（56.43/10萬）則較2007—2011年（60.66/10萬）顯著降低（Z=2.059，P=0.040）。

表2 2002—2016年上海市胰腺癌發(fā)病和死亡年齡別率變化趨勢Tab.2 Trend of age-specific incidence and mortality rates of pancreatic cancer in Shanghai,2002-2016

2007—2011年50歲及以上人群的年齡別死亡率較2002—2006年均有顯著增加（P<0.05）；2012—2016年55～59歲人群的年齡別死亡率較2007—2011年顯著增加（Z=2.048，P=0.041），65～74歲人群年齡別死亡率則較2007—2011年顯著降低（P<0.05）。

2002—2016年上海市分性別胰腺癌發(fā)病和死亡標(biāo)化率變化趨勢見圖4。Joinpoint分析結(jié)果表明，男性和女性的胰腺癌標(biāo)化發(fā)病率在2002—2016年均呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，其年均增速分別為0.72%（APC=0.72，t=3.86，P=0.002）和0.98%（APC=0.98，t=4.27，P=0.001）。男性和女性的胰腺癌標(biāo)化死亡率在2002—2016年呈現(xiàn)出與標(biāo)化發(fā)病率類似的上升趨勢，但這種變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其年均增長率分別為0.75%（APC=0.75，t=2.06，P=0.060）和0.63%（APC=0.63，t=1.54，P=0.146）。

圖4 2002—2016年上海市分性別胰腺癌發(fā)病和死亡標(biāo)化率變化趨勢Fig.4 Trend of age-standardized incidence and mortality rates of pancreatic cancer by gender in Shanghai,2002-2016

2.3 2002—2016年上海市胰腺癌診斷特征變化趨勢

2002—2016年上海市新發(fā)胰腺癌病例的病理學(xué)診斷比例、診斷亞部位分類、病理組織學(xué)類型和診斷分期見表3。考慮到分類項較多，且未特指、未分型和不詳類型的數(shù)量占有較大比例，在此僅做數(shù)據(jù)描述，不進(jìn)行假設(shè)檢驗。

表3 2002—2016年上海市胰腺癌診斷特征變化趨勢Tab.3 Total cases and constituent ratios of pancreatic cancer by classification and histologic type in Shanghai,2002-2016

2002—2016年上海市新發(fā)胰腺癌病例的病理學(xué)診斷比例不斷提升，大部分為胰頭癌和未明確部位的胰腺癌。其中，2002—2006年、2007—2011年和2012—2016年胰頭癌在全部新發(fā)病例中占比有所下降，分別為35.15%、25.28%和15.62%；未明確部分的胰腺癌占比則有所上升，分別為53.73%、65.00%和76.33%。

按病理組織學(xué)分型，導(dǎo)管癌的占比在研究期間呈現(xiàn)上升趨勢，未特指的腺癌占比保持相對穩(wěn)定，其他類型的腺癌占比有所增加，病理組織學(xué)類型不詳?shù)囊认侔┱急仍谘芯科陂g內(nèi)則有所降低。

研究期間內(nèi)上海市新發(fā)胰腺癌診斷時大多表現(xiàn)為晚期，腫瘤分期以Ⅳ期和不詳?shù)木佣?，合計比例接?0%。

3 討論

本研究對2002—2016年上海市胰腺癌發(fā)病及死亡的多項指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計分析。2016年上海市胰腺癌粗發(fā)病率為20.32/10萬，標(biāo)化發(fā)病率為7.28/10萬，粗死亡率為17.64/10萬，標(biāo)化死亡率為6.01/10萬；對照國家癌癥中心對中國2015年胰腺癌發(fā)病和死亡的最新估算，2015年中國胰腺癌粗發(fā)病率約為6.92/10萬，標(biāo)化發(fā)病率約為4.29/10萬，粗死亡率約為6.16/10萬，標(biāo)化死亡率約為3.76/10萬［2］，上海市胰腺癌的發(fā)病和死亡率值均高于全國平均水平。對照IARC的GLOBOCAN 2020對全球185個國家和地區(qū)的36類癌癥發(fā)病和死亡情況做出的最新估算，2016年上海市胰腺癌的標(biāo)化發(fā)病率高于世界平均水平（4.9/10萬），也高于東亞地區(qū)（5.9/10萬），與南歐地區(qū)的水平（7.2/10萬）相當(dāng)，低于其他歐美地區(qū)，標(biāo)化死亡率以及兩者分性別比較的結(jié)果基本一致［1］。上海市胰腺癌發(fā)病率在男性中更高，死亡率和發(fā)病率幾乎持平等特征與其他地區(qū)的研究結(jié)果相一致。

總體而言，上海市胰腺癌流行的時間趨勢與國內(nèi)平均水平及全球水平基本相同［8-9］。在過去的十幾年中，許多國家胰腺癌的發(fā)病率和死亡率都在不斷上升［10］。上海市胰腺癌標(biāo)化發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，與2005—2015年全國胰腺癌發(fā)病趨勢類似［11］。由于胰腺癌患者的預(yù)后較差，因此死亡率和發(fā)病率呈接近的趨勢，但上海市胰腺癌標(biāo)化死亡率的上升趨勢差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前，胰腺癌發(fā)病率的地區(qū)和性別差異尚未得到完全的解釋，但生活方式、環(huán)境因素和遺傳因素可能是主要原因［12-14］。Ezzati等［15］發(fā)現(xiàn)，男性中吸煙者相對于不吸煙者胰腺癌發(fā)病的相對危險度及其95% CI為2.2（95% CI：1.7～2.8）［15］。Genkinger等［16］對14項前瞻性隊列研究進(jìn)行了匯總分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比體重指數(shù)（body mass index，BMI）保持穩(wěn)定的人群，BMI增加的人群患胰腺癌的風(fēng)險增加了40%，腰臀比也與胰腺癌風(fēng)險呈正相關(guān)關(guān)系［16］。胰腺癌患者預(yù)后極差，吸煙、飲酒、肥胖、紅肉飲食和糖尿病均可能在胰腺癌的進(jìn)展中起作用，進(jìn)而影響人群的胰腺癌死亡率［15，17-18］。上海市慢性病及其危險因素監(jiān)測報告顯示，男性吸煙行為仍廣泛存在，且被動吸煙的情況也較為嚴(yán)重；同時2007、2010及2013年上海市18～69歲人群超重率分別為27.29%、28.98%和32.14%，肥胖率分別為7.12%、7.43%和9.41%，均呈上升趨勢，這些可能是上海市人群胰腺癌發(fā)病風(fēng)險增加和死亡風(fēng)險沒有下降的重要原因，而男女性之間吸煙比例和超重肥胖率的差異可以部分地解釋不同性別胰腺癌風(fēng)險的差異。

本研究表明，2016年上海市胰腺癌發(fā)病主要集中于50歲及以上人群，這與先前的一些研究［13，19］結(jié)果是一致的。一項多國研究［10］顯示，胰腺癌的發(fā)病率在年輕人群中有上升的趨勢。2002—2016年上海市50歲以下部分年齡組人群的年齡別發(fā)病率有所上升，但這種變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。年輕人群胰腺癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢可能與遺傳因素和吸煙有關(guān)，但目前尚未就此觀點完全達(dá)成一致［20-22］。一項多中心、大樣本研究［23］表明，吸煙、飲酒、糖尿病、胰腺癌家族史及肥胖與年輕人群胰腺癌的發(fā)生有關(guān)，隨著代謝綜合征和肥胖人群的比例增加，這一趨勢可能會更加明顯［24］。中國的一項多中心病例對照研究［25］也表明，胰腺癌家族史、肥胖、糖尿病和吸煙均為胰腺癌發(fā)病的風(fēng)險因素，其中糖尿病對應(yīng)的比值比（odds ratio，OR）最高，為2.96（95%CI：1.48～5.92），這個結(jié)果也與先前上海市一項病例對照研究［26］一致。上海市糖尿病的患病水平已經(jīng)高于全國并且年輕化趨勢明顯，這也成為影響上海市胰腺癌發(fā)病風(fēng)險的重要原因之一［27］。

2002—2016年上海市胰腺癌診斷特征變化趨勢顯示，病理學(xué)診斷比例有明顯上升，但仍處于相對較低的水平；原發(fā)于胰頭的比例持續(xù)下降，其他亞部位的比例卻沒有明顯上升，而持續(xù)上升的是具體亞部分不詳?shù)谋壤?，不排除致病因素發(fā)生了變化，但主要考慮是由于影像學(xué)和分子診斷技術(shù)的應(yīng)用，極大地提高了胰腺癌的診斷概率，而不單純依靠腹部外科手術(shù)和穿刺，因此減少了對具體亞部位的記錄和報告［28］。

所有新發(fā)胰腺癌病例中診斷病理組織學(xué)類型為導(dǎo)管癌的病例占比有所上升，而未明確病理組織學(xué)的新發(fā)胰腺癌病例有所下降；診斷時期別為Ⅰ期、Ⅱ期的新發(fā)胰腺癌病例占比也有所上升；提示上海市胰腺癌診斷水平在不斷提高。但是限于胰腺癌目前沒有可行的篩查方式、有效的早期檢測手段和治療方案［29］，期別改善的幅度有限，標(biāo)化死亡率還沒有出現(xiàn)下降的趨勢。

本研究僅基于腫瘤登記資料進(jìn)行了描述性研究，存在一定的局限性。限于國內(nèi)數(shù)據(jù)發(fā)布的有限性，本研究也未與國內(nèi)其他地區(qū)進(jìn)行比較。

致謝

感謝上海各區(qū)疾病預(yù)防控制中心、腫瘤病例報告醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員在腫瘤登記資料的收集、整理和質(zhì)量控制工作中的辛勤付出。

利益沖突聲明：所有作者均不存在利益沖突。