金正明

蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇省血液病研究所，國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，江蘇 蘇州215006

淋巴瘤是一類異質(zhì)性的淋巴惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織將其分類為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。NHL發(fā)病率約占所有淋巴瘤的90%，常見的NHL亞型包括彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）、外周T細胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL）、套細胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）等［1-3］。自體造血干細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT）是高度侵襲性和復發(fā)/難治性淋巴瘤患者的有效治療方式。2017年歐洲接受移植治療的40 000例患者中，超過8 000例淋巴瘤患者接受AHSCT治療［4］。2019年中國造血干細胞移植登記數(shù)量為12 323例，其中AHSCT為2 723例（22%），而HL和NHL分別占所有AHSCT患者的4%和41%［5］。我國自1989年中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科完成第1例自體骨髓移植治療惡性淋巴瘤至今已有30年的歷史，技術(shù)發(fā)展較為成熟［6］。本文將對AHSCT適應(yīng)證、治療時機、治療流程以及在移植后管理進行討論。

1 AHSCT概述

美國移植和細胞治療學會（American Society for Transplantation and Cellular Therapy，ASTCT）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、歐洲血液和骨髓移植學會（European Society for Blood and Marrow Transplantation,EBMT）指南以及中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）均推薦AHSCT用于部分侵襲性淋巴瘤亞型的一線鞏固治療和復發(fā)/難治性淋巴瘤的挽救性治療［7-10］。AHSCT用于侵襲性NHL的一線鞏固治療可實現(xiàn)55%的5年無事件生存率（event-free survival，EFS）及74%的5年總生存率（overall survival，OS）［11］；其中國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）高中危及高危的NHL患者接受AHSCT可顯著延長無進展生存期（progression-free survival，PFS）［12］。利妥昔單抗聯(lián)合化療已發(fā)展為部分NHL患者的標準治療，淋巴瘤治療已邁進靶向新藥時代。然而，研究［13］證實，即使是新藥時代，AHSCT仍是NHL不可或缺的重要治療手段。有研究發(fā)現(xiàn)，針對CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松）或R-CHOP（CHOP聯(lián)合利妥昔單抗）治療后的高中危及高危NHL患者，AHSCT作為鞏固治療較對照組可顯著改善高危患者的PFS（75%vs41%，P=0.001）與OS（82%vs64%，P=0.010）。同時，針對利妥昔單抗治療失敗的DLBCL患者，AHSCT仍有明顯的療效；早期和晚期利妥昔單抗治療失敗的3年P(guān)FS分別為44%和52%，3年OS分別為50%和67%。無論疾病復發(fā)的時間如何，AHSCT仍是復發(fā)/化療敏感DLBCL的有效治療選擇［14］。近年來，隨著一些新藥的研發(fā)上市，AHSCT前誘導方案也在不斷優(yōu)化。一項前瞻性納入190例MCL患者的研究［15］顯示，BR方案（苯達莫司汀、利妥昔單抗）相比來源于回顧性對列的R-CHOP作為誘導治療可為適合和不適合移植的MCL患者帶來更長的PFS（3年P(guān)FS：66.0%vs51.2%，P=0.003）；在適合移植的患者亞組分析中，3年P(guān)FS差異無統(tǒng)計學意義（82.2%vs67.8%，P=0.220），表明針對適合移植的MCL患者，BR與R-CHOP同樣有效。

AHSCT的適應(yīng)證和治療時機與疾病亞型、危險分層及移植前疾病狀態(tài)緊密相關(guān)。對于一線鞏固治療的患者，AHSCT主要適用于年齡≤65歲的MCL患者、除間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）陽性的間變性大細胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）外的PTCL以及高中危/高危DLBCL患者；對于復發(fā)/難治患者，AHSCT可作為挽救治療敏感的淋巴瘤患者的解救性鞏固治療［16］。建議疾病完全緩解（complete response，CR）或至少部分緩解（partial response，PR）的患者行AHSCT。一項研究回顧性分析了570例經(jīng)AHSCT治療的PTCL患者的預(yù)后風險因素，結(jié)果顯示，預(yù)后指數(shù)≥2（P<0.001）和部分緩解（P=0.041）均為影響移植后總生存期的重要危險因素［17］。多因素分析表明，移植前疾病狀態(tài)與PTCL患者移植預(yù)后顯著相關(guān)，CR患者較PR患者移植后的OS（81.0%vs59.3%，HR=8.127，95% CI：1.851～35.673，P=0.006）與PFS（71.8%vs17.8%，HR=4.978，95% CI：1.565～15.838，P=0.007）更優(yōu)［18］。

2 AHSCT流程

AHSCT整體治療流程包括干細胞動員及采集、移植前預(yù)處理、干細胞回輸、合并癥管理、植入情況評估。此外，在行AHSCT前，需要對患者進行移植前誘導及療效評估（圖1）。

圖1 AHSCT流程Fig.1 Process of AHSCT

2.1 移植前誘導

2.1.1 誘導治療方案

淋巴瘤患者的誘導治療方案常以化療為主。針對適合AHSCT一線鞏固治療的患者，應(yīng)根據(jù)其病理學類型和危險度分層，選擇相應(yīng)的一線誘導治療方案。針對復發(fā)或難治患者的挽救性鞏固治療，理想的挽救治療方案應(yīng)兼具高治療反應(yīng)率、可接受的毒性以及對造血干細胞損害較小的特點，需要結(jié)合患者的一線治療反應(yīng)與耐受性、緩解持續(xù)時間、復發(fā)時的疾病特征與預(yù)后、患者年齡等進行選擇［16］。具體誘導方案根據(jù)淋巴瘤亞型不同有所差異，可參考NCCN以及CSCO指南具體推薦進行選擇。

2.1.2 療效評價

當前研究及臨床實踐提示疾病應(yīng)達到CR或至少PR的患者行AHSCT［7，9，16，18］。2014年Lugano會議最新修訂的療效評價標準是目前臨床中廣泛使用的療效評價標準，分為影像學緩解（CT/MRI評價）和代謝緩解（PET/CT評價）［19］。

2.2 干細胞動員和采集

2.2.1 干細胞動員

傳統(tǒng)的外周血干細胞（peripheral blood stem cells，PBSC）動員方案包括單獨采用粒細胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）穩(wěn)態(tài)動員和G-CSF聯(lián)合化療動員的非穩(wěn)態(tài)動員［20］。CR患者適用于穩(wěn)態(tài)動員，非穩(wěn)態(tài)動員方案的選擇則基于患者的疾病特征和臨床實踐指南，多主張應(yīng)用疾病特異性化療動員方案，以盡可能避免額外化療周期的負擔，同時有效動員造血干細胞［21］。

2014年ASTCT專家共識推薦G-CSF單藥穩(wěn)態(tài)動員作為一線首選方案，其動員動力學可預(yù)測，允許可預(yù)期的干細胞采集和科室工作安排，但失敗率高達38%［22］。新一代造血干細胞動員劑普樂沙福是CXC族趨化因子受體4（CXCR4）拮抗劑，CXCR4在造血和非造血細胞上均廣泛表達，CXCL2（SDF-1）/CXCR4軸參與體內(nèi)T淋巴細胞的遷移和歸巢（包括骨髓）、造血、免疫調(diào)節(jié)和發(fā)育［23］。普樂沙福可阻斷CXCL2（SDF-1）/CXCR4的相互作用與信號轉(zhuǎn)導，并協(xié)同下調(diào)黏附分子表達，導致骨髓微環(huán)境中高表達的CXCL12（SDF-1）對造血干細胞失去趨化性，造血干細胞無法按CXCL12（SDF-1）濃度梯度進行跨內(nèi)皮移行并遷移至骨髓龕，從而動員骨髓造血干細胞進入外周血循環(huán)［24］。全球NHL多中心Ⅲ期研究［25］以及中國NHL Ⅲ期研究［26］結(jié)果均顯示，相比G-CSF聯(lián)合安慰劑，G-CSF聯(lián)合普樂沙福動員可顯著提高動員成功率（即≤4個采集日內(nèi)采集≥2×106個細胞/kg的患者比例；全球：47.3%vs86.7%，P<0.001；中國：66.0%vs88.0%，P=0.009）及優(yōu)質(zhì)動員成功率（即≤4個采集日內(nèi)采集≥5×106個細胞/kg的患者比例；全球：19.6%vs59.3%，P<0.001；中國：20.0%vs62.0%，P=0.009）。雖然對照化療動員的療效暫無前瞻性隨機研究的數(shù)據(jù)支持，但已有的非隨機研究數(shù)據(jù)顯示，其相比化療動員療效相似或可提高干細胞采集量、降低動員失敗率［27-29］。因此，普樂沙福聯(lián)合G-CSF一線穩(wěn)態(tài)動員推薦適用于以下情況：目標是采集到盡可能多的CD34+細胞；實時PB CD34+計數(shù)不可獲得；或優(yōu)先考慮在盡可能少的采集次數(shù)內(nèi)獲得足夠的CD34+細胞［25］。此外，國外單中心經(jīng)驗提示，在首次動員時存在高危因素的患者，如年齡>60歲、既往接受≥三線化療、既往接受干細胞毒性藥物（包括嘌呤類似物、來那度胺、馬法蘭等）治療等，建議采用G-CSF聯(lián)合普樂沙福的一線穩(wěn)態(tài)動員，以提高動員成功率［30］。在選擇G-CSF單藥或聯(lián)合化療進行動員時，建議監(jiān)測PB CD34+“按需”使用普樂沙福，可有效地預(yù)防動員失?。?5］。

美國梅奧診所臨床實踐［31］經(jīng)驗主要參考疾病狀態(tài)進行動員方案的選擇。針對疾病穩(wěn)定的患者，首選G-CSF單藥穩(wěn)態(tài)動員，根據(jù)第4天PB CD34+計數(shù)按需使用普樂沙福并于第5天進行干細胞采集；針對活動性復發(fā)的患者，采用R-ICE（利妥昔單抗、異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷）、R-DHAP（利妥昔單抗、順鉑、阿糖胞苷、地塞米松）等聯(lián)合G-CSF進行挽救性化療動員，當白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）恢復后＞1.0×109/L時，監(jiān)測PB CD34+細胞數(shù)。若連續(xù)3天PB CD34+細胞數(shù)＜10/μL，應(yīng)聯(lián)合普樂沙福進行治療。

參考國外目前的造血干細胞動員經(jīng)驗，建議采取圖2的路徑進行造血干細胞動員。在疾病穩(wěn)定狀態(tài)下，例如達到CR1/CR2的患者，建議優(yōu)選穩(wěn)態(tài)動員。與非穩(wěn)態(tài)動員相比，穩(wěn)態(tài)動員的主要優(yōu)勢包括可預(yù)測干細胞采集時間、毒性相對較低、減少周末采集、提高科室資源利用效率，并縮短動員至移植時間。單用G-CSF穩(wěn)態(tài)動員干細胞采集量低，動員失敗風險高［32］，而G-CSF聯(lián)合普樂沙福動員不僅可維持穩(wěn)態(tài)動員的優(yōu)勢，同時可提高動員成功率。

圖2 PBSC干細胞動員路徑Fig.2 Mobilization algorithm of PBSC

對于活動性復發(fā)的患者，建議優(yōu)選疾病特異性的非穩(wěn)態(tài)動員，通常選擇挽救治療中敏感的化療方案，如R-ICE、R-DHAP等?；焺訂T可在有限的單采次數(shù)內(nèi)增加CD34+細胞采集量，并可能具有一定的抗腫瘤活性［33］。診斷為NHL本身是動員不佳的高危因素［34］，普樂沙福用于化療動員不良的NHL患者可顯著提高動員成功率及CD34+細胞采集量，使大多數(shù)動員不良的患者有效地采集造血干細胞［35-36］。2019年EBMT手冊建議化療動員時需在采集前每日監(jiān)測PB CD34+，以準確判斷PB CD34+峰值及單采的最佳時機［32］。對于不包含普樂沙福的動員方案，在動員過程中應(yīng)監(jiān)測采集前PB CD34+計數(shù)，若PB CD34+計數(shù)＜10/μL，推薦立即給予普樂沙福搶先干預(yù)；若PB CD34+計數(shù)介于（10～20）/μL，需結(jié)合動員不良的影響、計劃移植次數(shù)、所需細胞總量綜合考慮是否聯(lián)合普樂沙福治療［21］。普樂沙福搶先干預(yù)可有效提高CD34+細胞數(shù)量和動員成功率［37］，且更具有成本效益。此外，還可根據(jù)當日采集量決定是否聯(lián)合普樂沙福，若第1天干細胞采集量<1.5×106個CD34+細胞/kg或第1天后采集量<0.5×106個CD34+細胞/kg，應(yīng)聯(lián)合普樂沙福治療［31］。

2.2.2 干細胞采集和凍存

國內(nèi)外臨床經(jīng)驗［21，38］推PBSC的最佳目標采集量為5×106CD34+細胞/kg，單次移植的最小安全目標采集量是2×106CD34+細胞/kg，更高的采集目標與快速植入和更優(yōu)的長期生存相關(guān)。2021年美國血液學會（American Society of Hematology，ASH）會議上的一項回顧性研究顯示，在骨髓瘤患者中，PBSC 4.5×106～8×106個CD34+細胞/kg相比≤4.5×106和≥8×106個CD34+細胞/kg的患者中位PFS和OS均顯著延長（P=0.001，P=0.029），針對淋巴瘤患者推薦的PBSC最佳閾值還有待進一步研究［39］。自體移植物的評價不僅限于CD34+細胞，鑒于自體移植絕對淋巴細胞計數(shù)（autograft absolute lymphocyte count，A-ALC）0.5109/kg的患者PFS和OS均有顯著延長的趨勢，梅奧醫(yī)學中心將A-ALC也納入到自體移植物評估中［40］。通過PB CD34+計數(shù)檢測判斷采集時機，當CD34+計數(shù)≥20/μL的第1天，即可進行造血干細胞采集。干細胞采集過程中，應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)和凝血參數(shù)［41］，確保干細胞采集過程順利進行。

此外，采集目標應(yīng)與需要采集的次數(shù)平衡，若計劃多次AHSCT，應(yīng)采集更多數(shù)量的造血干細胞保存［16］。對于造血干細胞的凍存，美國細胞療法認證委員會（The Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy and NetCord，NetCord-FACT）標準要求存儲溫度低于-150℃。最常用濃度10%的二甲基亞砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）為低溫保護劑［42］。通常將干細胞保存在-160 ℃～-180 ℃的液氮中，此前采用可控速率的機械冷凍機將冷凍速率由-1 ℃/min～-2 ℃/min緩慢冷卻至-40 ℃～-50 ℃，然后以-5 ℃/min～-10 ℃/min冷卻至-80 ℃～-90 ℃。此時可選擇將干細胞轉(zhuǎn)移到液氮中進行存儲，也可繼續(xù)在冷凍機中以受控的速度冷凍，直到溫度達到液氮溫度。此外，臨床實踐中為節(jié)約成本，也可采用濃度低于10%的DMSO以及不可控速率的機械冷凍機-80 ℃儲存，但應(yīng)盡可能避免長期儲存［43］。凍結(jié)裝置必須平衡產(chǎn)品與凍結(jié)室內(nèi)環(huán)境之間的溫度差，評估低溫貯藏溫度的范圍，同時進行監(jiān)控并記錄［44］。

2.3 移植前預(yù)處理

AHSCT應(yīng)采用清髓性預(yù)處理方案，常用于淋巴瘤AHSCT預(yù)處理的方案包括BEAM（卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、馬法蘭）、BEAC（卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺）、CBV（環(huán)磷酰胺、卡莫司汀、依托泊苷）和包含全身放療的方案等［16］。

目前國內(nèi)外仍缺乏關(guān)于清髓性預(yù)處理方案療效和毒性的大樣本隨機對照研究，因經(jīng)典的BEAM預(yù)處理方案具有一定的療效，耐受性尚可，故在臨床上最為常用。具體方案：將外周血干細胞輸注第1天定為0 d，在第2～4天靜脈滴注依托泊苷800 mg/(m2·d)1次/12 h，阿糖胞苷1 600 mg/(m2·d)1次/12 h。第5天靜脈滴注卡莫司汀300 mg/m2。第6天口服馬法蘭140～160 mg/m2［44-45］。目前國內(nèi)僅上市了馬法蘭注射劑，尚無比較口服與注射馬法蘭作為淋巴瘤患者AHSCT預(yù)處理方案的研究，但有研究比較了口服或靜脈注射馬法蘭聯(lián)合卡莫司汀、依托泊苷作為多發(fā)性骨髓瘤患者AHSCT預(yù)處理方案的效果?？诜蜃⑸漶R法蘭兩組采集的CD34+細胞劑量，中性粒細胞和血小板重建，以及感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；與口服馬法蘭相比，注射馬法蘭的患者3～4級口腔黏膜炎有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（28.5%vs38.5%，P=0.100）；兩組的無病生存期（disease-free survival，DFS）和OS差異無統(tǒng)計學意義（25個月vs38個月，P=0.600），但對于疾病緩解期（CR、VGPR或PR）行AHSCT的患者，靜脈注射馬法蘭的DFS和OS更優(yōu)（25個月vs未達到，P<0.050；36個月vs未達到，P<0.005）［46］。

此外，由于國內(nèi)卡莫司汀來源受限，因此所有包含該藥物的預(yù)處理的應(yīng)用受到極大限制。近期有研究［47］發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合司莫司汀的改良BuCy方案（司莫司?。⑻前眨紫玻h(huán)磷酰胺）和SEAM方案（司莫司?。劳胁窜眨⑻前眨婪▉觯┯休^好的療效。改良BuCy方案與SEAM方案的2年FPS率分別為79%和70%（P=0.378）、OS率分別為81.0%和78.0%（P=0.789）；其中，與SEAM相比，改良的BuCy方案淋巴瘤患者造血重建時間略早，不良反應(yīng)方面黏膜炎及腹瀉發(fā)生率較低。

2.4 移植步驟：干細胞回輸

干細胞回輸是移植過程中的重要環(huán)節(jié)。移植中心應(yīng)提前與干細胞凍存部門進行聯(lián)系，明確干細胞解凍方案，并做好準備工作。準備就緒后，將干細胞解凍，并檢測解凍后細胞活力和效力［42］，重新計算輸入的造血干細胞數(shù)量，在預(yù)處理方案治療結(jié)束后48 h內(nèi)完成對外周血干細胞的回輸治療，避免因輸注時間推遲出現(xiàn)細胞聚集現(xiàn)象［48］。

整個輸注過程中，應(yīng)加強對臨床質(zhì)量控制的管理，如提前備好急救設(shè)備和常用急救藥品；要求熟悉干細胞輸注不良反應(yīng)的護士進行陪同；保證有熟悉干細胞輸注反應(yīng)的醫(yī)生和護士管理輸注工作；輸注前應(yīng)檢查患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫等各項生命體征。每袋干細胞輸注時，應(yīng)每30 min檢查一次血壓和脈搏，一直到完成干細胞輸注后2 h；如果每天輸注造血干細胞后尿量2～3 mL/（kg·h），超過患者體重的10%，需要分為2次或者分為2 d以上進行；完成輸注后，應(yīng)采用生理鹽水沖洗靜脈管，以2倍維持量的速率輸注5 h，同時檢測患者各項生命體征等。輸注后第5天給予重組G-CSF 5～10 μg/kg·d，直到連續(xù)2 d外周血WBC≥1.0×109/L。并給予患者紅細胞和血小板輸血治療［49］。

2.5 不良事件管理

根據(jù)臨床經(jīng)驗，對不良事件的管理給出如下建議［50-52］，見表1。

表1 AHSCT不良反應(yīng)及其管理Tab.1 Management of adverse events following AHSCT

2.6 植入情況監(jiān)測

植入成功標準參考每日全血細胞計數(shù)，中性粒細胞絕對值＞0.5×109/L，血小板絕對值＞20×109/L，持續(xù)5 d，后續(xù)至少1～2周檢查1次，直至移植后100 d［44］。

3 移植后管理及注意事項

3.1 移植后維持治療

AHSCT后有效的維持治療有助于減少復發(fā)和治療失敗風險，提高生存率，但因淋巴瘤亞型眾多，不同亞型的維持治療方案和周期不同，目前對最佳的維持治療方案和周期尚不明確?；诂F(xiàn)有的臨床經(jīng)驗，Kanate等［53］綜合分析了來自ASTCT、國際血液與骨髓移植研究中心（Center for International Blood and Marrow Transplant Research，CIBMTR）以及EMBT的26位權(quán)威專家關(guān)于AHSCT后維持治療的推薦及建議，提出經(jīng)典HL患者推薦布倫妥昔單抗維多?。╞rentuximab vidotin，BV）維持治療；MCL、FL患者推薦利妥昔單抗維持治療；而DLBCL患者不推薦維持治療。此外，針對移植后復發(fā)高?；颊撸鄠€不同作用機制的新藥已上市，如BTK抑制劑伊布替尼、免疫調(diào)節(jié)劑來那度胺、蛋白酶抑制劑硼替佐米以及化療聯(lián)合免疫治療藥物［54］，目前正在開展臨床研究正著手探索這些新藥維持治療的療效和安全性。

3.2 移植后監(jiān)測與隨訪

淋巴瘤患者接受AHSCT治療后，造血恢復需要2～3周，應(yīng)接受重組造血生長因子輸注，幫助縮短嚴重中性粒細胞減少時間；此外，紅細胞和血小板輸注對于預(yù)防或治療長時間的血細胞減少癥狀及其并發(fā)癥至關(guān)重要。待植入成功，術(shù)后2～3個月進行療效評價，并酌情進行病史、體格檢查、實驗室評估、影像學/核醫(yī)學成像和骨髓活檢等相關(guān)檢查，針對病情無復發(fā)的患者，按淋巴瘤診療常規(guī)進行隨訪［51］。所有AHSCT術(shù)后患者應(yīng)保持健康積極的生活方式，預(yù)防慢性疾病，同時，移植中心應(yīng)為AHSCT術(shù)后患者提供相關(guān)的教育或咨詢服務(wù)［55］。

4 總結(jié)與展望

AHSCT在侵襲性及難治/復發(fā)的淋巴瘤治療中具有重要價值，尤其是在改善患者生存中起到關(guān)鍵作用，對于具備移植指征的患者早期轉(zhuǎn)診至移植中心行AHSCT治療可改善預(yù)后。移植流程中的每個環(huán)節(jié)都與移植預(yù)后緊密相關(guān)。雖然當前AHSCT技術(shù)已獲得長足的發(fā)展，但未來仍需進一步研究，對移植過程中各環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，從而進一步改善患者生存和生活質(zhì)量。對于目前開展的一系列AHSCT聯(lián)合新藥或新的治療方法的探索性研究，有望為淋巴瘤的治療帶來革命性的進步。

利益沖突聲明：所有作者均不存在利益沖突。