唐瑋婷， 李雙杏， 李姝瑩， 劉 彤， 熊亦旋， 游 詠

直立不耐受(Orthostatic intolerance，OI)是指一系列與直立體位相關(guān)的臨床癥狀，包括直立后出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、大汗及視物不清等，嚴重時甚至出現(xiàn)暈厥，癥狀隨平臥體位而得到緩解[1]，其發(fā)生通常與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)[2]。直立不耐受是老年人跌倒、骨折風險增加的重要危險因素也與癡呆、卒中及死亡率增加有關(guān)[3，4]。隨著我國人口老齡化及生活方式的改變，我國糖尿病(Diabetes mellitus，DM)患病率呈逐年上升的趨勢[5]，DM易并發(fā)自主神經(jīng)病變，目前對于DM合并OI癥狀的研究較少，臨床關(guān)注不夠，本研究擬通過對海南地區(qū)2型糖尿病患者(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)進行臥立位血壓、心率和腦血流動力學(xué)檢查，探討T2DM合并OI的相關(guān)因素及其可能機制，以便為DM合并OI患者在臨床診療過程中提供更科學(xué)的指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性橫斷面研究，連續(xù)入組 2020 年9 月至2021 年10月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的DM患者。入選標準：(1)符合中國 T2DM防治指南(2017 版)T2DM診斷標準[5]。(2)能完成臥立位試驗。(3)能配合完成問卷調(diào)查。(4)簽署知情同意書，自愿加入本研究。排除標準：(1)帕金森病、多系統(tǒng)萎縮等神經(jīng)退行性疾病，處于發(fā)熱感染、脫水等影響血流動力學(xué)的狀態(tài)。(2)嚴重心肺功能障礙，嚴重肝腎功能不全患者。(3)不能配合問卷調(diào)查及臥立位試驗患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、既往史(高血壓、腦卒中)、病程，測定糖化血紅蛋白，糖尿病慢性并發(fā)癥(糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變)。

1.2.2 臥立位TCD(悅琦2000A)試驗 固定超聲頭架，將2 MHz探頭探及任意一側(cè)大腦中動脈，深度為50～60 mm，得到滿意的血流信號后固定探頭?；颊咂教? min，使生理參數(shù)達到平穩(wěn)，之后由平臥位迅速轉(zhuǎn)為立位，保持直立位10 min，再恢復(fù)至平臥位，平臥3 min。記錄平臥基線及立位1 min、5 min、10 min平均腦血流速度，計算直立性腦血流速度評分[6]。測量臥位血壓、心率，及直立后1 min、3 min、5 min及10 min的血壓、心率。經(jīng)典型直立性低血壓(Classic orthostatic hypotension，C-OH)：指臥-立位試驗收縮壓在3 min內(nèi)下降≥20 mmHg，或舒張壓下降≥10 mmHg。延遲型直立性低血壓(Delayed orthostatic hypotension，L-OH)是指血壓下降發(fā)生在3 min之后[7]。直立性高血壓(Orthostatic hypotension，OHT)是指臥立位試驗收縮壓升高≥20 mmHg[6]。

1.2.3 直立不耐受癥狀評分 利用直立不耐受問卷(Orthostatic intolerance questionnaire，OIQ)評估患者近1 m的直立不耐受癥狀。問卷包括10個項目，包括：頭暈、惡心、手抖、心悸、頭痛、大汗、視力模糊、胸部不適和注意力集中困難。每項評分從0分到4分，0分表示無癥狀，4分表示每天多次出現(xiàn)。通過10項得分相加得到總分來評估直立不耐受癥狀的嚴重程度。評分≥1分認為有直立不耐受癥狀，得分越高表明癥狀越嚴重[8]。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 共收集糖尿病患者161例，年齡：58±10.8歲，性別：男性111例(68.9%)，女性50例(31.1%)。其中DM合并OI患者70例(43.5%)，不合并OI患者91例(56.5%)。與不合并OI的患者比較，合并OI的患者在性別、高血壓病史、卒中史、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.55，P=0.45，P=0.93，P=0.1，P=0.11)。糖尿病合并OI組與不合并OI組糖化血紅蛋白無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.3)。臥立位血壓、心率比較中，兩組間臥位收縮壓、舒張壓、臥位及立位心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.91，P=0.12，P=0.23，P=0.41)。兩組間OHT及L-OH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.98，P=0.73)。DM+OI組年齡更大，病程更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013，P=0.004)。糖尿病合并OI組患者糖尿病足患病率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。與DM-OI組比較，DM+OI組臥立位收縮壓、舒張壓差值更大，立位舒張壓更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，P=0.000，P=0.001)。DM+OI組OH患者28例(40%)，DM-OI組17(18.7%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)(見表1)。

表1 伴或不伴OI的DM患者臨床特征比較

2.2 臥立位腦血流動力學(xué)數(shù)據(jù)對比 兩組間臥位mCBFV、立位mCBFV無顯著差異，臥位RI值及臥-立位PI值、RI值差值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與DM-OI組比，DM+OI組立位腦血流下降百分比更大，立位占臥位腦血流百分比更低，直立性腦血流速度評分、臥位及立位PI值、立位RI值更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，P=0.001，P=0.000，P=0.037，P=0.012，P=0.013)(見表2)。

2.3 相關(guān)性分析示 應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析顯示，直立不耐受評分與臥立位收縮壓差值、臥立位舒張壓差值、臥立位腦血流速度下降百分比及直立性腦血流速度評分呈正相關(guān)(r=0.57、P=0.000，r=0.44、P=0.000，r=0.30、P=0.022，r=0.24、P=0.044)(見圖1)。

表2 伴或不伴OI的DM患者腦血流動力學(xué)比較

A：臥立位收縮壓差值與直立不耐受評分相關(guān)性分析散點圖；B：臥立位舒張壓差值與直立不耐受評分相關(guān)性散點圖；C：直立性腦血流速度評分與直立不耐受相關(guān)性散點圖；D：臥立位mCBFv下降百分比與直立不耐受評分散點圖

3 討 論

直立不耐受癥狀多由立位心腦血管功能調(diào)節(jié)異常所致[9，10]，是老年人跌倒、卒中事件等危險因素，糖尿病是導(dǎo)致直立不耐受癥狀的常見病因[11]，但目前對于糖尿病合并OI關(guān)注較少，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并OI的發(fā)生率較高，達43.5%，與未合并OI患者相比，DM+OI組患者年齡更大，糖尿病病程更長，與既往研究結(jié)果一致[12]，考慮與年齡增長壓力感受器敏感性下降有關(guān)。2型糖尿病易并發(fā)自主神經(jīng)功能病變，與糖尿病足及OH的發(fā)生有關(guān)[12，13]，本研究中DM+OI組糖尿病足及OH的患病率更高，考慮DM+OI組患者自主神經(jīng)功能障礙更嚴重。

導(dǎo)致OI癥狀的原因較多，常見原因包括OH、體位性心動過速綜合征(Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome，POTS)和OHT等[1]。關(guān)于OH和OI癥狀發(fā)生的研究顯示，僅部分OH患者會出現(xiàn)臨床癥狀[12]，可能與早期血壓下降或收縮期血壓下降幅度相關(guān)，但結(jié)果不一致[14，15]。本組DM患者OH的發(fā)生率為28%，超過60%DM合并OH患者有OI癥狀，且合并的OH以經(jīng)典型OH為主，結(jié)果與既往研究類似。相關(guān)性分析顯示立位收縮壓下降程度、舒張壓下降程度均與直立不耐受癥狀評分呈正相關(guān)(r=0.57，P=0.00；r=0.44，P=0.00)，提示直立不耐受癥狀的嚴重程度與立位血壓下降的幅度有關(guān)，這類患者是否更易出現(xiàn)不良預(yù)后仍需進一步隊列研究。糖尿病患者易出現(xiàn)OHT[16]，本研究入組的患者OHT的發(fā)生率為10.5%，在兩組間的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與入組患者較少有關(guān)。

本研究DM+OI的患者直立性低血壓占40%，超過一半患者臥立位血壓心率波動正常，但是依然存在腦血流動力學(xué)改變。直立性腦血流評分體現(xiàn)了直立時腦灌注水平的高低，反應(yīng)了腦自動調(diào)節(jié)的嚴重程度[17]。目前對于糖尿病患者OI的原因以篩查OH為主，而既往研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并OH的患者僅有32.8%的患者會出現(xiàn)OI癥狀，提示糖尿病患者出現(xiàn)OI是多因素作用的結(jié)果[12]。本研究中DM+OI的患者直立時腦血流速度下降更為明顯，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)直立性腦血流評分及立位腦血流速度下降百分比與直立不耐受癥狀得分呈正相關(guān)，提示直立性腦低灌注是DM合并OI的重要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)DM+OI組患者臥位及立位PI值更高，提示糖尿病合并OI患者的遠端腦血管阻力升高，舒縮功能障礙，可能與糖尿病損害血管內(nèi)皮細胞功能，導(dǎo)致腦小動脈調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)[17～19]。此類患者對于血壓的波動更為敏感，對于缺血耐受性差，可能與缺血性事件發(fā)生及跌倒有關(guān)。

綜上，糖尿病合并OI的患者比例較高，與血壓及腦血流的下降有關(guān)，因此對于這類患者注意檢測臥立位血壓及腦血流的變化，這樣才能及時處理預(yù)防并發(fā)癥。本研究為橫斷面觀察性研究，對于糖尿病合并OI的具體機制以及對于預(yù)后的影響尚需大樣本隊列研究進行探討。