劉林琳 王 蕾 翟曉翔

反常性痤瘡(Acne inversa，AI)[1]是指同一個患者同時出現聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎和頭部膿腫性穿鑿性毛囊周圍炎這3種疾病。本病通常發(fā)生在青春期后期，尤以30歲左右的人群多見。一般發(fā)生在腋窩、腹股溝、肛管、外陰等有皮膚終毛和頂泌汗腺分布的皮膚皺褶部位，也可累及臀部、頸部、外生殖器等部位。是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性、衰弱性的疾病，其特征是初起為疼痛的炎性結節(jié)，隨后反復性的膿腫、竇道和瘢痕形成。在慢性潰瘍反復發(fā)作的基礎上也會發(fā)生鱗狀細胞癌和慢性淋巴水腫等。同時，由于皺褶部位的膿腫、竇道、瘺管和異味而導致患者心理和精神上產生負擔和壓力。

1 醫(yī)案舉例

劉某超，男，27歲。因“頭頸部反復起膿腫10年”于2019年10月8日就診。患者10年前無明顯誘因下發(fā)現皮膚頭頸部起核桃大小膿皰，后皮疹逐漸增多，并相互竄通，自覺疼痛明顯，遂至黑龍江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、北京協和醫(yī)院等各大醫(yī)院就診，先后接受抗生素靜滴及光動力治療，皮損好轉。6年前患者兩側腋窩部亦出現同樣皮損，3年前肛周、會陰部出現膿腫、竇道。2年前患者于徐州市中醫(yī)院住院治療，行部分皮損手術切除及光動力治療，術后切口恢復尚可，膿腫情況較前明顯減輕，病情緩解。出院后，患者于當地醫(yī)院行曲安奈德注射液皮損內注射治療(5 mg，2個月一次)至今。近期患者原有皮疹反復，膿腫已成，疼痛明顯，現為求進一步治療，遂來診?；颊咂剿鼐窨桑杂X煩熱，頭面部出油較多，納食尚可，失眠多夢，體質量無明顯減輕，大便干，小便正常。既往體健?；颊叻裾J家族史。

體格檢查：T：36.7 ℃，P：76次/min，BP：138/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神志清，精神可，形體偏胖，自主體位，系統(tǒng)檢查無異常。舌紅，苔稍黃膩，脈沉細數。?？茩z查：面色較紅，頭面部較油膩，面部毛孔較粗大。雙側眉頭部、頭頂部、枕項部、左腋部、右臀部及陰囊左側可見蠶豆大小膿腫性結節(jié)，擠壓后有少量膿性分泌物，疼痛明顯，部分愈合，留有瘢痕；會陰部皮膚可見竇道樣開口。實驗室檢查：2019-8-27，外院，免疫檢驗報告無異常。2019-10-11膿培養(yǎng)：一般細菌培養(yǎng)：2 d無菌生長。血常規(guī)：C-反應蛋白15.24 mg/L↑。生化：白球比1.22↓，電泳白蛋白51.6%↓，電泳α1球蛋白5.5%↑，肌酐166.3 μmol/L↑，腎小球濾過率45.61 ml/min↓，尿酸500.6 μmol/L↑。2019-10-11，上海市第七人民醫(yī)院，皮膚組織病理(2019-12-15)：皮膚角化不全，伴炎性滲出，真皮及皮下急慢性炎癥細胞，皮膚組織、真皮附屬器及小血管周圍淋巴細胞、漿細胞浸潤，肉芽腫性炎伴膿腫形成。真皮及皮下大量淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，伴炎性肉芽組織形成(A：HE×40倍，B：HE×200倍)。診斷：西醫(yī)診斷：反常性痤瘡，分級： HurleyII級[2]。中醫(yī)診斷：軟膿癤。治療：患者收入皮膚科后，排除相關手術禁忌證，于2019-10-9在全麻下行雙側眉頭部、頭頂部、左腋部、陰囊左側、右臀部病損根治切除術+(陰囊)皮膚Z字型成形伴病損切除術。手術順利。術后予左氧氟沙星、甲硝唑抗炎，VC、B6補液營養(yǎng)支持?；颊呤中g部位多，創(chuàng)面大，為探查皮瓣存活情況，減少愈合后瘢痕形成及復發(fā)幾率，分別于2019-10-11、2019-10-15在局麻下行“皮瓣修整術”，后患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)予以換藥等對癥治療。

圖1 反常性痤瘡患者皮損組織病理圖像(HE染色×40，HE染色×200)

翟曉翔教授認為目前AI的西醫(yī)治療方案，在內科干預治療無效的情況下采取外科手術治療。這樣的治療方法從中醫(yī)的角度來說“治標不治本”?；颊咛幱谛g后恢復狀態(tài)，病情穩(wěn)定。根據中醫(yī)“急則治其標，緩則治其本”的原則，究其根本、審病求因、辨證論治。治以滋陰降火，調理沖任，清熱解毒，化瘀散結。中藥予清膚3號口服，方組：知母10 g，黃柏10 g，酒女貞子10 g，墨旱蓮15 g，生地黃15 g，魚腥草15 g，蒲公英15 g，連翹15 g，丹參15 g，澤瀉10 g，茯苓30 g，生甘草5 g。中草藥放入砂鍋加水浸沒藥材，浸泡20 min左右后大火煎煮30 min，后轉文火煎煮10 min，分離出藥液。再次加水浸沒藥材，如上方法煎煮第2次，再次分離出藥液。將2次藥液混合后，分早晚分服，每日1劑?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服上方維持治療以防復發(fā)。每月復查血常規(guī)和生化檢查均正常。隨訪至今已有半年有余，患者目前無復發(fā)，無疼痛，頭面部出油明顯減少，大便正常，每日1次，夜寐安，煩熱癥狀消失。

A、B、C、D：患者治療前，頭部和會陰部見膿性結節(jié)，可擠出少量膿性分泌物，部分融合；會陰部有竇道樣開口。E、F、G、H：患者治療后隨訪半年，頭部偶有散發(fā)紅色丘疹，未見膿性結節(jié)，會陰部無明顯皮疹。圖2 反常性痤瘡患者治療前后皮損對比

2 討論

2.1 病名1956年，Montes[3]將同時具有聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎、膿腫性穿鑿性頭部毛囊周圍炎這3種疾病的統(tǒng)稱為毛囊閉鎖三聯征，認為3種疾病的發(fā)展相類似于尋常痤瘡，始于毛囊的過度角化堵塞了毛囊口，毛囊內容物無法排泄，最終導致了深部毛囊和毛囊周圍炎，反復發(fā)作后形成了膿腫、竇道及瘢痕。1975年，Plewig和Kligman在毛囊閉鎖三聯征的基礎上加上了藏毛竇，稱為毛囊閉鎖四聯征。1989年，Plewig和Steger根據這類疾病的共同特點都是毛囊上皮的異常，而臨床特點又不同于尋常痤瘡，提出了“反向性痤瘡”這一新的命名[4]。

2.2 發(fā)病機制AI確切病因及發(fā)病機制尚未十分清楚，遺傳性家族史、免疫、內分泌、吸煙、肥胖、雄激素和機械摩擦(皮膚皺褶部位)等都是AI發(fā)病的危險或激發(fā)因素[5]。

有研究表明35%～40%的AI患者有家族史，以常染色體顯性的方式遺傳，致病基因在染色體1P21.1-1q25.3，6p25.1-25.2和 9p12-p13.11，發(fā)病基礎是編碼γ-分泌酶不同亞基的基因NCSTN、PSEN1、PSENEN存在雜合子突變發(fā)生功能性突變[6]，主要以NCSTN突變導致γ-分泌酶基因單倍不足，使其功能失調為主。另外，γ-分泌酶通過切割多種跨膜蛋白來影響Notch信號通路，從而改變了基因的轉錄和表達，介導AI的發(fā)生。

免疫功能的失常與AI的發(fā)生也大有關系。反常性痤瘡患者血中和皮損部分的細胞因子和炎癥因子水平均是升高的，如TNF-α、IL-1α、IL-1β、IFN-β、IL-10、IL-11和IL-17、B淋巴細胞趨化因子等。Hunger等[7]研究發(fā)現，AI患者皮損中巨噬細胞和樹突狀細胞浸潤增多可使TLR2的表達上調。近年來很多學者認為 TLR2 的表達是AI發(fā)展的早期標志物，通過損傷相關分子模式來激活免疫應答而導致AI的發(fā)生。另外，在反常性痤瘡患者的毛囊周圍顯著的CD8+淋巴細胞浸潤有可能是AI炎癥反應的核心[8]。

AI發(fā)病機制中還有一個重要因素細菌感染，最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和鏈球菌，但在AI的發(fā)病過程中，很多學者認為毛囊病變是核心，原發(fā)的皮損是無菌的，細菌是在過程中繼發(fā)的[9]。

此外，吸煙、肥胖和雄激素的升高被認為是相關的危險因素。煙草中的尼古丁導致毛囊漏斗部上皮過度角化，導致毛囊口阻塞，還可刺激中性粒細胞趨化從而使炎癥反應加重，汗腺分泌增加[10,11]。肥胖增加了皮膚的摩擦影響毛囊角化，脂肪細胞因子的異常導致相關炎癥因子升高。有研究發(fā)現吸煙、肥胖等危險因素可抑制 Notch 信號通路的活性，促使AI自身炎癥反應的形成[12]。

AI通常在青春期前是極少發(fā)病的，女性患者在絕經后癥狀可以明顯緩解或是消失，但在絕大多數患者中血清的激素水平并無明顯的異常[13]。激素水平對AI的影響可能是其能促使毛囊皮脂腺導管口過度角化，皮脂腺分泌增多，排出不暢而繼發(fā)細菌感染。

總之，AI是γ-分泌酶基因突變?yōu)檎T因，導致毛囊皮脂腺導管角質形成細胞的終末分化異常從而堆積形成毛囊漏斗部的緊密栓塞，支持毛囊導管的糖蛋白物質缺陷導致毛囊導管壁失去完整結構，毛囊內容物滲出激活了免疫系統(tǒng)，致毛囊導管壁破裂。當炎性內容物無法排出表面時，其愈合過程將會不同于尋常痤瘡和毛囊炎，而是波及汗腺及其周圍組織，然后出現紅、腫、疼痛的炎性結節(jié)，隨后出現膿腫、潰瘍、竇道、瘺管及瘢痕等炎癥反應[14]。導管破裂后，部分受損組織的良性碎片會被溶解，但大多數碎片仍具有活性并暴露于激素及生長因子中，促使角質形成細胞的過度產生。在激素的作用下，這些碎片在表皮下不斷生長，最終導致竇道的形成，并且為炎性物質提供了更大的空間，加劇了真皮及皮下組織的炎癥反應[15]。

組織病理學上主要表現為毛囊及毛囊周圍炎以及毛囊和皮脂腺結構破壞引起的肉芽腫性炎癥。角蛋白(CK)的免疫病理學檢查可以幫助判斷重度炎癥的組織中是否有殘留的皮膚附屬器上皮。

2.3 鑒別診斷AI常常有多種伴發(fā)疾病和并發(fā)癥，例如肥胖、炎癥性腸炎(如克羅恩病)、瘰疬性皮膚結核、癤病、增殖性膿皮病、腹股溝淋巴肉芽腫以及其他高反應性疾病。值得一提的是，有學者認為AI可能是克羅恩病的外在皮膚表現，但目前尚未得到證實。

2.4 西醫(yī)治療西醫(yī)治療AI目前尚無共識。目前的內科保守治療藥物包括抗生素、維A酸類、抗雄激素、氨苯砜、免疫抑制劑、生物制劑等，激光治療包括光動力、He-Ne激光、超短波等，外科手術治療也是目前選擇較多的治療方法，其目的是切除感染壞死組織及攣縮瘢痕，并引流排膿。

2.5 中醫(yī)治療AI屬于中醫(yī)“軟膿癤”“漏膿”病范疇。有學者認為該病的主要病機是先天脾濕肝旺，后天飲食生活失調日久，濕、熱、毒邪蘊結于肌膚[16]。翟曉翔教授認為該例患者屬于先天“陰常不足而陽常有余”，后天脾胃失常?！罢煞蚨?，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和”?；颊叨酥畷r發(fā)為本病，天癸先天發(fā)育不良，腎之陰陽失調，腎水不足，水不涵木，又有肝腎精血相互化生，乙癸同源之說，致肝腎陰虛，相互為病。相火過旺，虛火上炎，同時又可累及他臟之陰陽平衡，致他臟陽氣偏盛。“水谷入胃，其精氣上注于肺，濁留于腸胃，飲食不節(jié)而病者也”?；颊咚貋硎仁掣嗔缓裎?，形體肥胖，脾土運化功能失司，清陽不升，濁陰壅而上擾，氣血津液生化障礙，水濕輸布瘀滯不行，日久化熱，濕熱互結循經侵襲肌膚腠理及經絡，熱盛則化腐成膿，膿泄不暢，毒邪旁竄，沿各組織蔓延，相互竄空而成本病。故本病是以先天肝腎不足，后天脾胃失調為根本，濕熱毒邪蘊結為標。

清膚3號由翟曉翔教授以國醫(yī)大師禤國維老先生的經驗方“消痤湯”為基礎，結合數十年的臨床經驗總結而來。方中知母、黃柏清熱瀉火、滋陰潤燥，女貞子、墨旱蓮滋補肝腎，四藥組合為君藥，一補一瀉，調整陰陽。魚腥草、蒲公英、連翹清熱解毒、消腫排膿，共為臣藥，增強清熱解毒之效，又可促使膿液的排出。生地黃滋陰以清虛熱，丹參祛瘀止痛、涼血消癰，澤瀉、茯苓利水滲濕，均為使藥。

知母最早記載于《神農本草經》，其性味多以苦甘，性寒，歸肺、胃、腎經，主清熱瀉火，滋陰潤燥。其功效在諸多古籍中有記載，如《珍珠囊補遺藥性賦》：“瀉無根之腎火；療有汗之骨蒸；止虛勞之陽盛；滋化源之陰生”。《本草從新》言：“瀉火補水、潤燥滑腸、辛苦寒滑、瀉腎家有余之火”?！缎摹吩疲骸盀a腎中火，苦寒，涼心去熱”。知母瀉相火，涵養(yǎng)腎水，使腎水封藏于腎臟，化生陰液，虛火得降，“水漲船高”腸中糟粕也得以暢行，腎水上濟制約心火，他臟之熱盛之邪則可去。黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經，具有清熱燥濕、瀉火解毒、除骨蒸等功效?！渡褶r本草經》記載：“味苦寒，主五臟腸胃中結熱……陰傷蝕瘡”。現代藥理學研究表明黃柏具有調節(jié)免疫、抗炎、抗細胞凋亡、解熱等作用[17,18]。知母-黃柏在臨床運用中常常以藥對形式出現。二藥均入腎經，黃柏擅除骨蒸，制腎火；知母以其滋潤之性制黃柏之苦燥，去性存用，清瀉相火而不傷陰液，達到陰平陽秘的狀態(tài)。

女貞子-墨旱蓮二藥組合為二至丸，是平補肝腎之陰的經典方劑，首見于明代吳旻輯的《扶壽精方》。女貞子冬至采之，稟天地至陰之氣；墨旱蓮夏至采之，乃草本植物之精華，既滋補肝腎，又涼血清熱，清爽而無滋膩之弊[19]?！侗静輦湟分赋?，二者相須為用，相互促進，有交通陰陽，順應四時之妙用?，F代藥理研究結果顯示，二至丸具有抗炎、調節(jié)免疫等功效[20]。

知母-黃柏瀉火為補陰之功，女貞子-墨旱蓮補陰以瀉火。四藥組合，補泄相宜，調整腎之陰陽于平衡。本例患者常常自覺煩熱，陰氣耗散之時，陽氣無所依附，浮散于肌表之間而惡熱，陰虛則發(fā)熱，李東垣曰：“生地黃治手足心熱及心熱，入手足少陰、手足厥陰，能益腎水”。故以生地滋陰以清虛火。

魚腥草具有清熱解毒、消腫排膿之效，素有“中藥抗生素”之稱。蒲公英亦可清熱解毒、消腫散結?！侗静菪戮帯吩疲骸啊压⒛転a火，又不損土”。《本草正義》：“治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證”?！侗静菥V目》記載：“連翹……乃手少陰心經，厥陰包絡氣分主藥也。諸痛癢瘡瘍皆心火，為十二經瘡家圣藥，而兼治手足少陽，手陽明三經氣分之熱也”。連翹可消腫排膿止痛以治瘡瘍，辛味發(fā)散，入氣分，對于濕熱毒邪入營分者連翹可透營轉氣?，F代科學研究表明，魚腥草、蒲公英、連翹都具有抗炎、抑菌的作用。魚腥草同時對炎癥性疼痛反應也有較強的抑制作用[21]，蒲公英可顯著抑制炎癥介質C-反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、IL-6的失控性釋放，直接或間接地作用于炎癥介質及炎癥因子的生成，使機體致炎和抗炎平衡的破壞得以糾正[22]，在抗炎的同時，還可抑制肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成[23]。本病患者已有瘢痕形成，在解決其膿腫反復發(fā)作的同時，還要既病防變，改善瘢痕增生的癥狀。三者相結合，共奏解毒排膿之功，同時還能顧護胃氣。

丹參在方中亦有消散膿腫，利于瘢痕消退的作用。Wang等[24]從丹參中提取的多糖能夠促進抗炎細胞因子IL-2、IL-4 和IL-10的產生，抑制促炎細胞因子IL-6和TNF的分泌，增強NK細胞和CTL的殺傷活性。提出其是一種有效的免疫調節(jié)劑。此外，其還有確切的抗皮脂腺分泌，抗雄激素的作用，皮脂腺、毛囊分泌物的減少，在某種程度上從疾病發(fā)展環(huán)節(jié)的源頭控制疾病的發(fā)生發(fā)展，最終有效促進潰瘍愈合和預防復發(fā)。另外，在煎煮中藥時還需注意丹參需后下可最大程度地保留丹參酮及其相關成分，以達到抗炎的最佳效果。

澤瀉-茯苓是翟曉翔教授在皮膚病臨床治療中使用頻率較高的藥對。澤瀉具有逐膀胱三焦水停之功，其味咸淡可滲利，性寒可清熱，因而又能滲濕泄熱，導水以瀉火，主瀉腎、膀胱經之熱，同時澤瀉利水，直入下焦，輔助氣化，并引水上行、升津止渴。《別錄》中記載茯苓“伐腎邪”之功，加強其利水滲濕之效。茯苓劑量一般用到30 g?；颊哳^面部出油較多，分泌物多黏膩，排出不暢，堵塞于毛孔、汗腺，歸于相火過旺，脾胃熱盛。在清熱的同時，用大劑量的茯苓和澤瀉相配伍泄腎之虛火，淡滲利水，開通水道，使?jié)駸嶂跋掠谐雎?，減少頭面部出油，同時健脾以輔助恢復氣血生化之功效。

3 小結

綜上所述，本文從多角度分析了翟曉翔教授運用清膚3號治療AI的經驗。除了西醫(yī)常規(guī)的藥物、光動力、激光、手術等治療外，配合傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的方法，局部和整體相結合，辨證論治，追其本源，再結合其數十年的臨床實踐經驗，總結出其個人治療AI的心得體會。面對不同AI患者時，在清膚3號“壯水以制陽光”治療原則不變的前提下，因病和因人制宜。本例治療的方案為AI提供了新的中醫(yī)中藥治療思路，同時傳承和宣揚了中醫(yī)學，中醫(yī)學的更多奧秘機制值得我們繼續(xù)深入探究和發(fā)掘。