吳 睿 劉 晶 范長(zhǎng)生*

精神分裂癥是一組常見的病因未明的嚴(yán)重精神疾病。其多起病于青壯年，常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，一般無(wú)意識(shí)及智力障礙[1]。澳大利亞昆士蘭大學(xué)等機(jī)構(gòu)在2018年發(fā)表的全球性研究顯示，2016年全球精神分裂癥的時(shí)點(diǎn)患病率為0.28%[2]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局2018精神障礙患者登記數(shù)據(jù)，我國(guó)嚴(yán)重精神障礙平均報(bào)告患病率為0.43%，其中精神分裂癥占74.55%。該病致殘率高達(dá)80%～90%[3]。盡管精神分裂癥是一種患病率相對(duì)較低的疾病，但該病所帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)卻較為沉重。全球回顧性研究顯示，1996—2016年20年間，全球精神分裂癥患者的社會(huì)成本為5 818～94 587美元，包括直接醫(yī)療成本和生產(chǎn)力損失成本[4]；我國(guó)廣州市2010—2012年的醫(yī)保數(shù)據(jù)研究顯示，廣州市這3年的精神分裂癥患者平均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15 400萬(wàn)元，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)平均為122 455萬(wàn)元，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之比為1∶8.5[5]。

《精神分裂癥防治指南2018》[6]推薦第二代（非典型）抗精神病藥物作為一線治療藥物。2019年國(guó)內(nèi)新上市的魯拉西酮是一種新型非典型抗精神病藥物，其在改善精神分裂癥患者的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀的同時(shí)也能改善認(rèn)知功能，且對(duì)血糖、血脂及催乳素影響微小，從而降低了第二代抗精神病藥物使用代謝綜合征的發(fā)生率。魯拉西酮對(duì)比利培酮在中國(guó)開展的Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示了良好的療效和安全性[7]，與一些針對(duì)亞洲人群的臨床試驗(yàn)[8-9]報(bào)道結(jié)果相一致。

魯拉西酮的有效性和安全性在國(guó)內(nèi)外已得到一定證實(shí)，但尚缺乏預(yù)算影響分析來(lái)探究其對(duì)醫(yī)保基金的沖擊和影響。為填補(bǔ)這一塊的空缺，本研究基于Microsoft Excel軟件建立魯拉西酮預(yù)算影響分析模型，以更好地評(píng)估其進(jìn)入醫(yī)保目錄后對(duì)醫(yī)療資源的消耗及醫(yī)?；鸬挠绊?。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 目標(biāo)人群 目標(biāo)人群為中國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的使用第二代抗精神病藥的精神分裂癥患者。本研究目標(biāo)人群的推算基于中國(guó)總?cè)丝跀?shù)，并由以下步驟推算至模型的目標(biāo)人群：1）根據(jù)中國(guó)總?cè)丝跀?shù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例計(jì)算中國(guó)參?？?cè)丝跀?shù)；2）根據(jù)我國(guó)精神分裂癥年患病率、診斷率、治療率、第二代抗精神病藥的用藥率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)估算在中國(guó)參保人數(shù)中每年接受第二代抗精神病藥治療的精神分裂癥患者人數(shù)。人口、流行病學(xué)及醫(yī)保報(bào)銷比例等相關(guān)參數(shù)源自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局等權(quán)威渠道。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局2018精神障礙患者登記數(shù)據(jù)，我國(guó)2018年8月31日、9月30日、10月31日的嚴(yán)重精神障礙平均患病率分別為4.27‰、4.28‰、4.30‰；在這些嚴(yán)重精神障礙患者中，精神分裂癥平均患病率分別為73.53%、73.51%、74.55%，由此推算出我國(guó)每年精神分裂癥的患者數(shù)及目標(biāo)人群數(shù)量。

1.1.2 市場(chǎng)份額 參比藥品的現(xiàn)有市場(chǎng)份額來(lái)源于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)；根據(jù)數(shù)據(jù)模擬估算，假設(shè)魯拉西酮未納入和納入醫(yī)保時(shí)的市場(chǎng)份額在2023年分別能達(dá)到2.40%和5.40%。

1.1.3 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療費(fèi)用包括藥品費(fèi)用、除藥品費(fèi)用外的其他住院費(fèi)用和不良反應(yīng)處理費(fèi)用。其中，藥品費(fèi)用包括魯拉西酮費(fèi)用和其他治療方案的藥品費(fèi)用，其他住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等（簡(jiǎn)稱“其他住院費(fèi)用”）。

1.1.4 報(bào)銷比例 模型中輸入的醫(yī)保報(bào)銷比例包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。報(bào)銷比例來(lái)源于《全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者藥品醫(yī)療器械診療項(xiàng)目利用情況調(diào)查數(shù)據(jù)報(bào)告2018》[10]。

1.2 研究方法

1.2.1 研究角度 以2020年為基線年，從醫(yī)療保險(xiǎn)支付方的角度，預(yù)測(cè)基線年后3年醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出情況。

1.2.2 模型設(shè)定 本研究模型基本框架如圖1所示。本研究分析包括基礎(chǔ)分析與敏感性分析?；A(chǔ)分析中，情境一為魯拉西酮尚未納入國(guó)家醫(yī)保目錄。情境二為魯拉西酮進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，情境二與情境一的差值即為醫(yī)?；鸬脑隽恐С觥榱搜芯课磥?lái)可能的變化對(duì)結(jié)果的影響，本研究在基礎(chǔ)分析的基礎(chǔ)上，設(shè)置了多種敏感性，包括：1）魯拉西酮的市場(chǎng)份額變化；2）所有對(duì)照藥品的價(jià)格變化（分別同時(shí)取最低價(jià)和最高價(jià)）；3）住院率的變化（采用全因住院率）；4）考慮相關(guān)照顧費(fèi)用。具體參數(shù)和費(fèi)用計(jì)算如下。

圖1 模型基本框架

1）市場(chǎng)份額：根據(jù)患者調(diào)查數(shù)據(jù)分析及數(shù)據(jù)模擬估算，分別對(duì)魯拉西酮納入/未納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄情境下各產(chǎn)品的市場(chǎng)份額進(jìn)行預(yù)測(cè)。魯拉西酮未納入醫(yī)保未來(lái)3年的市場(chǎng)份額分別為1.40%、2.10%、2.40%；魯拉西酮納入醫(yī)保后未來(lái)3年的市場(chǎng)份額分別為1.80%、3.40%、5.40%。

2）精神分裂相關(guān)住院率及主要不良反應(yīng)發(fā)生率：抗精神病藥物的主要不良反應(yīng)為高催乳素癥、錐體外系反應(yīng)及心臟相關(guān)異常風(fēng)險(xiǎn)。各個(gè)藥品的精神分裂癥相關(guān)住院率及不良反應(yīng)發(fā)生率來(lái)源于文獻(xiàn)及文獻(xiàn)綜述。其中精神分裂癥相關(guān)住院率數(shù)據(jù)來(lái)源于文獻(xiàn)研究；高催乳素癥發(fā)生率除魯拉西酮和利培酮外，其他藥品的數(shù)據(jù)均使用文獻(xiàn)中利培酮的數(shù)據(jù)替代（考慮到均為第二代抗精神病藥）；錐體外系反應(yīng)和心臟相關(guān)異常風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率除魯拉西酮外其他藥品的數(shù)據(jù)來(lái)源于文獻(xiàn)綜述[13]。其他住院費(fèi)用、單次門診費(fèi)用均來(lái)自全國(guó)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)。

3）醫(yī)療費(fèi)用=（當(dāng)年目標(biāo)人群×各治療方案市場(chǎng)份額×各治療方案年均藥品費(fèi)用）+（當(dāng)年目標(biāo)人群×各治療方案市場(chǎng)份額×各治療方案精神分裂癥相關(guān)住院率×其他住院費(fèi)用）+（當(dāng)年目標(biāo)人群×各治療方案市場(chǎng)份額×各治療方案不良反應(yīng)發(fā)生率×不良反應(yīng)處理費(fèi)用）；其中，年藥品費(fèi)用=藥品單位價(jià)格×藥品日用量×每年用藥時(shí)長(zhǎng)（天數(shù)）。

4）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用=城鎮(zhèn)職工參保患者的醫(yī)療總費(fèi)用×城鎮(zhèn)職工綜合平均報(bào)銷比例+城鄉(xiāng)居民參?；颊叩尼t(yī)療總費(fèi)用×城鄉(xiāng)居民綜合平均報(bào)銷比例。

5）敏感性分析中的照顧費(fèi)用=住院天數(shù)×日均照顧費(fèi)用。魯拉西酮和喹硫平的住院天數(shù)來(lái)源于文獻(xiàn)[14]，其他藥品住院天數(shù)來(lái)源于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，日均照顧費(fèi)用根據(jù)2019年人均GDP[15]/365 d折算，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)基金報(bào)銷水平來(lái)源于國(guó)家人力資源社會(huì)保障部[16]。

通過(guò)計(jì)算各個(gè)假設(shè)情境下，2021—2023年魯拉西酮未進(jìn)入、進(jìn)入醫(yī)保目錄兩種情境下的醫(yī)?；鹬С銮闆r，二者的差值即為預(yù)算影響分析中基礎(chǔ)分析的結(jié)果。

基于基礎(chǔ)分析結(jié)果，以魯拉西酮納入醫(yī)保后增加的醫(yī)?；鹂傊С黾霸黾拥娜司t(yī)保基金總支出為指標(biāo)，對(duì)魯拉西酮的市場(chǎng)份額、對(duì)照藥品價(jià)格、住院率等變量進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)分析結(jié)果

2.1.1 目標(biāo)人群 2021—2023年目標(biāo)人群數(shù)量分別為265.73萬(wàn)、275.93萬(wàn)、286.13萬(wàn)。見表1。

表1 目標(biāo)人群估算(萬(wàn)人)

2.1.2 市場(chǎng)份額變化 與未納入醫(yī)保目錄比較，魯拉西酮納入醫(yī)保后未來(lái)3年市場(chǎng)份額分別增加0.4%、1.3%、3.0%。見表2。

表2 魯拉西酮未納入/納入醫(yī)保目錄情境下各藥品的市場(chǎng)份額(%)

2.1.3 患者年均藥品費(fèi)用 藥品費(fèi)用依據(jù)各省中位掛網(wǎng)價(jià)格及藥品用法用量分別計(jì)算精神分裂癥患者年均用藥費(fèi)用。見表3。

2.1.4 精神分裂相關(guān)住院率及主要不良反應(yīng)發(fā)生率 精神分裂癥的資源消耗除藥品外還涉及到住院和不良反應(yīng)的處理。根據(jù)文獻(xiàn)[13,17-19]回顧，不同的藥品導(dǎo)致的精神分裂癥相關(guān)住院率也不同；不良反應(yīng)主要為高催乳素發(fā)生、椎體外系及心臟相關(guān)異常風(fēng)險(xiǎn)。見表4。

表4 住院和不良反應(yīng)的發(fā)生率及費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)

2.1.5 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出變化 魯拉西酮納入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)目錄后，2021—2023年醫(yī)?；鹂傊С龇謩e增加0.25億元、0.31億元、0.20億元；人均年醫(yī)?；鹂傊С鲈隽繛?.4元、11.4元、7.0元；醫(yī)保基金總支出的增長(zhǎng)率分別為0.45%、0.55%、0.34%。見表5。

表5 魯拉西酮未納入/納入醫(yī)保目錄費(fèi)用變化及醫(yī)?；鹬С鲎兓?/p>

2.2 敏感性分析

敏感性分析結(jié)果顯示，當(dāng)魯拉西酮納入醫(yī)保后的市場(chǎng)份額增加10%時(shí)，2021—2023年的醫(yī)?；鹬С龇謩e增加0.23億元、0.28億元、0.14億元，增加的支出金額相比于基礎(chǔ)分析結(jié)果有所降低；當(dāng)所有對(duì)照藥品的價(jià)格取最低價(jià)時(shí)，2021—2023年的醫(yī)保基金支出分別增加0.26億元、0.35億元、0.28億元，增加的支出金額相比于基礎(chǔ)分析結(jié)果有所增高；另外，當(dāng)采用全因住院率和加入照顧費(fèi)用時(shí)，2021—2023年增加的醫(yī)保基金支出相比于基礎(chǔ)分析結(jié)果有所降低。見表6。

表6 魯拉西酮未納入/納入醫(yī)保目錄醫(yī)?；鹬С鲎兓?億元)

3 討論

基于中國(guó)醫(yī)保支付方的角度，比較魯拉西酮納入醫(yī)保報(bào)銷前后對(duì)醫(yī)?；鹬С?，并預(yù)測(cè)未來(lái)3年其對(duì)醫(yī)?；鹬С龅挠绊憽幕A(chǔ)分析來(lái)看，魯拉西酮在現(xiàn)有的價(jià)格下納入醫(yī)保報(bào)銷后的1～3年，會(huì)增加藥品費(fèi)用的支出，節(jié)約其他住院費(fèi)用及不良反應(yīng)處理費(fèi)用，醫(yī)保基金的增長(zhǎng)率較低，對(duì)國(guó)家總體醫(yī)保基金影響較??；對(duì)魯拉西酮納入醫(yī)保前后的市場(chǎng)份額進(jìn)行下調(diào)，對(duì)照藥品的價(jià)格取最高價(jià)和最低價(jià)，采用全因住院率及加入照顧費(fèi)用進(jìn)行敏感性分析也同樣顯示了醫(yī)?；鸬脑黾佑邢??？傮w來(lái)說(shuō)，魯拉西酮納入醫(yī)保報(bào)銷后，對(duì)醫(yī)保基金支出影響有限。

在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，研究表明基于更好的臨床獲益（避免住院）及較低的代謝風(fēng)險(xiǎn)，魯拉西酮是治療精神分裂癥的經(jīng)濟(jì)學(xué)方案。2013年美國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，魯拉西酮對(duì)比利培酮能更多地避免住院，ICER=25 844美元/避免一次住院＜50 000美元，且在意愿支付（WTP）為50 000美元/避免住院時(shí)，魯拉西酮約85.6%的可能性是經(jīng)濟(jì)學(xué)方案，而此時(shí)，奧氮平與利培酮為經(jīng)濟(jì)學(xué)方案的可能性分別為7.2%和6.3%[20]。2016年英國(guó)一項(xiàng)研究顯示，在10年的模擬中，魯拉西酮治療方案對(duì)比阿立哌唑可節(jié)約3 383英鎊的醫(yī)療費(fèi)用并多獲得0.005個(gè)QALYs，在研究的基礎(chǔ)分析中，魯拉西酮是絕對(duì)優(yōu)勢(shì)方案，同時(shí)概率敏感性分析結(jié)果顯示，在所有的意愿支付閾值下，魯拉西酮均是優(yōu)勢(shì)方案[21]。這些研究均證實(shí)了魯拉西酮在臨床治療精神分裂癥時(shí)具有一定經(jīng)濟(jì)性。由于魯拉西酮的臨床優(yōu)勢(shì)，納入醫(yī)保替代目錄內(nèi)同類藥品使用后會(huì)降低其他住院費(fèi)用和不良反應(yīng)處理費(fèi)用?；谝陨希斃魍{入醫(yī)保報(bào)銷后在對(duì)醫(yī)保基金沖擊較小的情況下也可能會(huì)給患者帶來(lái)更多的臨床獲益及相應(yīng)地減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。

本研究也存在一定的局限性。在實(shí)際中，集采藥品對(duì)用藥人群及各治療藥物的市場(chǎng)份額會(huì)有一定的影響，由于無(wú)法預(yù)測(cè)其具體的沖擊程度，因此不考慮；研究中使用的精神分裂癥患者的患病率是基于2018年衛(wèi)建委疾病預(yù)防控制局的數(shù)據(jù)來(lái)推算，可能會(huì)與未來(lái)有差異；另外，患者用藥時(shí)長(zhǎng)和用藥方式按照臨床專家建議的3個(gè)月及理想化的單一用藥來(lái)計(jì)算，未考慮患者中途換藥和停藥的情況。實(shí)際用藥過(guò)程中，患者在急性期的用藥可能與維持期不同，醫(yī)生的處方和患者自身情況也會(huì)影響用藥時(shí)長(zhǎng)，可能存在間斷用藥、中途換藥或者只服用了不到3個(gè)月甚至幾周就突然停藥的情況，由于這些情況無(wú)法具體預(yù)測(cè)，因此不考慮。實(shí)際情況中醫(yī)療保險(xiǎn)支付的改革引起的藥品市場(chǎng)變化、患者用藥情況的變化等可能均會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。