馮 凱，茍 淵，王文建,2*

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東珠海 519041；2.深圳市兒童醫(yī)院）

腺病毒肺炎是比較常見的兒童社區(qū)獲得性肺炎，常發(fā)生于發(fā)于6個月至5歲大的兒童，尤其多見于2歲以下兒童，其中，相當(dāng)一部分患兒臨床癥狀重，有著較高的病死率及致殘率，給社會及家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，臨床上應(yīng)高度關(guān)注。近年來，兒童腺病毒肺炎的發(fā)生率在國內(nèi)外都有所上升，在住院的社區(qū)獲得性肺炎患兒中，腺病毒肺炎占3.55%～9.40%[1]，約三分之一患兒可發(fā)展為重癥肺炎。重癥腺病毒肺炎起病急，發(fā)展快，常并發(fā)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、胸腔積液、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。除呼吸系統(tǒng)外，還可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，死亡率可達(dá)50%以上[2]。因此，對于重癥腺病毒肺炎的早期識別顯得尤為重要。本研究通過對輕癥腺病毒肺炎和重癥腺病毒肺炎患兒血漿乳酸菌脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH)水平測定，再運(yùn)用ROC曲線對重癥腺病毒進(jìn)行肺炎預(yù)測，從而對腺病毒肺炎的病情評估及干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

將2017年10月~2019年12月于深圳市兒童醫(yī)院診斷為腺病毒肺炎并收治的486例患兒納入研究，所有患兒均經(jīng)過鼻咽喉部分泌物免疫熒光技術(shù)測定腺病毒抗原陽性，或肺泡灌洗液腺病毒病原學(xué)測定陽性，符合腺病毒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[4]，根據(jù)病情輕重分為輕癥組（363例）和重癥組（125例）。所有LDH數(shù)據(jù)均來源于患兒入院當(dāng)天首次采集的血液標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除因結(jié)核、寄生蟲等特殊病原體導(dǎo)致的感染；（2）排除患有血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患兒。

1.2 檢測方法

采集患兒靜脈血液標(biāo)本，在保證無溶血的情況下離心處理，取上層血清冷藏待用。LDH含量檢測采用乳酸至丙酮酸連續(xù)監(jiān)測法，使用美國雅培公司ARCHITECT c4000全自動化學(xué)免疫分析儀及其專用配套試劑盒進(jìn)行檢測。所有步驟均嚴(yán)格遵守儀器及試劑盒說明書要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,經(jīng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較兩組數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。根據(jù)患兒LDH水平繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，評估LDH跟重癥腺病毒肺炎的關(guān)系，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者LDH水平的水平比較

采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較兩組患兒血漿LDH水平，結(jié)果表明，LDH水平在兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。重癥組LDH水平顯著高于輕癥組，見圖1。

圖1 兩組患兒血漿LDH水平比較

2.2 LDH對于重癥腺病毒肺炎的預(yù)測

根據(jù)LDH水平繪制ROC曲線。結(jié)果表明，AUC為0.724，敏感性為57.6%，特異性為76.9%。見圖2，附表。

圖2 LDH預(yù)測重癥腺病毒肺炎的ROC曲線

附表 患兒血漿LDH水平預(yù)測重癥腺病毒肺炎分析

3 討論

腺病毒是一種雙鏈DNA病毒，于上世紀(jì)50年代被首度發(fā)現(xiàn)，目前至少發(fā)現(xiàn)其有90多種基因亞型，不同的地區(qū)流行的亞型有所不同，我國北方地區(qū)以3型和7型多見，而3型和2型在南方較為常見[5]。目前認(rèn)為腺病毒肺炎的發(fā)病機(jī)制跟腺病毒對機(jī)體的直接損害以及誘發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)，腺病毒不僅導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的紊亂[6]，還可造成多器官臟器功能的損傷，引起嚴(yán)重的臨床癥狀?，F(xiàn)階段還沒有十分有效的針對腺病毒肺炎的預(yù)防措施。美國曾在軍隊(duì)中給士兵接種腺病毒疫苗來預(yù)防腺病毒肺炎，也取得了一定的效果[7]，但未進(jìn)一步推廣。兒童感染腺病毒后臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可無任何臨床表現(xiàn)或僅有輕微上呼吸道感染癥狀。臨床上亦沒有特別有效的針對重癥腺病毒肺炎的治療方法，所以十分強(qiáng)調(diào)對腺病毒肺炎的早期識別及干預(yù)。

LDH是一種含鋅的酶，由兩個亞基的四條肽鏈組成，這樣的結(jié)構(gòu)決定了它最多可以產(chǎn)生5種同工酶。LDH大量存在于人體各個器官臟器中，包括心、肝、肺、腎、骨骼肌等。它主要負(fù)責(zé)將肌肉中的乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸，是體內(nèi)能量產(chǎn)生的關(guān)鍵步驟[8]。在生理狀態(tài)下，血漿中LDH含量是較低的，約為135.0～215.0U/L，當(dāng)組織細(xì)胞因炎癥等因素受損后，LDH會從受損的細(xì)胞中溢出，使血漿中LDH含量升高[9]，故可將其作為評估炎癥的一項(xiàng)重要生化指標(biāo)。臨床上已經(jīng)將其用作血液疾病、腫瘤、各種炎癥的參考指標(biāo)，也與其他標(biāo)志物結(jié)合使用，應(yīng)用于診斷和患者管理，有著十分重要的臨床價值和實(shí)用意義。

本研究結(jié)果證實(shí)，腺病毒肺炎患兒血清LDH水平明顯升高，且在重癥腺病毒肺炎患兒中更高，這可能是重癥腺病毒肺炎多伴隨嚴(yán)重的肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，細(xì)胞組織受損嚴(yán)重，從而導(dǎo)致LDH水平顯著上升。通過檢測兩組患兒血漿LDH水平，結(jié)果顯示，重癥腺病毒肺炎組LDH水平明顯高于普通型腺病毒肺炎組，證明腺病毒肺炎會導(dǎo)致LDH明顯升高，且病情越重數(shù)值越高，兩組數(shù)據(jù)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用ROC曲線對重癥腺病毒肺炎的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測，當(dāng)LDH值559U/L時，AUC為0.724，預(yù)測重癥腺病毒肺炎的敏感性是57.6%，特異性是76.9%。

綜上所述，血漿LDH水平在兒童腺病毒肺炎病情嚴(yán)重度的預(yù)測上有一定的價值。當(dāng)腺病毒肺炎患兒早期血漿LDH水平急劇升高時，需警惕其發(fā)展為重癥腺病毒肺炎，臨床應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，延緩病情進(jìn)展，改善患兒預(yù)后。